吃中药减肥带状疱疹病历模板

2021年2月1日发(作者：降压表有用吗)
****
医院


姓名：
·
***
科室：中西科

住院号：
000000***
姓

名：
·
***
年

龄：
70
岁

住

址：
****
出生日期：
1947.04
工作单位：暂无

详细地址：
*****
联

系

人：
·
***
入院日期：
2017.4.6
病史申诉者：患者本人

过敏史（—）

性

别：女

民

族：汉族

婚

姻：已婚

证件号码：
*****
职

业：务农

联系电话：
-
关

系：本人

病历完成日期：
2017.4.6
可靠程度：可靠



入

院

记

录

1

主诉：
右肋部起水疱伴疼痛三天

现病史：
患者于三天前无明显诱因 出现低热，周身困乏无力，在当地诊所按感冒治疗，疗效
欠佳。两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙 痒、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，继
而局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大 小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱
壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常 。为求进一步诊
治，遂来我院，门诊以“带状疱疹”收入我科。患者自发病以来神志清，表情痛苦，神情 焦
虑烦躁，饮食正常，眠差，二便正常，体重无明显减轻。

即往史：
平素体 质一般，否认有食物药物过敏史。否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高
血压”等慢性病史，无手术、 外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。

个人史：
生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。

婚育史：
适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：
父母均 已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性
疾
病
史
。

体

格

检

查





































T 36.8
℃
P 80
次
/
分
R 20
次
/
分
BP 120/75mmHg
发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤（见 专科检查）
，
未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等 大等圆，
对光反射灵敏。
耳廓无畸形，
外耳道无脓血性分泌物，
乳突无压痛。
鼻外观无畸形，
鼻通畅，
鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无 压痛。唇无苍白、紫绀，咽部
无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未 触及肿大。胸廓
对称无畸形，
无肋间隙增宽及变窄，
双侧呼吸动度一致。
双肺 触诊语颤正常，
无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗 音及胸膜摩擦音。心前区无
隆起，
心界无扩大，
心率
80
次
/
分，
心音有力，
节律整齐，
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部 隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，
，肠鸣
音正常。 肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未


1
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医院


姓名：
·
***
科室：中西科

住院号：
000000***
引出。

2
专

科

情

况

右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，闪电样刺痛，局部皮肤出现大小不一 的红
斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，内容清亮透明，疱周
绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。

辅

助

检

查

血常规：
RBC:4.41
×
10
12
/L, WBC:7.3
×
10
9
/L, Hb:135g/L, PLT
：
249
×
10
9
/L
。心电图
示：窦性心律，心电 轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。颅内多普勒示：所测颅内部分
动脉血管血流速度减慢。


初步诊断：带状疱疹







医
师
：

































2