经期保健《中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识(2019年版)》要点

2021年2月1日发(作者：肝癌治疗)

《中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识（
2019
年
版）
》要点


目前，耐多药结核病（
MDR- TB
）和利福平耐药结核病（
RR- TB
）仍然是
全球结核病控制工作所面临的严峻问题。我国也是
MDR- TB
和
RR-TB
高
负担国家之一，
MDR- TB
和
RR-TB
的疫情非常严重。


一、背景


WHO
于
2018
年
12
月出版发行了“
MDR- TB
和
RR-TB
治疗指南（
2018
更新版）
”，
2019
年
3
月又发布了“耐药结核病治疗指南
（
2019
整合版）
”，

WHO
同时指出，这
2
个指南是在评估大 量最新证据的基础上制定的，将
取代之前所有的
WHO
关于耐药结核病的治疗指南。< br>为更好地推广和使用
WHO
“
MDR-TB
和
RR-TB治疗指南（
2018
更新版）”和“耐药结核病治疗
指南（
2019整合版）”，中华医学会结核病学分会制定了“中国
MDR-TB
和
RR-TB< br>治疗专家共识（
2019
年版）
”。该共识在制定过程中，
既考虑与< br>WHO
指南接轨，又体现了我国的特

色，因此，从化疗药物、化疗基本原则、化疗方案、其他治疗以及治疗管理与监测等方面力求反映这一原则。


二、定义


1.
MDR-TB
：



是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外药敏试验证实


至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。


2. XDR- TB
：



是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外药敏试验证实 除
至少同时对异烟肼和利福平耐药外，还对任何喹诺酮类药物耐药，以及
3
种二线注 射类药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少
1
种耐药
的结核病。


3.
RR-TB
：



是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外药敏试验证实对
利福平耐药的结核病。


以上分类与定义适合于所有的初治和复治结核病患者，包括肺结核病和肺
外结核病。


三、化学治疗


（一）化学治疗的基本原则


1.
对所有诊断明确的
MDR-TB
或
RR- TB
患者应给予及时治疗，
但选用何
种治疗方案均应征得患者的知情同意。


2.
在治疗前需进行表型药敏试验（
DST
）
，包括一 线及二线抗结核药物，
有条件时应同时采用快速分子药敏检测。




3.
应基于患者药敏试验结果、
药物的可及性以及既往用药史等选用抗结 核
药物制定治疗方案。


4.
长程治疗方案可为标准化，
也可为个体化，
并可全程口服用药；
而短程
治疗方案大部分为标准化治疗方案。

5.
对所有
MDR-TB
或
RR- TB
患者应采取全程督导下的化学治疗。


6.
需对所有纳入
MDR-TB
或
RR-TB
治疗的患者积极开展抗结核 药物安全
性监测和管理（
aDSM
）
，并及时发现并处理抗结核药物的不良反 应。


7.
药物的剂量应根据患者的体重而定。


（二）化疗药物


根据
WHO
的推荐意见以及药物的有效 性、安全性和可及性，结合我国实
际情况，
将长程
MDR- TB
治疗方案中使用的抗结核药物重新划分为以下
3
组：


A
组：

首选药物，包括左氧氟沙星（
Lfx
）或莫西沙星 （
Mfx
）
、贝达喹啉
（
Bdq
）和利奈唑胺（
L zd
）
。




B
组：
次选药物，包括氯法齐明（
Cfz
）
、环丝氨酸（
Cs
）
。


C
组：

备选药物，

依次为吡 嗪酰胺
（
Z
）
、
乙胺丁醇
（
E
）
、
德拉马尼
（
Dlm
）
、
丙硫

异烟胺（
Pto
）
、阿米卡星（
Am
）

或卷曲霉素（
Cm
）
、对氨基水杨
酸

（
PAS
）
、亚胺培南
/
西司他丁（
Ipm- Cln
）或美罗培南（
Mpm
）
。


1.
左氧氟沙星（
Lfx
）


（
1
）作用机制及特点：



抑制结核分枝杆菌脱氧核糖核酸（
DNA
）旋转
酶（拓扑异构
酶Ⅱ）
A
亚单位，阻止
DNA
的复制、转录而杀菌，对结核
分枝 杆菌具有较强的抗菌活性，为杀菌剂，主要用于耐药结核病的治疗。


（
2
）用法用量：


成人：体重
30
～
45kg
的患者，
750mg/d
，
1
次
/d；
体重
>45kg
的患者，
1000mg/d
，
1次
/d
；对于合并肾功能衰竭或透析的
患者应根据肌酐清除率调整剂量，当肌酐清 除率
<30ml/min
，剂量为
750
～
1000mg/
次，每周

