-16岁的正常身高
姓名
籍贯
广西都安
性别
女
年龄
1
岁
1
月
婚姻
未
职业
无
民
族
壮族
病史陈述者
出生地
广西南丹
母亲
身份证号
无
工作单位
无
住
址
广西南丹县
入院日期
2013
年
11
月
23
日
19
时
50
分
可靠程度
基本可靠
电话
记录日期
2013
年
11
月
23
日21
时
30
分
主诉:
解黄色稀水样便伴呕吐
1
天。
现病史:
其 母代诉患儿于
1
天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便,约
10
次
/
天,量少,无脓血便,进食后呕吐胃内容物,无咖啡样物,非喷射
性,无发热,无寒战、抽搐, 无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕,无气促、
紫绀,今为进一步诊疗来诊,拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。 病
后精神、睡眠尚可,食欲稍差,小便正常,体重增减情况不详。
既往史:
既往体健。无心脏病、肾病、糖尿病等病史,无肝炎结核等传染
病史,无手术及外伤史,无药物过敏史, 无输血史。按时进行预防接
种。
个人史:
患儿系足月顺产出生,新法接生, 出生时情况好,生后母乳喂养,
适时添加辅食,食欲一般,生长发育一般。
家族史:
家族中无类似病人,无急慢性感染性疾病者,父母体健,非近亲
婚配,家中其他人体 健。无家族遗传病史。生活环境一般,周围无传
染病流行。
体
格
检
查
T 37.7
℃
120
次
/
分
R32
次
/
分
体重
10.5kg
一般情况:
发育正常,营养中等,神志清醒,精神稍差,无脱水貌。
word.
皮肤粘膜:
皮肤红润,无黄染,皮肤弹性尚可,无皮疹、皮下出血点
。
淋巴结:
浅表淋巴结未触及肿大
。
头部及其器官:
头颅外 形正常,双眼眶无凹陷,双眼睑无水肿,结膜无充
血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏, 外耳道无异
常分泌物。鼻腔通畅,无鼻扇。口唇无紫绀,咽充血,双扁桃体无
肿大。
颈部
:颈软,无抵抗,双侧对称。气管居中,甲状腺无肿大。
胸部:
胸廓:
两侧对称,无畸形,肋间隙无增宽或变窄。
肺脏:
双侧呼吸运动一致,呼吸节律均匀,无吸气三凹征。两肺语颤
对称,双肺叩诊清音,听 诊两肺呼吸音清,未闻及啰音。
心脏:
心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤 ,心浊音界正常,
心率
120
次
/
分,
律齐,
心音 有力,
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
周围血管:
无奇脉或水冲脉,无枪击音,未发现周围血管征。
腹部:
腹平坦,
未见肠型及蠕动波,
全腹肌无紧张,
脐周压痛,
无反跳痛,
肝脾肋下未触及,肝浊音界正常,腹移动性浊音阴性,肠鸣音活跃,
未闻及气过水音
。
外生殖器、肛门、会阴:
未见异常。
脊柱四肢:无畸形,
脊柱生理弯曲存在,
四肢关节无红肿,
无杵状指
(趾)
,
神经系统:
各生理反射尚存在,病理反射未引出。
辅
助
检
查
暂缺。
初步诊断:
急性胃肠炎
word.
病例分型
B
型
医
师:
013
年
11
月
23
日
病
程
记
录
2013-11-23
20
:
30
患儿罗日 旋,女,
1
岁
1
月。因解黄色稀水样便伴呕吐
1
天于
2013
年
11
月
23
日
19
时
50< br>分由家人抱送入院。
病史特点及入院时情况
:
(
1
)患儿女性,
1
岁< br>1
月;
(
2
)急性起病,病
程
1
天;
(
3
)
:
其母代诉患儿于
1
天前开始无明显诱因下解黄色 稀水样便,
约
10
次
/
天,量少,无脓血便,进食后呕吐胃内容物, 无咖啡样物,非喷
射性,无发热,无寒战、抽搐,无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕,无气促、紫
绀, 今为进一步诊疗来诊,拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。病后精神、
睡眠尚可,食欲稍差,小便正常, 体重增减情况不详。
(
4
)既往体健。
(
5
)
查体 :
T 37.7
℃
120
次
/
分
R32
次
/
分
体重
10.5
神清,精 神稍差,无
脱水貌,皮肤弹性尚可,发育正常,营养中等,头颅五官无畸形,眼眶无
凹陷,口唇 红润,咽充血,颈软,听诊两肺呼吸音清,未闻及啰音,心脏
听诊未见异常,腹平软,肠鸣音活跃,脊柱 四肢未见异常,神经系统检查
未见异常;
(
6
)辅检:暂缺。
初步诊断
:急性胃肠炎
word.
2
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