积雪苷霜软膏-曾朝辉
甲型
H1N1
流感诊疗方案
（
2009
年第三版）
朱红芳
< br>2009
年
3
月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延 。世界卫
生组织（
WHO
）初始将此型流感称为“人感染猪流感”
，后将其更 名为“甲型
H1N1
流感”
。
6
月
11
日，
WHO
宣布将甲型
H1N1
流感大流行警告级别提升为
6
级，全球进入流感大流行
阶段。
此次流感为一种新型呼吸道传染病，
其病原为新甲型< br>H1N1
流感病毒株，
病毒基因中
包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒 的基因片段。
本诊疗方案是在
7
月
10
日第二 版诊疗方案基础上，
依据近期国内外研究成果及我国甲型
H1N1
流感诊疗经验修订而 成。由于这种甲型
H1N1
流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待
进一步观察和研究。
甲型
H1N1
流感病毒属于正粘病毒科
（
0r thomyxoviridae
）
，
甲型流感病毒属
（
Influe nza virus
A
）
。典型病毒颗粒呈球状，直径为
80nm-120 nm
，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起
糖蛋白，分别是红细胞血凝素（
HA< br>）
、神经氨酸酶（
NA
）和基质蛋白
M2
。病毒颗粒内为核< br>衣壳，呈螺旋状对称
,
直径为
10nm
。为单股负链
RNA< br>病毒，基因组约为
13.6kb
，由大小不
等的
8
个独立片段 组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，
56
℃条件
下
30
分钟可灭活。
（一）传染源。
甲型< br>H1N1
流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人
类的 证据。
（二）传播途径。
主要通过飞沫经呼吸道传 播，
也可通过口腔、
鼻腔、
眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。
接触患者的呼 吸道分泌物、
体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。
通过气溶胶经呼吸道
传播有待 进一步确证。
（三）易感人群。
人群普遍易感。
（四）较易成为重症病例的高危人群。
下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型
H1N1
流感病毒核酸检测及其他必要检查。
1.
妊娠期妇女；
2.
伴有以下疾病或状况者：慢性呼 吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）
、肾病、肝
病、血液系统疾病、神经系统及神经肌 肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制
(
包
括应用免疫抑制剂或
HI V
感染等致免疫功能低下
)
、
19
岁以下长期服用阿司匹林者；
3.
肥胖者（体重指数≥
40
危险度高，体重指数在
30-39
可能是高危因素）
；
4.
年龄＜
5
岁的儿童（年龄＜
2
岁更易发生严重并发症）
；
5.
年龄≥
65
岁的老年人。
潜伏期一般为
1-7
天，多为
1-3
天。
（一）临床表现。
通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞 、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、
乏力。部分病例出现呕吐和
/
或腹泻。少数病例仅有 轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主
要包括咽部充血和扁桃体肿大。
可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。
病情严重者可以导致死亡。
（二）实验室检查。
1.
外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。
2.
血生化检查：
部分病例出现低钾血症
,
少数病例肌酸激酶、
天门冬氨酸氨基转 移酶、
丙氨酸
氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
3.
病原学检查：
（
1
）病毒核酸检测：以
RT- PCR
（最好采用
real-time RT-PCR
）法检测呼吸道标本（咽拭子、
鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型
H1N1
流感病毒核酸，结果可呈阳性。< br>
（
2
）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型
H1N1< br>流感病毒。
（
3
）血清抗体检查：动态检测双份血清甲型
H1N1
流感病毒特异性抗体水平呈
4
倍或
4
倍
以 上升高。
（三）胸部影像学检查。
合并肺炎时肺内可见片状阴影。
诊断主要结合流行病学史、
临床 表现和病原学检查，
早发现、
早诊断是防控与有效治疗的关
键。
（一）疑似病例。
符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：
1.
发病前
7
天内与传染期甲型
H1N1
流感确 诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。
密切接触是指在未采取有效防护的情 况下，诊治、照看传染期甲型
H1N1
流感患者；与
患者共同生活；接触过患者的呼吸 道分泌物、体液等。
2.
发病前
7
天内曾到过甲型H1N1
流感流行
（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流
行和暴发）的地 区，出现流感样临床表现。
3.
出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
对上述
3
种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型
H1N1流感病原学检查。
（二）临床诊断病例。
仅限 于以下情况作出临床诊断：同一起甲型
H1N1
流感暴发疫情中，未经实验室确诊的
流 感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。
甲型< br>H1N1
流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，
经实验室检测
确认为甲型
H1N1
流感疫情。
在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。
（三）确诊病例。
出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
1.
甲型
H1N1
流感病毒核酸检测阳性（可采用
real- time RT-PCR
和
RT-PCR
方法）
；
2.
分离到甲型
H1N1
流感病毒；
3.双份血清甲型
H1N1
流感病毒的特异性抗体水平呈
4
倍或
4< br>倍以上升高。
（一）出现以下情况之一者为重症病例：
1.
持续高热＞
3
天；
2.
剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；
3.
呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；
4.
神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
5.
严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
6.
影像学检查有肺炎征象；
7.
肌酸激酶（
CK
）
、肌酸激酶同工酶（
CK- MB
）等心肌酶水平迅速增高；
8.
原有基础疾病明显加重。
（二）出现以下情况之一者为危重病例：
1.
呼吸衰竭；
2.
感染中毒性休克；
3.
多脏器功能不全；
4.
出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
（一）疑似病例：
在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型< br>H1N1
流感病原学检查。
（二）临床诊断病例：
在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型
H1N1
流感病原学检 查。
（三）确诊病例：
在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。
根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。
（一）
优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备
防控 条件的重症医学科（
ICU
）治疗。
（二）
不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，
在保证医疗安全的前提下，
要及时将病
例 转运到具备条件的医院；
病情不适宜转诊时，
当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要
组织专家就地进行积极救治。
（三）
高危人群感染甲型
H1N 1
流感较易成为重症病例，
宜安排住院诊治。
如实施居家隔离
治疗，应密切监 测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。
（四）轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。
（一）一般治疗。
休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。
（二）抗病毒治疗。
研究显示，
此种甲型
H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦
（
oseltamivir
）
、
扎那
米韦（
zanamivir
）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。
对于临床症状较轻且无合并症、
病情趋于自限的甲型
H1N1
流感病例，
无需积极应用神经氨
酸酶抑制剂。
对于发病时即病 情严重、
发病后病情呈动态恶化的病例，
感染甲型
H1N1
流感的高危人群应
及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。
开始给药时间应尽可能在发病
48
小时以内
（以
36
小时内为最佳）
。对于较易成为重症病例的高危人群，一 旦出现流感样症状，不一定等待
病毒核酸检测结果，
即可开始抗病毒治疗。
孕妇在出现 流感样症状之后，
宜尽早给予神经氨
酸酶抑制剂治疗。
奥司他韦：成人用量为
75mg b.i.d.
