深圳无痛人流时间血栓性血小板减少性紫癜

2021年2月2日发(作者：垫鼻子)
疾病简介

血栓性
血小板减少性紫癜
(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura
，
TTP)
是一种
严重 的弥散性血栓性微血管病，以微血管病性
溶血性贫血
、血小板聚集消耗性减少，
以及微 血栓形成造成器官损害
(
如肾脏、中枢神经系统等
)
为特征。
195 8
年
Amorosi
和
Vltman
总结了该病临床的五大特征，即
血小板减少性紫癜
、微血管病性溶血、中
枢神经系统症状、发热以及肾脏损害，并称之 为
TTP
五联征，仅有前三大特征的称为
三联征。多数
TTP
患者起 病急骤，病情凶险，如不治疗死亡率高达
90%
。

流行病学
国外报道发病率为
1/100
万，国内尚无这方面资料，近年来随着对该病认识进一
步深入，诊断率提高，继发于其他疾病和药物的患者增多，发病率呈上升趋势，大约
在
2～
8/100
万。发病情况通常与种族差异无关，女性稍多，且好发于育龄期。

发病机制

绝大多数患者是由于
vWF
蛋白裂解酶
（
vWFCP
）
异常所致。
vWFCP
是正常止血过程
中必须成在 高剪切力血流状态时内皮细胞表现、
血小板表面受体和
vWF
多聚体三者之
间 相互作用，导致血小板与内皮细胞粘附。
vWF
水平过高会造成慢性内皮细胞损伤，
可 导致血栓性疾病。
1982
年
Joel Moake
等最先从在
TT P
患者的血清中发现并证实了
存在一种超大分子的
vWF
因子
。
1996
年，
Furlan
等学者从血清中分离出一种可以剪
切
vWF
的金属蛋白酶，在临床的研究中也发现
TTP
患者缺乏这种蛋白酶。
2001
年，
Geririseten
等分别应用不同的方法纯化得到该酶，
确定了该蛋白酶是属于
ADAMTS
金
属蛋白酶家族成员，并命名为血管性
血友病
因子裂解酶（
ADAMTS13
），通过这一系列
的研究，深 刻地揭示了
TTP
的发病与
ADAMTS13
有密切的关系，对于
T TP
发病机制的
认识也得到了更进一步的明确。
vWFCP
（
ADA MTSl3
）在
TTP
发病中起病因学作用，而
其活性降低只是表现，
本质的因素是其质、
量或抗体存在。
ADAMTSl3
缺陷，
活性下降，< br>形成过多超大的
vWF
多聚体，可触发病理性血小板聚集，导致
TTP
。

根据病因可将
TTP
分为遗传性
TTP
和获得性
TTP
，后者又可根据病因是否明确分
为特发性
TTP
和继发性
T TP
。遗传性
TTP
的基本原因为
ADAMTSl3
突变。

遗传性
TTP
患者大部分是复合杂合子，也有个别纯合子的报道，还有部分血缘相关家族病例。
大约
10%
的病例发生
ADAMTS13
基因突变 ，
引起遗传性的蛋白酶缺乏，
导
致家族性隐性
TTP
。
< br>临床上
70%-80%
的
TTP
患者其
ADAMTS13缺乏是获得性的，
是由一种短暂的随疾病
缓解而消失的循环型自身抗体所抑制，
9 7%-100%
的患者可检测出
ADAMTS13
自身抗体，
该抑制性抗ADAMTS13
自身抗体主要是
IgG
，
部分是
IgG1和
IgG4
亚型，
也可以是
IgM
和
IgA
型 。
最近的研究表明，
获得性
TTP
的抑制性自身抗体主要的作用位点在
ADAMTS13
的半胱氨酸富集区和间隔区，但也有仅仅直接攻击抗原表位的，主要是前导肽、凝血
酶敏感区和补体结合区，这些研究结果提示，获得性
ADAMTS13
的缺失是一个多 克隆
的自身抗体反应。

在获得性
TTP
中，分为特发性以及继发性 ，如可继发于感染、药物、自身免疫性
疾病、
肿瘤
、骨髓移植和妊
娠
等多种疾病和病理生理过程。特发性
TTP
发病分子机制
基本阐明，