3
次，不可每日服用；疗程为
9
～
24
个月。口
服或
静
脉滴
注
。儿
童：
>5
岁< br>儿
童及
青少
年
建议
Lfx
剂
量为
1 0
～
15mg
·
kg-1
·
d-1
，
1< br>次
/d
，口服；

≤
5
岁儿童建议
Lfx< br>剂量为
15
～
20mg
·
kg-1
·
d-1
，

2
次
/d
（早晚各
1
次）
，口服。


（
3
）不良反应：




（
4
）注意事项：


2.
莫西沙星（
Mfx
）


（
1
）作用机制及特点：


（
1
）作用机制及特点：

抑制结核分枝杆菌脱
氧核糖核酸 （
DNA
）旋转酶（拓扑异构酶Ⅱ）
A
亚单位，阻止
DNA
的复
制、转录而杀菌；对结核分枝杆菌具有较强的抗菌活性，为杀菌剂，主要
用于耐药结核病的 治疗。


（
2
）用法用量：


成人：
400
～
800mg/d
，
1
次
/d
，口 服或静脉滴注，
疗程为

9
～
24
个月；儿童：

7.5
～
10mg
·
kg-1
·
d-1
，

1
次
/d
，口服；

体
重
10
～
17kg
的儿童，建议
Mfx
剂量为
0.1g
，
1
次
/d
，口服；体重
18
～
30kg
的 儿童，
建议
Mfx
剂量为
0.2g
，
1
次
/d
，
口服，
疗程为
9
～
24
个月。


（
3
）不良反应：


（
4
）注意事项：


3.
贝达喹啉（
Bdq
）


（
1
）作用机制及特点：


（
1
）作用机制及特点：

Bdq
通过抑制结核分


枝杆菌
ATP
合成酶而发挥作用，
Bdq
对结核分枝杆菌 敏感菌株、耐药菌
株以及休眠菌均

有较强的杀菌活性，为杀菌药，主要用于
MDR
?
TB
、
RR
?
TB
以及
XDR< br>?
TB
的治疗。


（
2
）用法用量：


成人第

1
～
2
周：

每次
400mg
，

1
次
/d
，与食物同
服；第
3
～
24
周：每次
200mg
，
3
次
/
周，与食物同服，

2
次用药之间至
少间隔< br>48h
。
儿童
（≥
6
岁）
：
体重
1 6
～
30kg
时，
第
1
～
2
周：
每次
200mg
，

1
次
/d
，与食物同服；第< br>3
～
24
周：每次
100mg
，
3
次
/
周，与食物同服，

2
次用

药之间至少间隔
48h
，
每周的总剂量为
300mg
；
体

重>31kg
时，
第
1
～
2
周：
每次
4 00mg
，

1
次
/d
，
与食物同服；
第
3
～
24
周：
每次
200mg
，
3
次
/
周，与食物同服，

2
次用药之间至少间隔
48h< br>，每周的总剂量为
600mg
。


（
3
）不良反应：


（
4
）注意事项：


4.
利奈唑胺（
Lzd
）


（
1
）作用机制及特点：



本品为合成的抗革 兰阳性菌药物，可抑制细菌
蛋白质合成，与细菌
50S
亚基附近界面的
30S
亚基结合，阻止
70S
初始
复合物的形成而发挥杀菌作用。对敏感菌株和耐药 菌株具有同等的抗菌活


性，
对快速增殖期和静止期菌群均有抗菌作用，< br>为杀菌药，
用于
MDR
?
TB
、
RR
?TB
及
XDR
?
TB
的治疗。


（
2
）
用法用量：



成人：

①降阶梯疗法：

Lzd
初始剂量为
600mg/
次，

2
次
/d
，

4
～
6
周后减量为
600mg/
次，
1
次
/d
，如果出现严重不良反应
还可减为
300mg/d
，
甚至停用，
口服或静脉滴注均可；
与维 生素
B6
同服，
总疗程为
9
～
24
个月。②中低剂 量疗法：

Lzd
为
600mg/d
。
如果出现严
重不良反应还可减为
300mg/d
，甚至停用，口服或静脉滴注均可；与维
生素B6
同服，总疗程
9
～
24
个月。