，疗程为
5
天。对于 危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌
情加至
150mg
b.i.d.
。对于 病情迁延病例，可适当延长用药时间。
1
岁及以上年龄的儿童患
者应根据体重给药：体 重不足
15kg
者，予
30mg b.i.d.
；体重
15-23kg
者，予
45mg b.i.d.
；体
重
23-40kg
者，予
60mg b.i.d.
；体重大于
40kg
者，予
75mg b.i.d.
。对于吞咽胶囊有困难的儿
童，可选用奥司他韦混悬液。
< br>扎那米韦：用于成人及
7
岁以上儿童。成人用量为
10mg
吸入
b.i.d.
，疗程为
5
天。
7
岁及
以上儿童 用法同成人。
（三）其他治疗。
1.
如出 现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。
2.
合并休克时给予相应抗休克治疗。
3.
出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
4.
合并细菌和
/
或真菌感染时，给予相应抗菌和
/
或抗真菌药物治疗。
5.
对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型
H1N1
流 感近期康复者恢复期血浆或疫苗接
种者免疫血浆进行治疗。
对发病
1
周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，
宜早期使用。
推荐用法：一般
成人
100-200ml
，儿童
50ml
（或者根据血浆特 异性抗体滴度调整用量）
，静脉输入。必要时
可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。
（四）中医辨证治疗。
轻症辨证治疗方案
1.
风热犯卫
主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。
舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。
治法：疏风清热
基本方药：银花
15g
连翘
15g
桑叶
10g
杭菊花
10g
桔梗
10g
牛蒡子
15g
竹叶
6g
芦根
30g
薄荷（后下）
3g
生甘草
3g
煎服法：水煎服，每剂 水煎
400
毫升，每次口服
200
毫升，
1
日
2< br>次；必要时可日服
2
剂，
每
6
小时口服
1
次 ，每次
200
毫升。
加减：苔厚腻加广藿香、佩兰；
咳嗽重加杏仁、枇杷叶；
腹泻加川黄连、广木香；
咽痛重加锦灯笼。
常用中成药：疏风清热类中成药如疏风解毒 胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双
黄连类口服制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等。
2.
热毒袭肺
主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。
舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。
治法：清肺解毒
基本方药：炙麻黄
3g
杏仁
10g
生甘草
10g
生石膏（先煎）
30g
知母
10g
浙贝母
10g
桔梗
15g
黄芩
15g
柴胡
15g
煎服法：水煎服，每剂水煎
400
毫升，每 次口服
200
毫升，
1
日
2
次；必要时可日服
2< br>剂，
每
6
小时口服
1
次，每次
200
毫升。
加减：便秘加生大黄；
持续高热加青蒿、丹皮。
常用中成药：清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。
重症与危重症辨证治疗方案
1.
热毒壅肺
主症：高热，咳嗽咯痰、痰黄，喘促气短；或心悸，躁扰不安，口唇紫暗。
舌脉：舌质红，苔黄腻或灰腻，脉滑数。
治法：清热泻肺，解毒散瘀
基本方药：炙麻黄
5g
生石膏（先煎）
30g
杏仁
10g
知母
10g
鱼腥草
15g
葶苈子
10g
金荞麦
10g
黄芩
10g
浙贝母
10g
生大黄
10g
丹皮
10g
青蒿
15g
煎服法：水煎服，每剂水煎< br>400
毫升，每次口服
200
毫升，
1
日
2
次；必要时可日服
2
剂，
每
6
小时口服
1
次，每次
200
毫升。
加减：持续高热，神昏谵语加安宫牛黄丸；
抽搐加羚羊角、僵蚕、广地龙等；
腹胀便结加枳实、元明粉。
常用中成药：喜炎平、痰热清、清开灵注射液。
2.
气营两燔
主症：高热，口渴，烦躁不安，甚者神昏谵语，咳嗽或咯血，胸闷憋气气短。
舌脉：舌质红绛，苔黄，脉细数。
治法：清气凉营
基本方药：水牛角
30g
生地
15g
赤芍
10g
银花
15g
丹参
12g
连翘
15g
麦冬
10g
竹叶
6g
瓜蒌
30g
生石膏（先煎）
30g
栀子
12g
煎服法：水煎服， 每剂水煎
400
毫升，每次口服
200
毫升，
1
日
2
次；必要时可日服
2
剂，
每
6
小时口服
1
次，每次
200
毫升。
加减：便秘加生大黄；
高热肢体抽搐加羚羊角粉。
常用中成药：安宫牛黄丸、血必净、醒脑静注射液等。
注：以上药物应在 医师指导下使用；剂量供参考，儿童剂量酌减；有并发症、慢性基础病史
的患者，随证施治。
若 见休克、
多器官功能障碍综合征或合并其他严重疾病者，在应用西医
治疗的同时，根据实际情况 随证施治。
1.
体温正常
3
天，其他流感样症状基本消 失，临床情况稳定，可以出院。
2.
因基础疾病或合并症较重，需较长时 间住院治疗的甲型
H1N1
流感病例，在咽拭子甲型
H1N1
流感病毒核酸检 测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。
压疮研究新进展
叶奇英
压疮的预防和护理在护理领域仍是难题，
且在全球范围来看压疮的发病率与
15
年 前相比
没有下降的趋势，
它不仅降低病人的生活质量，
而且巨大地消耗医药，
同时也反映着病人在
医院里所接受的整体护理的质量，近年来广大的护理同仁对压疮的研究也有了多方面 的研
究，从压疮概念、发生的原因、预防、产生的机制、与力学的关系及其在病理学的改变等，
都进行了科学的探讨，
也借鉴了国外的先进的经验和科学的实践方法，
因此也有了今天符合我国人群的较为科学的压疮评定系统和严谨的护理体系。
但在压疮的发生率、
危险评估和预
防、压疮治疗、营养支持和人文的相关方面等还有待于进一步探讨和研究。
为什么将褥疮改称为压疮或压力性溃疡
褥疮
（
Decubitus
或
Bed sore
）
，
这一术语现在虽然也在使用但正逐渐被压疮
（
pressure sore
）
或压力性溃疡（
pressure
ulcer
PU< br>）所替代，因为在实践中人们发现，这种溃疡不仅发生于
卧位，也多发生于坐位。
压力性溃疡（
PU
）这一专业术语，恰恰从溃疡发生的病理生理学
角度准确地概括 了其实质。如今
PU
这一术语已在美国、加拿大和欧洲各国广泛使用，为了
加强对PU
的预防和管理，在欧洲设有欧洲压力性溃疡顾问小组（
European
Pressure
Ulcer
Advisory Panel EPUAP
）
。
为什么会发生压力性溃疡
P U
是由外部压力或剪切力
(
或两者兼有
)
引起的任何组织的局部急性 缺血性损伤。
在传统
知识中摩擦力也是引起
PU
的原因之一，但
Ge bbardt
（
2002
）认为摩擦力仅是引起剪切力的
必要条件，
不是引起
PU
的直接原因，
尽管它与压力和剪切力协同作用时会加速皮肤或其他
软组织的损伤，但它的病因学完全不同于压力和剪切力。
引起压力性溃疡的原因有两种
一种是外在因素，包括：
（
1
）压力；
（
2
）剪切力；
（
3
）摩擦力。
另一种是内在因素，包括：
（
1
）活动障碍；
（< br>2
）失去知觉；
（
3
）反应性充血衰竭；
（
4
）
严重营养不良；
（
5
）精神紧张。
外在因素与内在因素同时存在时，
PU
就有可能发生。
1.
