北京甲亢医院乳腺癌新辅助治疗专家共识(2019年版)

2021年2月1日发(作者：褪黑素软胶囊)
中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（
2019
年版）


乳腺 癌新辅助化疗是指对于未发现远处转移的初治乳腺癌患者，在计划中的
手术治疗或手术加放疗的局部治疗 前进行的全身系统性化疗
［
1-2
］
。新辅助化疗
作为乳腺癌治疗的 重要组成部分，目前仍处于不断发展的阶段，随着各类临床
试验和新的治疗理念不断涌现，其治疗模式也 从曾经单一的化疗，转变为当前
基于不同乳腺癌分子亚型的新辅助化疗、新辅助抗人表皮生长因子受体< br>2
（
human epidermal growth factor receptor 2
，
HER2
）靶向治疗联合化疗、
新辅助内分泌治疗等 。随着新的循证医学数据不断充实，各种治疗理念和临床
实践的差异也越发明显，如何在临床实践中选择 新辅助治疗适应证，优化患者
的治疗策略并改善治疗结局仍存在争议。结合最新的研究数据和理念，中国 乳
腺癌新辅助治疗专家组就新辅助化疗、新辅助抗
HER2
联合化疗中，新辅助治疗< br>目的及适应证、手术治疗规范、新辅助治疗前后的评估规范以及新辅助治疗方
案和策略等方面的热 点问题、争议内容，进行了深入、详细的研讨，联合发布
《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（
2 019
年版）》，旨在更好地指导中国临床
医师进行乳腺癌新辅助治疗的临床实践。

1
、新辅助治疗的目的和适应证

专家组首先明确了在当前临床实践过程中， 乳腺癌新辅助治疗应该从实际的临
床需求出发，以治疗的目的为导向，主要包括：① 将不可手术的乳腺癌降期为
可手术乳腺癌；② 将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌；③ 获得体 内
药物敏感性的相关信息，从而指导后续治疗以期改善患者预后。对于美国国立
综合癌症网络（
National Comprehensive Cancer Network
，
NCCN
）指南中提及
的新辅助治疗潜在目的还包括将不可保腋窝的乳腺癌降期为可保腋窝，中 国专
家对此持审慎态度，认为实际操作过程中存在前哨淋巴结评估假阴性率高、长
期安全性数据 不足等风险，并不常规推荐将对已经证实转移的区域淋巴结进行
降期保腋窝作为新辅助治疗的目的
［
3-4
］
。



当前在不同的指南和共识中 对于新辅助治疗适应证的描述存在较大的差异
［
1-2
，
5-6
］< br>，在明确新辅助治疗目的的基础上，绝大多数专家认同在临床实践中应
以上述
3
点治疗目的为导向行新辅助治疗，绝大多数专家认为并非所有需要行
辅助化疗的乳腺癌患者都推荐行新辅 助化疗。



为进一步指导临床实践，专家组就不同肿瘤负荷以及乳腺癌亚 型的患者是
否优选新辅助治疗进行了逐一讨论。在不考虑其他因素（淋巴结状态、分子分
型等） 的情况下，当肿瘤负荷较大时，中国专家更倾向于推荐优选新辅助治疗，
83%
的专家推荐浸润 性病灶大于
5 cm
的乳腺癌患者优选新辅助治疗，而其他单
一病理学因素（如肿块大于
3 cm
或淋巴结阳性）并不能作为优选新辅助治疗的
依据。



多数专家（
63%
）认可病理学完全缓解（
pathological complete response
，
pCR
）是预后替代的研究终点，对患者采用 预期
pCR
率高的新辅助治疗方案可能
改善患者的预后
［
7-8］
。在新辅助后辅助治疗方面，
CREATE-X
和
KATHERINE
临床
试验提出，针对三阴性乳腺癌和
HER2
阳性乳腺癌新辅助治疗患者，如 未达到
pCR
，可通过强化辅助治疗来改善预后
［
9-10
］
。在临床实践中，能否基于这两项临
床试验的结果而对所有三阴性乳腺癌和
HER2
阳性乳腺癌患者推荐新辅助治疗尚
存在争议。专家组强调
CREATE-X
和
KATHERINE
临床试验是辅助阶段临床试验，
仅提示针对新辅助治疗后未达到
p CR
的患者可采用辅助阶段强化治疗的策略，
而不能作为全面扩大新辅助治疗适应证（针对全部 三阴性和
HER2
阳性患者）的
依据。因此绝大多数专家认为三阴性乳腺癌和
HER2
阳性乳腺癌并不能作为优选
新辅助治疗的单一依据，而当同时伴有较大肿瘤负荷（如浸 润性病灶大于
3 cm
或淋巴结阳性）时，大多数专家推荐可优选新辅助治疗。