儿童：

12
岁以上儿童建议
Lzd
剂
量为
10mg
·
kg-1
·次
-1
，

1
次
/8h
，
不宜超过
900mg/d
；

10
～
12
岁儿童
建议
Lzd
剂量为
10 mg
·
kg-1
·次
-1
，
1
次
/12h
，不宜超过
600mg/d
；

总
疗程
9
～
24
个月，口服或静脉滴注均可，目前尚无
10
岁以下儿童长期使
用
Lzd
的报道。


（
3
）不良反应：


（
4
）注意事项：


5.
氯法齐明（
Cfz
）
：


（
1
）作用机制及特点：



本品抗菌作用可能 通过干扰分枝杆菌的核酸代
谢，
与其
DNA
结合，
抑制依赖
DNA
的
RNA
聚合酶，
阻止
RNA
的合成，


从而抑制细菌蛋白的合成，发挥其抗菌作用。对结核分枝杆菌具有较强的
抗菌活性，
为

杀菌药，
主要用于
MDR-TB
、
RR- TB
以及
XDR-TB
的治疗。


（
2
）用法用量：


成人：

①降阶梯疗法：
Cfz
初始

剂量为
200mg/d
，

8
周后减量为
100m g/d
；总疗程为
9
～
24
个月。②
100
～200mg/d
，口
服；应全疗程给药，总疗程为
9
～
24个月。儿童：推荐剂量为
2
～
5mg
·
kg-1
·d-1
，最大剂量为
100mg/d
。如果需要较低的剂量，可以隔日
给 药，不宜将软胶囊打开。


（
3
）不良反应：


（
4
）注意事项：


6.
环丝氨酸（
Cs
）
：


（
1
）
作用机制及特点：


本品通过竞争性抑制
L-
丙氨酸消旋酶和
D-
丙氨
酸
-D-
丙氨酸合成 酶，抑制结核分枝杆菌细胞壁的合成，对结核分枝杆菌
有抑制作用，为抑菌药，主要用于耐药结核病的治 疗。


（
2
）用法用量：


成人常用 剂量为
10
～
15mg
·
kg-1
·
d-1
（最大量
1000mg/d
）
；
儿
童
常
用
剂
量
为
15
～
20mg
·
kg-1
·< br>d-1
（
最
大
量
1000mg/d
）
。按< br>250mg
同服
50mg
的维生素
B6
，同时注意监测血药浓


度。


（
3
）不良反应：


（
4
）注意事项：


7.
吡嗪酰胺（
Z
）
：


（
1
）作用机制及特点：



作用机制可能与吡嗪酸有关，

Z
渗透入吞噬
细胞后并进入结核分枝 杆菌菌体内，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转
化为吡嗪酸而发挥抗菌作用；因
Z
在 化学结构上与烟酰胺相似，通过取代
烟酰胺而干扰脱氢酶，
阻止脱氢作用，
妨碍结核分 枝杆菌对氧的利用，

而
影响细菌的正常代谢，造成死亡；对细胞内及酸性环境下的结 核分枝杆菌
有杀灭作用，为杀菌药，可用于耐药结核病的治疗。


（
2
）用法用量：



成人
20
～
30mg
·
kg-1
·
d-1
，最大量
200 0mg
；儿童
30~40mg
·


kg-1
·< br>d-1
，每日最大量一般不超过
1250mg
。


（
3
）不良反应：




（
4
）注意事项：


8.
乙胺丁醇（
E
）
：


（
1
）作用机制及特点：




阻碍结 核分枝杆菌细胞壁的合成，对结核分
枝杆菌和非结核分枝杆菌中的堪萨斯和鸟分枝杆菌等有抑菌作用，为 抑菌
药，可用于耐药结核病的治疗。


（
2
）用法用量：



成

人
15
～
25mg
·
kg-1
·
d-1
，每 日最大量一般不超过

1250mg
；儿童
15
～
25mg
·
kg-1
·
d-1
，每日最大量一般不超过
800mg< br>；
上限剂量仅用于治疗开始数月内，

此后减为低限剂量维持治疗，肾功能不全患
15
～
25mg
·
kg-1
·次
-1< br>，

3
次
/
周。


（
3
）不良反应：


（
4
）注意事项：


9.
德拉马尼（
Dlm
）
：


（
1
）作用机制及特点：



作用靶点为分枝杆 菌细胞壁霉菌酸，阻断甲氧
基霉菌酸和霉菌酸酮类的生物合成，抑制结核分枝杆菌细胞壁的合成，从而发挥抗菌活性；对敏感和耐药结核分枝杆菌均具有强大的杀菌作用，为