压力引起
PU
的机制
其首要因素压力施 加于骨的突起部位，并与持续的时间长短有关，
50
年代
Koniak
以狗< br>做实验，
首先描述了压力与作用时间的抛物线关系，
即高压力引起压疮比低压力所需时间 短，
对截瘫动物，此抛物线关系同样存在，只是压力的量较小，所需时间较短，
压力经皮肤由浅
入深扩散，是园锥样递减分布，在深层多聚集于骨的隆起部位，
Daniel
发现，肌 肉及脂肪组
织比皮肤对压力更敏感最早出现变性坏死，
萎缩的瘢痕化的及感染的组织，
增加了对压力的
敏感性。
PU
的轻与重，
取决于压力的 大小，
持续时间的长短。
压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形
分布，最大压力在骨突处的 周围。
Gebhardf(2002)
利用
PU
病因学模式图，简明地勾画了 压
力对机体组织产生破坏作用的机理。
2.
剪切力引起
PU
第
2
位原因
剪切力是 施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑的力量，剪切力作用于深
层，引起组织的相对位移， 能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，
因此它比
垂直方面的压力更具危害。
当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生剪切力，剪切力比压力更易致PU
，如
果将受压部位的血管比喻为水管的水的话，
压力是将水管挤扁，
而剪切力是将水管折弯，
所
以剪切力更易阻断血流。
3.
摩擦力的作用
摩擦是机械力作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮 肤增加对压疮的易感性，临
床上床面皱而不平整，存有碴屑或搬动时拖拽扯拉病人，均产生较大摩擦力。
病理学
压疮的病理实质是受累部位皮肤软组织的缺 血、缺氧坏死。一般认为超过毛细血管平均
压
32mmHg
（
4.27kpa
）的持续压力即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影
响组织血供应。
D aniel
（
1981
）根据对猪的实验发现，最早的损害发生在附着于骨隆起部位< br>的肌肉组织，
随着压力的增加和
/
或时间的延长，
由深而浅的发展。< br>如经高压短期
（
66.7kpa.4h
）
或低压长期（
13. 3kpa
10h
）的压迫，虽然皮肤仍完整而深部肌肉损害已出现。高压长期
（106.8kpa 10h
）或低压超长期（
26.7kpa 15h
）压迫，损 害从肌肉经皮下脂肪至真皮发展，
而浅层皮肤及毛发生长仍正常。每天长时间的压迫（
53.4 kpa,11h
或
26.7kpa,16h
）
1
周后才
出现 肉眼可见的皮肤破坏。
高危人群及易发因素
临床识 别发生压疮的危险人群能更有效合理地分配有限的医疗护理资源。压疮的危险因
素可分为内在因素
（瘫痪、
粪尿失禁、
营养不良等）
及外在因素
（床铺、
体位、局部湿度等）
目前主要高危人群是脊髓损伤患者，脑血管病患者及老年体弱者等。
对压疮的认识
国内广东省医院分级管理评审标准中规定，从三 级医院到一级医院昏迷、截瘫病人年压
疮发生数为
0
。如此说明压疮可以预防（还列举 北京宣武医院神经外科及协和医院神经外科
都曾介绍过不发生压疮的经验）
。国外护理认为压疮 大多数可以预防，但并非全部。
压疮的预防
长期以 来，国内将压疮预防的重点是放在加强护理管理，要求重视基础护理。国外护理
则认为，
积极评 估病人情况是预防压疮关键的一步。
要求对病人发生压疮的危险因素作定性，
定量的综合分析。
评估除在入院时进行，
一定强调在入院后定期或随时进行，
因随着治疗的
实施 或病程的进展，
入院时不存在的或潜在的危险因素会产生并表现出来，
经评估时对高危
病人实行重点预防，可使有限的医疗资源得以合理分配和利用。常用的有
Braden
压疮评分
法，分值越少压疮发生的危险性越高，已在世界上各医疗机构应用。
Braden
量表
评分内容
评分标准
1
分
2
分
3
分
4
分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
为受损害
潮湿
持久潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
活动
卧床不起
局限于椅
偶尔步行
经常步行
移动
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限
营养
非常差
可能不足
适当
良好
摩擦和剪切力
有问题
有潜在问题
无明显问题
总分
Braden
量表解析：
1987
年
Bergstrom
等在成人
ICU
进行了研究 结果表明诊断界值为
16
分，≤
16
分提示有
发生压疮的可能性。为 进一步评估增量表的预测效度，
1998
年又进行了大样本的多中心研
究，确定
18
分是合适的诊断界值。
Lyder
等对黑人和西班牙老人用该量表进行了研究支 持
Bregstrom
等的观点，认为
18
分是适合老年人和黑人的诊断界值 。
2002
年
Bergstrom
又对
1998
年的样本重 新进行了白人和黑人的预测效度研究，
认为他们均可以
18
分作为预测有压
疮 发生危险的诊断界值。
Pang
等在香港以亚洲人为对象进行了研究，结果也表明
18
分是最
佳的诊断界值。其中
15~18
分提示轻度危险，
13~14
分提示中度危险，
10~12
分以下提示高
度危险，
9
分以 下提示极度危险。
（香港理工大学护理系彭美慈教授与我院、苏大医院合作
研究也论证了上述诊 断界值）
。
基础研究的临床应用
以前国内 的基础研究比较薄弱，对压疮的处理方法停留在个人经验上，随着护理人员知
识层次的提高、
学 习气氛及参与意识的增强，
这些研究还在兴起。
如提高瘫痪者压疮护理的
有效性研究； 半坐卧位的生物力学机理研究，预防老年股骨颈骨折病人压疮发生的探讨等。
压力性溃疡的分期
1.
