减肥不瘦胸急性胃肠炎-儿科病历模版.(精选)

2021年2月2日发(作者：皂角刺)
姓名

籍贯


广西都安
性别

女

年龄

1
岁
1
月

婚姻

未

职业

无

民

族

壮族

病史陈述者

出生地

广西南丹

母亲

身份证号

无

工作单位

无

住

址

广西南丹县

入院日期

2013
年
11
月
23
日
19
时
50
分

可靠程度

基本可靠

电话


记录日期

2013
年
11
月
23
日21
时
30
分

主诉：
解黄色稀水样便伴呕吐
1
天。

现病史：
其 母代诉患儿于
1
天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约
10
次
/
天，量少，无脓血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射
性，无发热，无寒战、抽搐， 无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无气促、
紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。 病
后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。

既往史：
既往体健。无心脏病、肾病、糖尿病等病史，无肝炎结核等传染
病史，无手术及外伤史，无药物过敏史， 无输血史。按时进行预防接
种。

个人史：
患儿系足月顺产出生，新法接生， 出生时情况好，生后母乳喂养，
适时添加辅食，食欲一般，生长发育一般。


家族史：
家族中无类似病人，无急慢性感染性疾病者，父母体健，非近亲
婚配，家中其他人体 健。无家族遗传病史。生活环境一般，周围无传
染病流行。

体

格

检

查

T 37.7
℃
120
次
/
分

R32
次
/
分

体重
10.5kg

一般情况：
发育正常，营养中等，神志清醒，精神稍差，无脱水貌。

word.
皮肤粘膜：
皮肤红润，无黄染，皮肤弹性尚可，无皮疹、皮下出血点
。

淋巴结：
浅表淋巴结未触及肿大
。

头部及其器官：
头颅外 形正常，双眼眶无凹陷，双眼睑无水肿，结膜无充
血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏， 外耳道无异
常分泌物。鼻腔通畅，无鼻扇。口唇无紫绀，咽充血，双扁桃体无
肿大。

颈部
：颈软，无抵抗，双侧对称。气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：

胸廓：
两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

肺脏：
双侧呼吸运动一致，呼吸节律均匀，无吸气三凹征。两肺语颤
对称，双肺叩诊清音，听 诊两肺呼吸音清，未闻及啰音。

心脏：
心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤 ，心浊音界正常，
心率
120
次
/
分，
律齐，
心音 有力，
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

周围血管：
无奇脉或水冲脉，无枪击音，未发现周围血管征。

腹部：
腹平坦，
未见肠型及蠕动波，
全腹肌无紧张，
脐周压痛，
无反跳痛，
肝脾肋下未触及，肝浊音界正常，腹移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，
未闻及气过水音

。

外生殖器、肛门、会阴：
未见异常。

脊柱四肢：无畸形，
脊柱生理弯曲存在，
四肢关节无红肿，
无杵状指
（趾）
，

神经系统：
各生理反射尚存在，病理反射未引出。

辅

助

检

查

暂缺。

初步诊断：
急性胃肠炎

word.
病例分型
B
型

医
师：


013
年
11
月
23
日



病

程

记

录

2013-11-23

20
：
30

患儿罗日 旋，女，
1
岁
1
月。因解黄色稀水样便伴呕吐
1
天于
2013
年
11
月
23
日
19
时
50< br>分由家人抱送入院。

病史特点及入院时情况
：
（
1
）患儿女性，
1
岁< br>1
月；
（
2
）急性起病，病
程
1
天；
（
3
）
：
其母代诉患儿于
1
天前开始无明显诱因下解黄色 稀水样便，
约
10
次
/
天，量少，无脓血便，进食后呕吐胃内容物， 无咖啡样物，非喷
射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无气促、紫
绀， 今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。病后精神、
睡眠尚可，食欲稍差，小便正常， 体重增减情况不详。
（
4
）既往体健。
（
5
）
查体 ：
T 37.7
℃
120
次
/
分

R32
次
/
分

体重
10.5
神清，精 神稍差，无
脱水貌，皮肤弹性尚可，发育正常，营养中等，头颅五官无畸形，眼眶无
凹陷，口唇 红润，咽充血，颈软，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏
听诊未见异常，腹平软，肠鸣音活跃，脊柱 四肢未见异常，神经系统检查
未见异常；
（
6
）辅检：暂缺。


初步诊断
：急性胃肠炎

word.
2