2
、新辅助治疗的外科手术治疗规范



新辅助治疗的目 的之一是将不可手术的患者降期为可手术患者，专家组首
先明确了可手术乳腺癌的定义，参考
N CCN
指南的划分标准，将Ⅰ期、Ⅱ期、
T
3
N
1
M
0
定义为可手术乳腺癌，将
N
2
和（或）
T
4
及 以上定义为不可手术乳腺癌，后
者推荐首选新辅助治疗
［
5
］
。新辅 助治疗前，专家组推荐对所有接受新辅助治疗
患者原发灶的范围采用超声引导下放置金属标记物或表皮纹 身的方式进行标志，
尤其是对于治疗目的为降期保乳的患者，
97%
的专家推荐进行原 发灶范围的标记，
相关临床试验也提示金属标记物有助于保乳术前评估并使
5
年局部控 制率提高
［
11
］
6.9%
。是否所有接受新辅助治疗的患者都需要 标记阳性淋巴结尚无定论，尽
管中国专家对降期保腋窝持审慎观点，但对于新辅助治疗的目的为降期保腋 窝
的患者，
87%
的专家推荐行阳性淋巴结标记，以利后续新辅助治疗过程中和术前< br>的淋巴结状态评估
［
3
］
。阳性淋巴结标记的方式可采用金属标记物。



早期乳腺癌临床试验协作组（Early Breast Cancer Trialists’
Collaborative Group
，
EBCTCG
）的
Meta
分析对比了新辅助化疗和辅助化疗患
者的保乳率和 局部复发率，提示新辅助化疗的患者有更高的保乳率，但可能面
临更高的局部复发率，
21%< br>的新辅助化疗患者和
16%
的辅助化疗患者在
15
年后
出现局 部复发
［
12
］
。此外，相关研究发现，乳腺癌新辅助化疗后部分肿块呈灶性
退缩，可能仍有肿瘤病灶残留于退缩的组织中，给切除范围判定带来困难
［
13
］
。
当前临床实践中的重点是明确保乳手术切除的范围以及安全切缘的界定。
71%
的
专家认为，无论新辅助治疗前患者是否临床可保乳，在具备完善的影像学评估
的基础 上，只要新辅助治疗后临床可保乳，在保证切缘充足且阴性的情况下，
保乳手术切除的范围可以根据治疗 后病灶的大小来确定。对于新辅助治疗后保
乳标本切缘的界定，推荐将切缘无肿瘤区域
2 mm
以上定义为病理切缘阴性，这
部分患者相较于无肿瘤区域
2 mm
以下的 患者
5
年局灶复发率更低
［
14
］
，切缘评
估方法 推荐采用墨汁染色法并对垂直切缘放射状取材
［
1
］
。



专家组对于新辅助治疗前临床淋巴结阴性的患者，新辅助治疗前还是治疗
后实施前哨 淋巴结活检存在明显争议，两种方式在前哨淋巴结活检的检出率、
准确性、手术次数、对初始疾病分期的 确切性上各有利弊。
SENTINA
临床试验
提示新辅助治疗前行淋巴结活检的检出率 达
99.1%
，病理学检查证实前哨淋巴
结为阴性的患者，专家组认为新辅助治疗后可 考虑不再手术评估腋窝状态；对
于新辅助治疗前行前哨淋巴结活检并且病理学检查确认为前哨淋巴结阳性 的患
者，
SENTINA
临床试验提示对这部分患者在新辅助治疗后行第
2< br>次前哨淋巴结
活检时检出率仅为
60.8%
，假阴性率为
51.6%< br>，因此不推荐新辅助治疗后行第
2
次前哨淋巴结活检，绝大多数专家推荐直接行腋窝淋巴 结清扫术
?
［
4
］
。



并非 所有临床淋巴结阳性的患者都适合新辅助治疗降期后的前哨淋巴结活
检术，临床淋巴结分期
cN
2
及以上的患者新辅助治疗后淋巴结活检的有效性尚
缺乏大样本量的研究。鉴于当前新 辅助治疗后降期行前哨淋巴结活检的前瞻性
临床试验，如
SENTINA
、
A COSOG-Z1071
、
SN-FNAC
和
GANEA 2
等临床 试验所纳入
的
cN
2
及以上的患者样本量较少，证据不够充分，因此专家组认 为对于新辅助
治疗前
cN1
的患者，更适合通过新辅助治疗降期保腋窝。对于临床淋巴 结阳性