国外的分期方法
EPUAP PU
分期表
分期
临床表现
1
期
皮肤完整，局部发 红按压后不褪色，皮肤温暖、水中。有硬变也是一种提示，尤其对
皮肤较黑的病人。
2
期
不分皮层损伤，包括表皮、真皮或者两者均有，溃疡表浅，临床表现为擦伤或水泡。
3
期
全层皮肤损伤，包括皮下组织破溃或坏死，但未累及筋膜。
4
期
大面积破损，组织坏死或破损达肌肉、骨骼。有或无皮肤的支撑结构。
2.
我国的分期方法
采用的是按局部损伤病理变化的程度进行 分期的方法。
①瘀血红润期②炎性浸润期③浅度溃
疡期④坏死溃疡期
国内研究现状
（
1
）研究范围
< br>我国护理人员对
PU
的研究报道较多，通过《中国生物医学文献数据库（
CBM
）
》
，检索
2001
?
2002
年有关
P U
的研究论文，
总计检出
452
篇，
根据其论述的主题进行分类，< br>大致涉
及
5
个方面的问题。
（
2
）研究内容
根据对每类文献的主题进行分析
,
归纳
,
提炼出其研究的主要内容。
有待研究的主要问题
（
1
）在压力性溃疡的发生率方面；
（
2
）在危险评估和预防方面；
（
3
）在压力性溃疡的治疗方面；
（
4
）护士对待压力性溃疡的态度方面；
（
5
）在压力性溃疡的营养支持方面。
PU
的危险评估
原发病：为何病、程度等。
全身情况：
意识状况、年龄、大小便控制、发热、合并症等。
营养状况：饮食习惯及饮食结构；体质指数
=
体重
/
身高；
实验室的检查：血清总蛋白、白蛋白；血红蛋白
;
血糖等。
体检：肌力、肌张力、全身皮肤质量（弹性、色泽、温度、感觉）
。
认知能力：对疾病、压疮的认识、配合、信心、心理，经济状况。
伤口局部状况：伤口部位、大小、深度、有无窦道或腔洞；创面颜色、气味，渗出液性质、
量；创面 有无肉芽组织及生长情况、有无感染；周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫；
局部疼痛
情况。
伤口湿性愈合理论疗及其临床应用
叶奇英
一．压疮的概念
美国的
NPUAP(
国家压疮咨询委员会
)
在
2007
年
2
月的会议上对压疮下的定义压疮
(pressure sores):
是皮肤和
/
或皮下组织的局部损伤，
通常发生在骨突出处，< br>是压力的损伤结果，
或者是压力和剪切力和
/
或摩擦力的共同作用结果。
注：
NPUAP
（美国国家压疮指导委员会）成立于
1987
年，今年
2
月份召开全球范围的
第十界压疮研讨会；
欧洲
1 3
个国家于
1996
年成立
“欧洲压疮专业指导委员会
EPUAP< br>”
；
日
本国家压疮专业指导委员会
JPUAP
于
19 98
年已经成立，
持续进行大量研究；
我们国家还没
有正式的专业组织，但防 止病人“压疮”引起的非医源性损伤是
2006
年中国医院协会公布
的
200 7
年病人安全管理的八大目标之一。
二．压疮的病理学
压疮的病理实质是
:
受累部位皮肤软组织的缺血缺氧性坏死
. < br>一般认为≥毛细血管平均压
4.27kPa(32mmHg)
的持续压力
,即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集
.
形成微血栓而影响组织
血供，导致组织缺氧 。
1982
年
Witkowski
通过对压疮皮肤的多 处活检
,
描述了其病理变化过程
,
首先出现毛细血
管及微静脉扩张、 水肿及吞噬细胞浸润，
继而血小板聚集，细胞肿胀及血管周围出血，
同时
汗腺及皮下脂 肪出现坏死，最后表皮坏死脱落。
1981
年
Daniel根据对猪的实验发现
,
最早的损害发生在附着于骨隆起部位的肌肉组织
,
随
着压力的增加和
/
或时间的延长
,
由深而浅发展
,
如高压短期
(66.7kpa
，
4h
）
或低压长期
（13.3kpa
，
10h
）的压迫，虽然皮肤仍完整但深部肌肉损害已出现。高压 长期（
106.8kpa
，
10 h
）或低压
超长期（
26 .7kpa
，
15h
）的压迫，损害从肌肉经皮下脂肪至真皮发展，而浅层皮肤及毛发 生
长仍正常。
三．压疮的危害
增加病人痛 苦，降低病人生活质量；增加经济负担；影响病情，引起脓毒败血症，甚至
危及生命。
发生压疮 的老年人比无压疮的老年人，
死亡率增加
4
倍，如压疮不愈合，死亡率
增加< br>6
倍。
四．伤口护理的原则
伤口的 良好修复有赖于合理的伤口处理，目的是尽可能在短时间内闭合伤口，完成再上
皮化。评价各种伤口处理 方法的标准应是愈合时间与愈合质量的统一。
1.
清除刺激源：
如热烧伤、化学烧伤必需立即终止烧伤源，将伤口置于自来水下冲洗
30min，去除附着于伤
口和皮肤表面的刺激源。
2.
清除坏死组织：
现代伤口护理的观点认为：对坏死组织应尽 早清除。因为：
A.
坏死组织自溶后经创面吸
收可成为毒素，
引起机体中毒；
B.
死组织富含蛋白质等营养，
是细菌生长繁殖的良好培养基，
易感染；C.
坏死组织附着于创面可成为不良刺激源，
影响毛细血管重建与生长，
阻止肉芽 生
长和上皮再生，因而阻碍伤口愈合。
3.
预防和控制感染：
包括清洁伤口（可用无菌生理盐水清洗伤 口，清洗范围包括伤口周围
2.5cm
。理想的冲
洗压力是用
50ml
空针抽取生理盐水用
19
号针头冲洗，
减少局部细菌数量）
；
加强 营养支持，
纠正低蛋白血症；
更换敷料时戴无菌手套，
专物专用，
预防交叉感 染；
每周做一次伤口培养，
监测感染情况等。
4.
保护伤口及其周围组织：
使用减压垫减除伤口及其周围组织 的压力；保持伤口局部的密闭性，预防分泌物、排泄
物污染；
采取保护性体位或放置保护性支架 等。
但目前仍存在争议：
有报导使用圈形垫子会
使中央的组织血流量减少，对防治压疮 有害无益。
5.
为伤口愈合提供一个湿润环境：
< br>根据伤口的大小、深度、颜色及液量等情况，选择恰当的封闭敷料敷贴伤口，为伤口愈
合提供一个 低氧、湿润的愈合环境。
6.
