北京治疗痤疮的医院孕产妇死亡报告卡

2021年2月1日发(作者：脑瘤手术后能活多久)

孕产妇死亡报告卡

20
年


表

号：卫统
48
表

制定机关：卫生部

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制
[2012]184
号

有效期至：
2014
年
12
月


编号□□□□□□□□

常住址

省

市

区县

乡

村


姓名

暂住址

省

市

区县

乡

村

相关联系电话

户籍


□

初检孕周

□□

1.
本地
2.
非本地

产检次数

□□

计划内外


□

致死的主要疾病诊断

1.
计划内
2.
计划外

(a)
直接导致死亡的疾病或情况

年龄


□□

(b)
引起
(a)
的疾病或情况

民族

□

(c)
引起
(b)
的疾病或情况

1.
汉族
2.
少数民族
(
请注明
____)
(d)
引起
(c)
的疾病或情况

文化程度

□

死因诊断依据

□

1.
大专及以上
2.
高中或中专

1.
病理尸检
2.
临床
3.
推断

3.
初中
4.
小学
5.
文盲

根本死因

分类

□□

家庭年人均收入（元）

□

ICD-10
编码

□□□□□

1.<1000 2.1000
～
3.2000
～


4.4000
～
5.8000
～

区县级医疗保健机构评审结果


□

居住地区


□

1.
可避免
2.
不可避免

1.
平原
2.
山区
3.
其他地区

影响死亡的主要因素

□□

孕产次


□□

孕次

□□


□□

产次

□□

调查结论

□□□

人工流产、引产次

□□

1.
就诊延误
2.
交通延误
3.
医疗机构延误

末次月经


市地州级医疗保健机构评审结果


□

年

月

日

1.
可避免
2.
不可避免









影响死亡的主要因素

□□

分娩时间


□□

年

月

日

时


□□











调查结论

□□□

死亡时间

1.
就诊延误
2.
交通延误
3.
医疗机构延误


年

月

日

时

省级医疗保健机构评审结果


□











1.
可避免
2.
不可避免

分娩地点

□

影响死亡的主要因素

□□

1.
省
(
地、市
)
级医院
2.
区县级医院


□□

3.
街道
(
乡镇
)
卫生院
4.
村接生室


□□

5.
家中
6.
途中
7.
其他

调查结论

□□□

死亡地点

□

1.
就诊延误
2.
交通延误
3.
医疗机构延误

1.
省
(
地、市
)
级医院
2.
区县级医院


3.
街道
(
乡镇
)
卫生院
4.
村接生室

国家级评审结果

□

5.
家中
6.
途中
7.
其他

1.
可避免
2.
不可避免

分娩方式


□

影响死亡的主要因素

□□

0.
未娩
1.
自然产
2.
阴道手术产
3.
剖宫产


□□

新法接生

□


□□

1.
是
2.
否

调查结论

□□□

接生者

□

1.
就诊延误
2.
交通延误
3.
医疗机构延误

1.
医务人员
2.
乡村医生
3.
接生员
4.
其他人员

死亡病历摘要或调查小结

产前检查

□

（请加附页）

1.
有
2.
无



填报单位

填报人

填报日期
______________
1



孕产妇死亡死因分类编号

01
流产

02
异位妊娠

03
妊娠剧吐

04
死胎

05
妊娠期高血压疾病
06
前置胎盘

07
胎盘早剥

08
产后宫缩乏力

09
胎盘滞留

10
软产道裂伤

11
子宫破裂

12
子宫内翻

13
羊水栓赛

14
产褥感染

15
产褥中暑

16
产褥期抑郁症

17
晚期产后出血

18
其他产科原因

19
风湿性心脏病

20
先天性心脏病

21
其他心脏病

22
慢性高血压


23
静脉血栓形成及肺栓塞症

24
肺结核

25
肺炎

26
支气管哮喘

27
急、慢性病毒性肝炎

28
特发性脂肪肝

29
肝硬化

30
各类胆道系统疾病

31
各类胰腺炎

32
蛛网膜下腔出血

33
癫痫

34
缺铁性贫血

35
再生障碍性贫血

36
其他血液病

37
妊娠合并糖尿病

38
妊娠合并内分泌系统疾病

39
妊娠合并急、慢性肾炎

40
肾病综合症

41
系统性红斑性狼疮

42
获得性免疫缺陷性综合症

43
妊娠合并各系统恶性肿瘤

44
其他疾病


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