女性健康养生TTH首次调查表

2021年2月1日发(作者：感冒咳嗽吃什么药)

紧张性头痛首次调查表

日期：




年



月



日

姓名：

性别：□
1.
男

□
2.
女

年龄：

岁

民族：

联系电话：

?

?

身高：
cm
；体重：
kg
；

文化程度：
?
1
不识字；
?
2
略识字

；□
3
小学未毕业；□
4
小学；□
5
初中；□
6
高中或中专；
□
7
大专；□
8
大学及以上；

?

职业状态：□
1.
全职（□教师□会计□律师□公务员□企业管理□其他

）
；□
2.
零工；

□
3.
失业；

□
4.
退休；□
5.学生；□
6.
全职做家务；□
7.
务农

?

?

?

婚姻状况：□
1.
未婚；□
2.
已婚；□
3.
离异；□
4.
丧偶

生活习惯：抽烟史：
（

支
/
天，

年
,
已戒

年）
；饮酒史：
（

两
/
天，

年，已戒

年）

既往史
：□
1.
高血压

□
2.
糖尿病

□
3.
高血脂

□
4.
习惯性打鼾

□
5.
哮喘

□
6.
甲减

□
7.
过敏症

□
8.
身体其他部位的疼痛（如关节炎）

□
9.
其他

基础疾病的长期用药情况（药名、用法、服药年限）


?

?

过去一年因为头痛的就诊次数：

次

过去
1
年
因为头痛曾进行过的检查：□脑电图

□
TCD
□头颅
CT
□头颅
MRI
有无异常发现

?

过去一年您的头痛花费（元）□
1.<200
□
2.200-500
□
3.500-1000 4.1000-3000
□
5.3000-5000
□
6.5000-10000
□
7.10000-20000
□
8.>20000
，约

?

?

头痛病程
：

年
/
月
/
日

第一次头痛的原因
可能为：


□
1
无

□
2
月经初潮

□
3
生小孩后

□
4
更年期

□
5
头颅外伤

□
6
烟
,
酒后


□
7
一次明显的应激事件（如外伤，重大家庭事件，社会事件）

?

?

第一次被诊断为紧张性头痛（
TTH
）的年龄：

岁

头痛发生于下列哪些部位
？（可复选）

□
1.
前额

□
2.
头顶

□
3.
后枕

□
4.
右侧颞部

□
5.
左侧颞部

□
6.
双侧颞部


□
7.
游走不固定

□
8.
固定于局部范围

□
9.
全头部

□
10.
难以描述

?

头痛属于下列哪种性质
?
□
1.
跳痛；□
2.
紧箍感；

□
3.
压迫感；

□
4.
胀痛；□
5.
爆裂样痛；

□
6.
针刺样；□
7.
昏痛；□
8.
牵扯痛；□
9.
其他


?

每次的头痛（不服止痛药情况下）一般持续多长时间？

□
30
分钟之内

□
30
分钟～
4
小时

□
4
～
72
小时

□
3
天以上

?

大多数情况下头痛程度
为几分（具体到分值）

-0---1 ---2---3---4---5---6---7---8---9---10
不痛

轻度

中度

重度

最痛

头痛评分


行为学判断

0
分：不痛


1-3
分（轻度）
：头痛能忍受，不影响生活、学习、工作。

（中断进行的行为）

4-6
分（中度）
：头痛尚能忍受，对生活、学习、工作有一定影响。

7-10
分（重度）
：头痛严重，无法工作，必须休息甚至卧床。


TTH
头痛程度常为轻中度，很少重度，所以评分多在
1-6
分之间


?

进行日常活动（如上、下楼梯或走路）时，头痛症状有何变化？

□加重

□不变

□好转

?

头痛开始后有以下症状吗？

□
1.
无

□
2.
轻度恶心感

□
3.
呕吐

□
4.
对声音感觉不适

□
5.
对光线感觉不适

□
6.
畏嗅（香水
味、油漆味、烟味、汽油味、异味等）

□
7.
皮肤触摸痛


□
8.
头昏

□
9.
眩晕

□
10.
眼睛发红、流
泪或额面部出汗

□
11.
视觉症状

□
12.
耳鸣

?

颅周肌肉压痛（见后图）

?

最近
3
个月
平均每月有多少天头痛？

□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
□
6
□
7
□
8
□
9
□
10
□
11
□
12
□
13
□
14
□
15
□
16
□
17
□
18
□
19
□
20
□
21
□
22
□
23
□
24
□
25
□
26
□
27
□
28
□
29
□
30
?