控制流出的液体和气体：
对于渗液量较多（大于
10ml/24h
）
，特别是感染性渗液伤 口，应采用吸收渗液的敷料。
如采用藻酸盐敷料可吸收自身重量
20
倍的伤口渗液或采 用德湿威敷料在吸除渗液的同时吸
除创面细菌，
对于洞穴性伤口可用封闭式负压吸引技术吸除流 出的液体和气体，
以免对伤口
造成不良刺激和浸渍。
7.
使病人感到舒适：
不管采用何种方式，伤口护理都不应给病 人带来或加重疼痛，应采取减轻疼痛的方法，
尽可能使病人感到舒适，
这种舒适包括躯体上的和 心理上的，
因此伤口护理中应重视做好身
心整体护理。
注：自溶清创的概念：
自溶清创：
即用封闭敷料封闭伤口，
截住伤口渗液，
使 坏死组织软化，
同时伤口渗液中释放并激活多种酶以及酶的活化因子，
特别是蛋白酶和尿激酶，
这些酶能促
进纤维蛋白和坏死组织溶解。
渗液中含有吞噬细胞和中性粒细胞，
其自身产生溶解素，
能特
别有效地溶解失活组织。
溶解的坏死组织随每次更换敷料时被 清除出伤口，
有效地发挥了清
创作用。
五．如何正确的选择敷料
1
．根据渗出量选择敷料的吸收能力
2
．根据创面大小选择敷料尺寸
3
．根据创面深度选择辅助敷料种类
4
．根据局部创面决定是否减压引流或加压包扎
5
．根据创面位置选择敷料的形状、薄厚
6
．根据皮肤耐受性选择敷料的粘性强度
六．伤口湿润环境愈合理论的提出
（一）
、背景
20
世纪
60
年代前沿用了半个多世纪的伤口敷料其设计理念均是 吸收渗液和创面隔离的
作用。
对敷料材质的研究也主要是从生物惰性、
无毒性和生物相 容性等方面来考虑的。
但这
种传统敷料的吸收性有限，容易造成伤口干燥的环境，使创面细胞脱 水，导致结痂，痂的作
用一方面起屏障保护，但另一方面是明显阻碍伤口的上皮化形成，且易导致痂下积 脓。
（二）传统伤口干性愈合疗法存在的缺陷
1
、创面局部脱水
形成结痂，阻碍上皮细胞的爬行
2
、频繁更换敷料
使创面局部温度下降
→
细胞分裂增殖速度减慢
3
、敷料与伤口新生肉芽组织粘连
→
更换敷料时再次性损伤
4
、创面与外界无阻隔性屏障，交叉感染的机会多
5
、易残留碎屑
6
、伤口愈合时间长
（三）伤口湿润环境愈合理论的诞生
20
世纪
50
年代以后的有关研究发现：伤口环境对伤口愈合起着至关重要的作用。其中有
2
个重要的发现：
1
、
1958
年，
Odlan d
首先发现水疱完整的伤口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快。
2、
1962
年，英国动物学家伦敦大学的
在“幼猪皮肤的浅表性的上皮形 成
速度和瘢痕形成”的研究中发现，用聚乙烯膜覆盖猪的伤口，
其上皮化率增快了
1< br>倍，
他首
次证实了与暴露于空气中的干燥伤口相比，
湿润且具有通透性的伤口敷 料应用后所形成的湿
润环境中，表皮细胞能更好地繁衍、移生和爬行，从而加速了伤口愈合过程。
3
．
1963
年，
Hinman
和
Maibach
报道了同样的发现。
4
．
972
年，
Robee
教授通过实验再次证实了清洁无结痂的湿润伤口其上皮 细胞移行、增生
的速度比结痂的伤口要快得多，
因为上皮细胞无法移行于干燥结痂的细胞层，< br>而需要花费时
间向痂皮下的湿润床移行，由此，湿性疗法的观点开始被临床广泛接受。
5
．
20
世纪
90
年代初，
Turner
报告持续的湿润治疗使病人伤口面积缩小明显加快，大量肉
芽组织形成并可见上皮 快速再生。
Knighton
也发现应用封闭敷料密闭伤口后，
伤口基底床保
持湿润状态且形成低氧环境，
在此综合作用下刺激毛细血管生长和再生，
成为肉芽生长的基础。
1992
年，
Wheeland
的研究也表明湿润环境下不结痂，而 结痂会阻碍表皮细胞迁移，因
为细胞的迁移主要从创缘开始，而结痂迫使表皮细胞的迁移绕经痂皮下,
从而延长了时间。
七．湿性疗法
伤口湿润环境愈合理论的提出为湿性疗法提供了理论依据，临床所运用的药膏、药液、
各种自制或合成的 封闭敷料其目的是营造一种湿润的伤口环境，以促进伤口愈合。
（一）湿性疗法的发展
交互式伤口湿性疗法：在大量研究的基础上，20
世纪
90
年代初问世了一种新的伤口护
理方法即交互式伤口湿润疗法 ，
它包含了
“持续自动清创”的概念，即在保持创面湿润的前
提下，着重强调交互式治 疗，这一交互作用模式有赖于敷料核心层（
SAP
即聚丙烯酸酯，
具有吸收分泌物和清 洁伤口的作用）
对不同特性物质的亲和力，
使蛋白质类物质如创面渗液、
毒素、
细菌和坏死组织与含盐溶液如林格液在创面上进行置换，
在清洁创面的同时释放林格
液冲洗伤 口，这一循环往复的交换过程，使创面保持持久湿润，籍此达到理想的清创效果。
此外，
与人体 生理浓度相近的林格液含有钠、
钾、
钙等离子，
已证实对肉芽期和上皮形成期
的细胞增生有促进作用。
（二）湿性疗法的临床运用
1
．
1991
年，
Van
报道使用水胶或聚氨酯类封闭伤口，起到 了湿性治疗的效果。
2
．
1990
年开始，南京军总在 治疗以压疮为主的伤口中应用自制封闭敷料，同样也起到了湿
性治疗作用。
3
．
多医院应用交互式湿润治疗敷料（如我院的几例）
（三）湿性治疗的方向
在伤口湿润环境愈合理论的指导下，运用敷料和（ 或）药液保持伤口湿润，给伤口提供
一个湿性愈合的环境，以促进愈合的手段或方法称为湿性治疗。2000
年
8
月，美国食品与
药品管理局
（
FDA）
在新颁布的行业指南中特别强调：
保持创面湿润环境是标准的伤口处理
方法。敷 料和创面用药是湿性治疗的关键。
八．湿润环境愈合理论在我国应用现状
湿润环境愈合理论的临床应用在我国医疗界尚存争议，
