温州建国医院地址最新中国帕金森病治疗指南2018

2021年2月1日发(作者：糖尿病的饮食治疗)
最新中国帕金森病治疗指南（第三版）

中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组制订


治疗原则


一、综合治疗


应该对帕金森病的运动症状和非运动症状采 取全面综合的治疗。
治疗方法和
手段包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理 等。药物治疗
为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗的一种
有效 补充。目前应用的治疗手段，无论是药物或手术治疗，只能改善患者的症
状，并不能阻止病情的发展，更 无法治愈。因此，治疗不仅要立足当前，并且
需要长期管理，以达到长期获益。

二、用药原则


用药原则应该以达到有效改善症状、
提高工作 能力和生活质量为目标。
提倡
早期诊断、早期治疗，不仅可以更好地改善症状，而且可能会达到 延缓疾病进
展的效果。应坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用，力求实现“尽
可能以 小剂量达到满意临床效果”的用药原则，避免或降低运动并发症尤其是
异动症的发生率。



治疗应遵循循证医学的证据，
也应强调个体化特点，
不同患 者的用药选择需
要综合考虑患者的疾病特点（是以震颤为主，还是以强直少动为主）和疾病严
重 程度、有无认知障碍、发病年龄、就业状况、有无共病、药物可能的副作用、
患者的意愿、经济承受能力 等因素，尽可能避免、推迟或减少药物的副作用和
运动并发症。进行抗帕金森病药物治疗时，特别是使用 左旋多巴时不能突然停
药，以免发生撤药恶性综合征。


药物治疗

根据临床症状严重度的不同，可以将帕金森病的病程分为早期和中晚期，即将
Hoehn- Yahr
l
～
2.5
级定义为早期，
Hoehn-Yahr 3
～
5
级定义为中晚期。以下我
们分别对早期和中晚期帕金森病提出具体 的治疗意见。


一、早期帕金森病的治疗





一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后
帕金森病的整 个治疗成败起关键性作用。早期治疗可以分为非药物治疗（包括
认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、 坚定战胜疾病的信心以及社会和家人
对患者的理解、关心与支持）和药物治疗。一般疾病初期多予单药治 疗，但也
可采用优化的小剂量多种药物（体现多靶点）
的联合应用，力求达到疗效最佳、
维持时间更长而运动并发症发生率最低的目标。




药物治疗包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物。疾病修饰治疗药物
除了可能的疾病修饰作用外， 也具有改善症状的作用；症状性治疗药物除了能
够明显改善疾病症状外，部分也兼有一定的疾病修饰作用 。





疾病修饰治疗的目的是延缓疾病的进展。目 前，临床上可能有疾病修饰
作用的药物主要包括单胺氧化酶
B
型
（
M AO-B
）
抑制剂和多巴胺受体
(DR)
激动剂
等。
MAO -B
抑制剂中的司来吉兰
+
维生素
E(DATATOP)
和雷沙吉兰
(ADAGIO)
临床试
验可能具有延缓疾病进展的作用；
DR
激动 剂中的普拉克索
CALM-PD
研究和罗匹
尼罗
REAL-PET
研 究提示其可能具有疾病修饰的作用。大剂量
(1200mg/d)
辅酶
Q10
的临床试验也提示其可能具有疾病修饰的作用。




（一）首选药物原则




1
．早发型患者， 在不伴有智能减退的情况下，可有如下选择：①非麦角
类
DR
激动剂；②
MA O-B
抑制剂；③金刚烷胺；④复方左旋多巴；⑤复方左旋多
巴
+
儿茶酚-0-
甲基转移酶
(COMT)
抑制剂。首选药物并非按照以上顺序，需根据不同患者的具体情况而选择不同方案。若遵照美国、欧洲的治疗指南应首选方
案①、
②或⑤ ；若患者由于经济原因不能承受高价格的药物，则可首选方案③；
若因特殊工作之需，力求显著改善运动 症状，或出现认知功能减退，则可首选
方案④或⑤；也可在小剂量应用方案①、②或③时，同时小剂量联 合应用方案
④。对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下，可选用抗胆碱能
药，如 苯海索。




2
．晚发型或有伴智能减退的患者，一 般首选复方左旋多巴治疗。随着症
状的加重，疗效减退时可添加
DR
激动剂、
MAO-B
抑制剂或
COMT
抑制剂治疗。
尽量不应用抗胆碱能药物，
尤其针对老年男性患者，
因其具有较多的副作用。




（二）治疗药物




1
．抗胆碱能药：目前 国内主要应用苯海索，剂量为
1
～
2mg
，
3
次
/ d
。主
要适用于伴有震颤的患者，而对无震颤的患者不推荐应用。对＜
60
岁 的患者，
要告知长期应用本类药物可能会导致其认知功能下降，所以要定期复查认知功
能，一旦 发现患者的认知功能下降则应立即停用；对≥
60
岁的患者最好不应用
抗胆碱能药。狭 角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。




2
．金刚烷 胺：剂量为
50
～
100mg
，
2
～
3
次
/d
，末次应在下午
4
时前服用。
对少动、强直、震颤均有改善作用 ，并且对改善异动症有帮助（
C
级证据）
。肾
功能不全、癫痫、严重胃溃疡、 肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。