病因及分类

1
、遗传性
TTP
是一种在新生儿和儿童极 其罕见（其发生率约为百万分之一）的
常常但非仅仅与常染色体隐性遗传相关的疾病，
由
9
号染色体
q34
编码的金属蛋白酶
ADAMTSl3
基因的缺陷
(
突变或缺失
)
导致其合成或分泌异常，
致使其活性严重缺乏，一
般低于正常活性的
5%
～
lO%
，无法降解高黏附性的超大分 子量
vWF
，从而引起血小板
性微血管血栓的形成而发病。

2、
获得性
TTP
可根据诱发因素是否明确分为原发性
（特发性）
TTP
和继发性
TTP
。
获得性
TTP
患者中有很大一部分 ，
尤其是特发性
TTP
，
可以检测到抗
ADAMTSl3
自 身抗
体的存在。
这种自身抗体中和或抑制了
AMADTSl3
的活性，
同样有
ADAMTSl3
活性的降
低，从而导致发病。

1
）

原发性
(
特发性
)TTP
：原发性
TTP
发病率为
33
～
57%
，
90%
的 原发性
TTP
患者
发病时可以检测到抗
ADAMTSl3
自身抗体< br>
2
）

继发性
TTP
：继发性
TTP发病率约为
43
～
66%
，可继发于感染、药物、自身免
疫性疾 病、肿瘤、骨髓移植和
妊娠
等多种疾病和病理生理过程。国外有报道在部分继
发性TTP
患者体内也能检测到
ADAMTSl3
自身抗体，
如部分药物(
噻氯匹啶、
氯吡格雷
等
)
相关性
TTP
、< br>妊娠
相关性
TTP
、
胰腺炎
诱发的
TTP
、
SLE
相关性
TTP
、移植相关性
TTP
等患者体内均发现 有自身抗体，但部分继发性
TTP
患者体内确实没有检测到抗
ADAMTSl3
自身抗体。

临床表现

本病在任何年龄都可发病，
新生儿和90
岁以上老年人均可发病，
但发病高峰年龄
是
20
～
60
岁，
中位年龄
35
岁。
本病起病多急骤，
少数起病缓慢 ，
以急性爆发型常见，
10%-20%
表现为慢性反复发作型。根据患者的表现而在临 床上分为：同时具有血小板
减少、
微血管病性
溶血性贫血
、
中枢神经 系统症状的三联症和三联症同时伴有
肾脏损
伤
和发热的五联症。

1
、发热：
90%
以上患者有发热，在不同病期均可发热，多属中等程度。其原因不明，可能与下列因素有关：①继发感染，但血培养结果阴性；②下丘脑体温调节功能
紊乱；③组织坏 死；④溶血产物的释放；⑤抗原抗体反应使巨噬细胞及粒细胞受损，
并释放出内源性致热原。

2
、神经系统改变：包括
头痛
、精神改变、局部运动或感觉缺陷、视觉模糊甚 至昏
迷，其特点为症状变化不定，初期为一过性，部分患者可改善，可以反复发作。神经
系统表 现的多变性为血栓性
血小板减少性紫癜
的特点之一，
其严重程度常决定血栓性
血小板减少性紫癜
的预后。

3
、
血小板减少引起的出血：
以皮肤黏膜为主，
表现为淤点、
淤斑或紫癜、
鼻出血
、
视网膜出血、 生殖泌尿道和胃肠出血，严重者颅内出血，其程度视血小板减少程度而
不一。

4、微血管病性
溶血性贫血
：不同程度的
贫血
。约有
1/2
的病例出现
黄疸
、
20%
有
肝脾肿大，少数情况下有
Ra ynaud
现象。

5
、肾脏损害：肉眼
血尿
不常见。重者 因肾皮质坏死最终发生
急性肾功能衰竭
。

诊断依据

本病的诊断标准如下。

1.
主要诊断依据

（
1
）

血小板减少

1
）血小板计数明显降低，学片中可见巨大血小板

2
）皮肤和（或）其他部位出血。

3
）骨髓中巨核细胞数量正常或增多，可伴成熟障碍。

4
）血小板寿命缩短。

（
2
）微血管病性溶血
贫血
：

1)
正细胞正色素性中、重度
贫血
。

2
）血片中可见较多的畸形红细胞（
>2%
）与红细胞碎片。

3)
网织红细胞计数升高。

4)
骨髓代偿性增生，以红系为主，粒
/
红比值下降。

5)
黄疸
、血胆红素升高，以间接胆红素为主。