有人认为封闭伤口会使伤口化 脓，
更易感染，
因此坚持暴露疗法和干燥疗法。
但也有人提出湿性疗法较干燥疗法能更 快地促进
伤口愈合。
当前更多人采用折中的办法：
半暴露疗法。当然，
不同的 伤口需要遵循不同的伤
口处理原则，采取不同的处理方式。
分娩镇痛技术
练伟珍
非药物性镇痛法有哪些优缺点？
理想的分娩镇痛必需具备的特 征是：对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满
足整个产程的需求；避免运动阻滞，不影响宫缩 和产妇运动；产妇清醒，可参与生产过程；
必要时可满足手术的需要。
一、非药物性镇痛法
非药物镇痛法主要有哪些？各自有什么优缺点？镇痛效果分别如何呢？
1
、精神安慰镇痛分娩法
在临床实践中发现，分娩镇 痛与产妇的精神、心理状态密切相关，如恐惧、焦虑、疲惫、
缺乏自信及周围环境的不良刺激等因素都能 降低产妇的痛阈。镇痛有效率仅为
10
％。此镇
痛法包括：
1
）产前 教育：纠正“分娩必痛”的错误观念；
2
）锻炼助产动作：腹式呼吸、按
摩；
3
）照顾与支持：家庭式分娩、陪待产等；
4
）
“导乐”分娩法：由一名有过 自然分娩经
历的女性陪伴正在分娩的产妇。
2
、针刺麻醉
3
、经皮电神经刺激（
TENS
）
作用原理：根据疼痛的“闸门”学说设计的，分散产妇的注意力，镇痛有效率仅为
25%
。
4
、水下分娩
即产妇于 第一产程及第二产程的前期坐于热水的浴盆中，靠热水和水的浮力缓解产痛。
但镇痛效果不确切。
非药物性镇痛法的优点：对产程和胎儿无影响；
缺点：镇痛效果差，只适合于轻度、中度分娩疼痛的产妇。
二、常用的药物性分娩镇痛法
常用于分娩镇痛的药物有哪些？各自的优缺点分别是什么？
1
、笑气（
N2O
）吸入法
应用方法：用麻醉机以
N2O
：
O2=50%
：
50%
混合后，产妇自持麻醉面罩放置口鼻部，在宫
缩前
20-30
秒经面罩 作深呼吸数次，待产痛消失时，面罩即可移去。间歇吸入于第一产程、
第二产程。
优点：
1
）效果可靠，大约
50%-60%
的产妇镇痛有 效；
2
）显效迅速、失效也快；
3
）对胎儿
抑制作用轻微、不影响宫 缩及产程；
4
）血压稳定、不刺激呼吸道。
缺点：< br>1
）
N2O
有
30-45
秒的潜伏期，而宫缩又先于产痛出现 ，因此间断吸入至少在宫缩前
50
秒使用，若感觉疼痛时吸入，不但起不到止痛效果，反而在宫 缩间歇进入浅睡状态并伴
有不同程度的头晕、恶心；
2
）若吸入过深，产生全麻效果， 抑制咽喉反射，有误吸的可能
性；
3
）笑气为吸入性气体，可造成室内空气污染，经紫 外线照射后可出现氮氧分离，产生
毒性气体；
4
）长期吸入可造成骨髓抑制。
2
、杜冷丁
使用方法：
常用量为
50-150mg
，肌肉注射，给药后
15-20
分钟起效，1-1.5
小时达高峰，
2
小时后逐渐消退。
优点：
1
）给药简便；
2
）
40%-60%的产妇镇痛有效。
缺点：
1
）注药后 能迅速通过胎盘屏障，母体静脉注射后数秒钟即在胎血内出现，
6
分钟达
到母血与胎血 之间的药物平衡。
肌肉注射后
2
小时在胎血内浓度达高峰，
对新生儿呼吸中枢
产生抑制；
2
）头晕、恶心、呕吐、烦躁不安，大部分表现为表情淡漠、反应迟钝，在 宫缩
间歇往往嗜睡。
3.
安定
使用方法：常用量为
0.2-0.3mg/kg i.v.
优点：给药简便，用于精神紧张的产妇。
缺点：
1< br>）无镇痛作用；
2
）可造成新生儿严重低血压和长时间的低体温，尤以早产儿明显。
4.
区域性阻滞
此种 方法由产科大夫实施，包括：
1
）会阴局部浸润阻滞；
2
）宫颈旁阻滞。
三、椎管内注药镇痛法
椎管内注药是非常有效的镇痛方法，它有哪些优缺点？如何给药呢？
该镇痛法是目前国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、
使用最广泛、
最可行 的镇痛方法，
镇痛有效率达
95%
以上。
优 点：
1
）镇痛效果好，可做到完全无痛，尤其适合于重度产痛的产妇；
2
）产 妇清醒，可进
食进水，可参与产程的全过程；
3
）无运动阻滞，可下地行走；
4
）可灵活地满足产钳和剖宫
产的麻醉需要，为及早结束产程争取时间；
5
） 随着新的给药方式
--- CSEA
和
PCEA
技术的
出现及新的药 物—罗哌卡因的出现，提高了分娩镇痛效果，对母婴和产程几乎无任何影响。
< br>CSEA
和
PCEA
用药量与硬膜外负荷药量相比仅为
1/10-1/ 5
，而安全性高，副作用少（迄
今仅
1
例发生产后轻微头痛）
。持续 作用时间可达
30-50min
，通过硬膜外导管接病人自控镇
痛泵，
产妇可 根据宫缩疼痛的程度而自行给药以持续镇痛效果至第一产程末。
因不同的产妇
在分娩疼痛上具有 较大的差异，
PCEA
更能充分满足每一个产妇的镇痛要求。我院曾采用
0.075%
布比卡因加
2
μ
g/ml
芬太尼溶液比较了
PCEA
与持续硬膜外给药，
应用
PCEA
可减少
25%-65%
的布比卡 因用量。
这对减少运动阻滞和胎儿血药浓度十分有利。
通过
CSEA+PCEA
的联合应用，
并给予较低浓度和剂量的局麻药物，
只阻断疼痛感觉传入，
而对运动阻 滞无影
响或影响很少，可达到真正意义上的“可行走的硬膜外镇痛
(Walking
Epidural)
”
。本研究中
99.1%
的产妇分娩镇痛后可下地行走， 可进食进水，产妇能够主动配合分娩，使产妇在不影
响正常生理活动的情况下顺利分娩，
并且还 灵活提供了剖宫产和器械助产的麻醉需要，
从而
缩短了麻醉时间，