3
．复方左旋 多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）
：初始用量为
62.5
～
125 .0
mg
，
2
～
3
次
/d
，根据病情而 逐渐增加剂量至疗效满意和不出现副
作用的适宜剂量维持，餐前
l h
或餐后
1.5 h
服药。以往多主张尽可能推迟应
用，因为早期应用会诱发 异动症；现有证据提示早期应用小剂量(≤400 mg/d)
并不增加异动症的发生。复方左旋多巴常 释剂具有起效快的特点，而控释剂具
有维持时间相对长，但起效慢、生物利用度低，在使用时，尤其是< br>2
种不同剂
型转换时需加以注意。活动性消化道溃疡者慎用，狭角型青光眼、精神病患者
禁用。




4
．
DR
激动 剂：目前大多推崇非麦角类
DR
激动剂为首选药物，尤其适用
于早发型帕金森病患者的 病程初期。因为，这类长半衰期制剂能避免对纹状体
突触后膜的
DR
产生“脉冲”样刺 激，
从而预防或减少运动并发症的发生。
激动
剂均应从小剂量开始，逐渐增加剂量至获 得满意疗效而不出现副作用为止。
DR
激动剂的副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是它的症 状波动和异动症发生
率低，而体位性低血压、脚踝水肿和精神异常（幻觉、食欲亢进、性欲亢进等）的发生率较高。




DR
激动剂有
2
种类型，
麦角类包括溴隐亭、
培高利特、
d-
二氢麦角隐亭、
卡麦角林和麦角乙脲；非麦角类包括普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈
汀和阿朴吗啡。麦角类< br>DR
激动剂可导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，因此，
目前已不主张使用，其中培高利 特在国内已停用。





目前国内上市多年的非麦角 类
DR
激动剂有：
①吡贝地尔缓释剂：
初始剂
量为
50mg
，每日
1
次，易产生副反应患者可改为
25 mg
，每日
2
次，第
2
周增
至
50
mg
，每日
2
次，有效剂量为
150
mg/d
，分
3
次口服，最大剂量不超过
250
mg/d
；②普拉克索：有
2
种剂型：常释剂和缓释剂。常释剂的用法：初始剂量
为< br>0.125
mg
，
每日
3
次
（个别易产生副反应患 者则为
1
～
2
次）
，
每周增加
0.125
mg
，每日
3
次，一般有效剂量为
0.50
～
0.75 mg
，每日
3
次，最大剂量不超过
4.5 mg/d
。缓释剂的用法：每日的剂量与常释剂相同，但为每日
1
次服用。





即将上市的非麦角类
DR
激动剂有：①罗匹尼罗：初始剂量为
0.25 mg
，
每日
3
次，每周增加
0. 75 mg
至每日
3 mg
，一般有效剂量为每日
3
～
9mg，分
3
次服用，最大日剂量为
24 mg
；②罗替戈汀：初始剂量
2 mg
，每日
1
次，每
周增加
2
mg
，
一般有效剂量早期患者为每日
6
～
8
mg
，
中晚期患者为
8
～
16
mg
。




国内上市多年的麦角类
DR
激动剂有：①溴隐亭：
0. 625 mg
，每日
1
次，
每隔
5
天增加
0. 625 mg
，有效剂量
3.75
～
15. 00 mg/d
，分
3
次口服；②
a-
二氢麦角隐亭：
2.5 < br>mg
，
每日
2
次，
每隔
5
天增加
2 .5mg
，
有效剂量
30
～
50
mg/d
，< br>分
3
次口服。上述
5
种药物之间的剂量转换为：吡贝地尔：普拉克索： 罗匹尼
罗：
溴隐亭：
d-
二氢麦角隐亭
=100
：
1
：
5
：
10
：
60
）
，
因个体 差异仅作为参考。




5
．
MAO-B< br>抑制剂：主要有司来吉兰和雷沙吉兰，其中司来吉兰有常释剂
和口腔黏膜崩解剂。司来吉兰（常释 剂）的用法为
2.5
～
5.0 mg
，每日
2
次，
在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠，或与维生素
E 2000
U
合用（
DATATOP
方案）
；口腔黏膜崩解剂的吸收、作用、安全性均好于司来吉
兰常释剂，用量为
1.
25
～
2.50 mg/d
。雷沙吉兰的用量为
1
mg
，每日
1
次，早晨服用。胃溃疡者慎用，禁与
5-
羟色胺再摄取抑制剂
(SSRI)
合用 。




6
．
COMT
抑制剂：在疾 病早期首选复方左旋多巴
+COMT
抑制剂如恩他卡朋
双多巴片（为恩他卡朋
/
左旋多巴
/
卡比多巴复合制剂，按左旋多巴剂量不同分
成
4
种剂型治疗，不仅可以改善患者症状，而且有可能预防或延迟运动并发症
的发生，
但
FIRST-STEP
及
STRIDE-PD
研究提示恩他卡朋双多巴早期应用并不能
推迟运动并发症且增加异动症发生的几率，
目前尚存争议，
有待进一步来验证；
在疾病中晚期，应用复方左旋多巴疗效减退时可以添加恩托卡朋或托卡朋治疗
而达到进一步改善症状的 作用。恩托卡朋用量为每次
100
～
200mg
，服用次数与
复方左 旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多
巴次数，需与复方左旋多巴同服， 单用无效。托卡朋每次用量为
100 mg
，每日
3
次，第一剂与复方左旋多 巴同服，此后间隔
6h
服用，可以单用，每日最大剂