最近
1
个月
头痛天数？

□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
□
6
□
7
□
8
□
9
□
10
□
11
□
12
□
13
□
14
□
15
□
16
□
17
□
18
□
19
□
20
□
21
□
22
□
23
□
24
□
25
□
26
□
27
□
28
□
29
□
30
?

最近
1
月头痛总持续时间
：

小时（≈平均每天头痛时间
*
头痛天数）

?

每月头痛天数≥
15
天的病程
：

年
/
月

?

过去您曾服用过哪些急性止痛药物？（可多选）

1.
复合止痛药：□头痛粉；□感冒药；□散利痛；□去痛片；□其他


2.
单纯止痛药：□布洛芬或芬必得；□萘普生；□双氯芬酸（英太青或扶他林等）
； □其他

3.
阿片类：

□吗啡；□芬太尼；□杜冷丁；□可待因

4.
曲普坦等

5.
中草药或中成药，如

6.
肌松剂：□乙哌立松（妙纳）
；□替扎尼定；

□其他：

7.
无□

?

最近
1
个月平均有多少天服用镇痛药物缓解您的头痛？

□无

□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
□
6
□
7
□
8
□
9
□
10
□
11
□
12
□
13
□
14
□
15
□
16
□
17
□
18
□
19
□
20
□
21
□
22
□
23
□
24
□
25
□
26
□
27
□
28
□
29
□
30
?

?

?

过度服用药物
（如复合止痛药如感冒药
/
头痛粉等≥
10
天
/
月、单纯止痛药≥
15
天/
月）
时间

年
/
月

服用止痛药物的效果
：□有效，效果越来越差；□有效，效果无变化；□无效

过去有无预防性治疗头痛？（可多选）

□
1.
无；□
2.

阿米替林；□
3.
其他抗抑郁剂：

□
4.
中草药或中成药
,
如

□
5.
肌松剂：乙哌立松（妙纳）等

预防性药物服用时间：

年
/
月
/
日；□

有效

□无效

□
6.
针灸：针灸时间

周
/
月，缓解
%

□
7.
其他理疗：名称为

，理疗时间：

周
/
月，头痛缓解
%

行为学判断


（中断进行的行为）

本次就诊前服用预防性药物：□是

□否


如为
是
，药物为

，用法：

，服用时间

?

下列哪些因素会引起头痛？
（可多选）

□
1
季节

□
2
天气变化

□
3
情绪变化

□
4
睡眠障碍

□
5
劳累

□
6
阳光

□
7
吹风

□
8
遇冷

□
9
暑热

□
10
咖啡

□
11
酒精

□
12
气味

□
13
噪音

□
14
其他


?

睡眠障碍
：□无

□有，病程

年
/
月
/
日，主要表现为（□入睡困难

□夜间易醒

□醒后难
入睡

□多梦

□早醒

□其他

）

白天精神状态

□好

□一般

□差

?

绝经年龄
：

；
头痛与月经有无关系
？

□有关

□无关



如有关，□
-2
；□
-1
；□
1
；

□
2
；□
3
；□
4
；□
5
；□
+1
；□
+2
?

家族史
：

您的家人是否有头痛？


□
1
无

□
2
父

□
3
母

□
4
兄

□
5
弟

□
6
姐

□
7
妹

□
8
子

□
9
女

□
10
其他

家人可能的头痛类型

其他家族史：

；□无


?

?

血压：

/ mmHg
脉搏：


次
/
分

呼吸：


次
/
分

心率：


次
/
分


辅助检查
（已行下列检查，请?
；如结果异常，请填写相应异常结果）

□血常规：

；

□血糖：

□血脂：胆固醇

甘油三脂

高密度脂蛋白

低密度脂蛋白

□肝肾功：

□心电图：

□头颅
CT/MRI
：

□其他：

诊断：

□频发紧张型头痛（□伴颅周肌肉压痛

□不伴颅周肌肉压痛）

□慢性紧张型头痛（□伴颅周肌肉压痛

□不伴颅周肌肉压痛）

□其他：

治疗方案（剂量
*
疗程）
：

□阿米替林

□养血清脑颗粒


□阿米替林
+
养血清脑颗粒

其他合并用药：


行为学判断


（中断进行的行为）