有利于母婴抢救。< br>我们对做过此分娩镇痛技术的产妇进行调查，
其结果表
明产妇对此种镇痛法有较高的满意 度。
实施分娩镇痛技术的麻醉科医师及助产士也表示此法
操作简便易行、管理方便、减轻了医护 人员的工作负担。
缺点：
1
）技术含量高，需要由掌 握麻醉专业技能的麻醉科医师来操作，也就是说给药不太
简便；
2
）有技术风险，有< br>3%
的镇痛失败率；
3
）药物剂量和浓度选择不当时，对运动阻滞、
产 程及母婴产生不良影响。
椎管内注药的分娩镇痛法是有创性的，具有一定的操作和技术
风险。
据英国
1990
年调查报告显示：
在
1970-1984< br>年的
15
年中与硬膜外麻醉有关造成死亡
的
500000
万产 妇中仅有
9
例（
1
：
555555
）
；非致命性的 病残发生率为
1
：
4500
，但未造成
一例永久性的伤害。因此降低 风险的对策应包括：
1
）选择分娩镇痛的适应征：无腰麻及硬
膜外麻醉的禁忌症；2
）完善分娩镇痛医疗服务体系，制定并严格执行操作技术规范和各项
规章制度；
3
）必备的复苏抢救及监护设备；
4
）
从事分娩镇痛工作的麻醉科医师及产科 医护
人员应具备较高的素质和业务水平。
1
、连续硬膜外镇痛—可行走的硬膜外镇痛（
Walking epidural
）
是运动阻滞最小的硬膜外镇痛，给药方式 有：单次间隔给药法；持续输注法（
CIEA
）
；病人
自控镇痛法（
PCEA
）
。
推荐药物配方
选择药物原则：以低浓度的、有“感觉
-
运动阻滞分离”特性明显的局麻药 物。首选局麻药
物为布比卡因和罗哌卡因。
药液
1< br>：
0.0625%-0.125%
布比卡因
+2
μ
g/ml< br>芬太尼
药液
2
：
0.1%-0.2%
罗哌卡因
+2
μ
g/ml
芬太尼
给药方法和药物剂量
（
1
）活跃期镇痛：宫口开至
3cm
，可于
L2-3
或
L3-4
间隙行硬膜外穿刺，硬膜外置管
4cm
后，先 注入
1.5%
利多卡因
3ml
的试验量后，给予上述药液
10-15 ml,
建立镇痛平面。起效时
间
10-20
分钟，持续作用时间
6 0-90
分钟。
CIEA
：
8-12ml/h
，宫口开全时停泵。
（
2
）潜伏期镇痛：宫口开
1
～
7cm
时：即可行可于
L2-3
或
L3-4
间隙行硬膜外穿刺，硬膜
外置管
4cm
后，
①首次剂量
0.1
％罗哌卡因
+0.5μ
g/ml
舒芬太尼混合液
10ml
，
20min
后如 产妇仍主诉疼痛
（
VAS>5
）可追加药液
5ml
。
配方：
1
％罗哌卡因
2ml+
舒芬太尼
0.2m l+
生理盐水
18ml=20ml
30
分钟后接泵：
1
％罗哌卡因
8ml +
舒芬太尼
40
μ
g/0.8ml +
生理盐水
92ml
＝
100ml
PCA
设定：单纯
PCA
模式，
PCA6ml, Locktime 15 min, 1h limits 24ml
②如果无舒芬太尼，改用芬太尼，需要
0.2 mg(2
支
)
首次剂量：
1
％罗哌卡因
2 ml +
芬太尼
0.8ml +
生理盐水
17 ml = 20 ml
配泵：
1
％罗哌卡因
8 ml +
芬太尼
0.16mg(3.2ml)+
生理盐水
89ml=100ml
设定：同上
宫口开全时，嘱咐产妇勿按泵，胎儿娩出后可继续按泵用于会阴伤口侧切的缝
合
（
3
）宫口开
7
～
8cm
时 ：只配首次剂量，不用镇痛泵
首次剂量
0.0625
％布比卡因
+2
μ
g/ml
芬太尼混合液
10ml,
20min
后如产妇仍主诉疼痛可追
加药液
5ml
。
配方：
0.5
％布比卡因
2.5ml +
芬太尼
0.8ml +
注射用水
16.7ml=20ml
罗哌卡因（
Ropivacaine
）
是一新型长效酰胺类局麻药 ，它的出现，使分娩镇痛再次成为研究
热点。它是第一个人工合成的纯单一
S
型对映体 的局麻药物（心血管的副作用主要由
R
型
引起）
，因此对心血管和中枢神经毒 性低。罗哌卡因与布比卡因对
C
纤维（感觉纤维）阻滞
程度相当，由于罗哌卡因脂溶性 低，而对
A
纤维（运动纤维）的阻滞程度弱于布比卡因，
因此其低浓度时具有明显的 “感觉和运动阻滞分离”现象，此特性对于分娩镇痛至关重要。
2
、腰麻
-
硬膜外联合镇痛
(CSEA)
该镇痛方法是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期、晚期。
优点：起效快，镇痛效果好，无运动阻滞。
步骤：
1
）
蛛网膜下腔注射药物：
芬太尼
10-25
μ
g+
布比卡因
1.25-2.5mg
或罗哌卡因
2-3mg
。
2
）在蛛网膜下腔注药成功后，即可连接硬膜外管持续泵入推荐的
PCEA
方案药物。宫口开< br>全时停泵。
椎管内注药的分娩镇痛法有争议的问题是：对产程、 器械助产、剖宫产的影响；并发症的处
理（低血压、皮肤瘙痒、下肢麻木、尿潴留、恶心呕吐、寒战等）
；技术风险：选择分娩镇
痛的适应证。
术后镇痛的应用
练伟珍
PCA
的给药模式有哪几种？
国际疼痛研 究协会对疼痛的定义为：
疼痛是与实际的或潜在的组织损伤相关联的不愉快
的感觉和情绪体验，
或用这类组织损伤的词汇来描述的自觉症状。
近年来，
麻醉学和外科学
领域中 一个重要的观念变化就是对围手术期镇痛的高度重视，甚至主张将手术后疼痛作为
“第五生命体征”，与血压、心率、呼吸、体温等生命体征同等对待，并给予及时治疗。随
着疼痛理论、
镇痛 药物、
设备及镇痛技术的不断发展，
目前已可使患者在无痛或轻微疼痛的
状态下度过术 后恢复期。
一、术后镇痛的意义
目前认为术后疼痛 不适，
病人不敢咳嗽，
不能自主地翻身、坐起及下床活动，由此延缓
了胃肠、膀胱功能 的恢复，延长了进食时间，影响了伤口愈合；使肺功能性残气量，通气血
流比例异常，肺顺应性和膈肌功 能降低，
呼吸系统并发症增加。同时，
术后疼痛又是手术创
伤引起机体应激反应的延续 或外在表现，
这种应激反应触发机体交感神经系统、
肾上腺皮质
－垂体－下丘脑反射，
引起明显的神经内分泌功能紊乱，
使去甲肾上腺素、
肾上腺素和肾上
腺皮质激 素释放增加，胰高血糖素水平增加，
对胰岛素敏感性显著降低，血糖增高，但糖的
利用率下降，
机体处于能量消耗增加，
组织破坏的分解状态。
机体高代谢状态和自主神经功
能亢进使心率增快，
心脏做功增加；
使凝血和纤溶系统功能紊乱，
出现高凝状态，血栓形成。
肌肉组织丢失，
免疫抑制等。此外，
手术创伤或术后疼痛引起的组织损 伤，
能够激活细胞因
子或补体系统，
使肿瘤坏死因子、
白介素系统、
急性反应蛋白、
前列腺素、
氧自由基等释放，
适度的应激是机体防御反应的必然表现，
但过度强烈的、
持续时间过长的应激反应，
使机体
炎症反应失衡，诱发
SIRS
，引起器官功能紊乱，甚至导致多脏器功能障碍综合征使病人死
亡，
因而认 为除手术与病人病情等原因外，
术后疼痛及其应激反应是引起术后并发症的关键
因素。
二、术后镇痛的方法
术后镇痛的方法有药物治疗和非药物治疗两种，它们各有什么特点呢？
1
、非药物治疗
主要有：音乐治疗、解除焦虑治疗、电刺激疗法及放松、按摩治疗。
目前的研究表明，
音乐主要通过如下途径发挥镇痛作用：
①
音乐是 一种由一连串不同性
质的谐振组合产生特殊的物理能，传入人体后，使体内固有的振动频率
(< br>心率、心律、呼吸、
血压、脉搏等
)
和生理结构发生和谐的共振；人体各种性质 的律动会产生一种音乐上的所谓
之“共鸣”
，能极大地激发人体内储存的潜能；②通过音乐的放 松作用，音乐能影响大脑神
经递质如乙酰胆碱和去甲肾上腺素的释放，应激改善后，
人的血压下 降，呼吸频率减缓、皮
温增高、肌电下降、
血容量增加；③音乐刺激听觉中枢对疼痛有相互抑制 作用，同时音乐可
提高垂体脑啡呔的浓度，
脑啡呔能抑制疼痛；
④音乐具有心理渲泻作 用，
在治疗忧郁型和狂
躁型的精神痛患者中，
利用音乐以渲泻心理的积郁、
愤 怒、
使心理的不平静得到情感上的渲
泻，使原来急躁的心情稳定下来。
< br>焦虑与疼痛的关系及手术前后焦虑与术后疼痛的关系：病人术前、术后的焦虑和恐惧反应，
往往能 降低痛及耐痛阈，
结果在术中及术后可产生一系列的心理生理反应，
如感觉疼痛和痛
苦 、全身肌肉紧张、对止痛药的依赖以及长期卧床不起等，从而影响预后。
Lehofer
选择健
康人作为研究对象，
发现在紧张和痛阈之间存在显著正相关，
提出在紧张和内源性疼痛 控制
系统之间有一个耦合。紧张／
log
痛阈是反应该耦合的指标，健康人的比值为< br>(1.95
±
0.47)
。
Sullivan
发现在牙科治疗 中，有灾难感、牙科焦虑分高的患者疼痛分显著高于无灾难感的，
牙科焦虑分低的患者。因此，焦虑对手 术前后疼痛的影响很大。
Kaim
等在对进行腹部手术
的患者的研究发现，
术 前焦虑对术后疼痛有着直接和间接的影响。
术前焦虑与术后疼痛呈显
著正相关，该研究还显示， 术前焦虑对术后的一系列疼痛反应可能起关键作用。
Ozalp G
等
对乳癌患者的研 究发现术前抑郁．
焦虑评分高的患者，
术后疼痛分增高，
而且镇痛药用量增
加 。研究还发现术后应用病人自控镇痛
(PCA)
疗效不满意者与术前焦虑、郁抑呈显著正相关< br>性，最近
Carr EC
等研究发现，术前焦虑评分越高，术后焦虑评分越高，疼痛分增加。
神经电刺激疗法通过放置在身体相应部位皮肤上的电极板，将低频率或高频率脉冲电流
通过皮肤刺激神经 ，
以达到提高痛阈，
缓解疼痛的目的。
目前缺乏对电刺激镇痛机制的系统
研究 。
一般认为是从闸门中控制学说即关于粗纤维对细纤维诱导的背角神经元活动的抑制作
用发展而 来。研究较多的方法有经皮神经电刺激疗法、脊髓刺激疗法。
调节环境 刺激环境噪音是干扰睡眠的因素之一，病房的噪音来自报警、电话、呼吸机及
工作人员的交流，
嗓音超过
80
分贝就能吵醒病人，
噪音低于
35
分贝才有利于睡眠。
在一项
志愿者听
ICU
环境噪音的试验中，使用耳塞有效减弱噪音干扰，并提 高
REM
睡眠
[15]
。因
此病房应单间设计，
并调控灯 光的昼夜变化。
改善患者术后睡眠，
也可减轻焦虑，
同时减轻
术后疼痛。其它如按摩治疗、放松措施也可减轻患者术后紧张的情绪、
改善患者的睡眠，解
除焦虑，减 轻患者术后疼痛。
2
、药物治疗
1
）阿片类镇痛药：阿片类镇痛药可通过外周和中枢多途径起到镇痛效果。传统的药 物主要
有吗啡、哌替啶和芬太尼。吗啡和芬太尼镇痛作用强、价廉，
仍是目前国内开展术后镇痛 治
疗的主要药物。哌替啶因副作用较大，已渐淘汰。继芬太尼之后，又相继合成了舒芬太尼、
阿 芬太尼、
瑞芬太尼、
卡芬太尼
(Carfentanil)
和罗芬太尼
(Lofentanil)
等一系列新型阿片类镇痛
药。
舒芬太尼、
瑞芬太 尼和阿芬太尼因为各自独特的药代和药效动力学特性，
在围手术期疼
痛治疗中日益受到重视。其 中舒芬太尼和瑞芬太尼
2003
年已在国内市场销售，而瑞芬太尼
国内已可生产。吗啡虽然是最古老的镇痛药，
但也是唯一一种椎管内用药量较静脉用药量显
著减少的阿片类 镇痛药，其硬膜外或蛛网膜下腔给药的有效镇痛药量分别是静脉有效镇痛
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