鼓楼医院妇产科国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册(第四版)

2021年2月1日发(作者：睡眠不足头痛)








国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册


第
4
版


中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心
编



人民卫生出版社





编写组专家（按姓氏拼音首字母顺序排列）

蔡卫平广州市第八人民医院主任医师

陈谐捷广州市第八人民医院主任医师

李惠琴

云南省艾滋病关爱中心主任医师

李太生北京协和医院教授

刘中夫中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心研究员

卢洪洲上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心教授

庞琳北京地坛医院主任医师

尚红中国医科大学附属第一医院主任医师

孙永涛第四军医大学附属唐都医院教授

王爱玲中国疾病预防控制中心妇幼保健中心副研究员

王福生中国人民解放军三○二医院教授

王健中国中医科学院艾滋病研究中心主任医师

吴昊首都医科大学附属北京佑安医院教授

徐小元北京大学第一附属医院教授

叶寒辉福州市传染病医院主任医师

张福杰首都医科大学附属北京地坛医院


主任医师

张彤首都医科大学附属北京佑安医院主任医师

赵红心首都医科大学附属北京地坛医院主任医师

赵敏中国人民解放军三〇二医院主任医师

赵清霞郑州市第六人民医院主任医师

赵燕中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心研究员

周曾全云南省艾滋病关爱中心主任医师



其他参与编写人员

中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心

吴尊友马烨于兰赵德才吴亚松

美国疾病预防控制中心全球艾滋病项目中国办公室王黎明


特别鸣谢以下参与本手册编写的国际组织和机构

世界卫生组织（
WHO
）

美国疾病预防控制中心全球艾滋病项目（
USCDC GAP
）

联合国儿童基金会（
UNICEF
）


技术统筹中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心赵燕



第四版修订说明

一、修订背景

为了落实国家的“四免一关怀”政 策，指导免费艾滋病抗反转录病毒药物治疗（以下简
称抗病毒治疗）
工作的开展和推广，
中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心组织专
家于
2005
年
4< br>月出版发行了《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第
1
版）
》
（以 下简称
《手册》
）
，
于
2008
年
1
月出 版发行了第
2
版，
于
2012
年
6
月出版发行了第
3
版。
自
《手册》
发行以来，
得到了广大基层艾滋病治疗医 务工作者的认可。
随着抗病毒治疗工作的深入，
以
及艾滋病治疗领域相关科学证据的不 断更新，
原手册上的部分知识内容和相关政策信息需要
及时进行更新，以便更好地指导基层抗病 毒治疗工作的开展和完善对人类免疫缺陷病毒
（
HIV
）感染者的治疗和关怀。


二、修订基本原则

本手册的修订工作，本着求真务实的原则，立足我 国当前现有的医疗资源，同时参考世
界卫生组织（
WHO
）和世界发达国家所推行的抗 病毒治疗指南，总结了我国多年来开展抗
病毒治疗的实践经验，对手册部分章节进行修改和补充。


三、修订过程

本手册的修订工作得到了国家卫生与计划生育委员会（ 原卫生部）艾滋病临床专家工
作组专家，世界卫生组织以及美国疾病预防控制中心全球艾滋病项目（USCDC GAP
）等国
际组织及专家的大力支持。
主要通过文献检索、
国际与国内专家进行现场会议讨论、
分工撰
写、汇稿统筹等程序，最终完成《手册》的修订。


四、主要修订内容

1.

本手册所指
HIV
感染者包括上版手册中所指的
HIV
感染者和艾滋病患者。

2.

第一章提出了建立便捷的检测、咨询、诊断、治疗等工作流程，提高工作效率。 有条件
的地区，为
HIV
感染者提供检测、咨询、诊断和治疗的“一站式”服务。
3.

更新了我国成人及青少年
HIV
感染者启动抗病毒治疗的标准。

(1)
建议所有
HIV
感染者，在知情同意以及做好充分的治疗咨询前提下 ，无论
WHO
分期
和
CD4
+
T
淋巴细胞计数水平 如何，均可接受抗病毒治疗。


(2)
针对下述情况，抗病毒治疗应该优 先尽快提供，这些情况包括：
CD4
+
T
淋巴细胞计数
≤
3 50
个
/mm
3
；
WHO
分期Ⅲ、Ⅳ期疾病；合并活动性结 核；合并活动性乙型肝炎，需要抗
乙肝病毒治疗；
HIV
相关肾脏疾病；妊娠；配偶和 性伴
HIV
感染的一方等。

4.

更新
HIV< br>合并结核病的抗病毒治疗时机，
推荐在启动抗结核治疗后尽早启动抗病毒治疗。
对于CD4
+
T
淋巴细胞计数≤
50
个
/ mm
3
的合并感染者更应该在抗结核治疗
2
周内便开始
抗病毒治疗。

5.

更新了
HIV
感染孕妇进行抗病毒治疗方案，建议
H IV
感染孕妇使用以下抗病毒治疗方
案：
齐多夫定
（
AZT
）
或替诺福韦
（
TDF
）
+
拉米夫定
（
3 TC
）
+
洛匹那韦
/
利托那韦
（
LPV/r
）
或依非韦伦（
EFV
）
。

6.

针对抗病毒治疗药物相关内容进行更新。补充了在国内注册的各种抗病毒治疗药物的信




息。免费抗病毒治疗推荐方案中剔除司他夫定（
d4T
）
。建议在部分
HIV
感染者酌情考虑
使用依非韦伦（
EFV）
400mg
剂量，必要时监测血药浓度。

7.
更新了婴幼儿 和儿童
HIV
感染者治疗信息。
所有
HIV
感染的婴幼儿和儿童，< br>无论
WHO
临床分期或
CD4
+
T
淋巴细胞计数水平 ，均应启动抗病毒治疗。针对以下情况，抗病毒
治疗应该更加优先提供，
包括：
所有< br>2
岁以内的婴幼儿；
WHO
分期Ⅲ、
Ⅳ期疾病；
CD4
+
T
淋巴细胞计数≤
750
个
/mm
3
或
CD4
+
T
淋巴细胞百分比
<25%
（
2
～5
岁）
、
CD4
+
T
淋巴细
胞计数≤
350
个
/mm
3
（
5
岁以上）
。

8.
对于
HIV
与
HCV
合并感染者，

建议有条件者进行抗
HCV
治疗，包括进行
HCV
基
因型检测，使用 各类抗
HCV
治疗药物。

9.
更新了药物相互作用、药物不良反应处理及附表相关内容。

10.抗病毒治疗监测部分将免费
CD4
+
T
淋巴细胞计数检测频次调整为基线 一次、之后至
少每年一次（可根据病人病情个体需要增加检测频次）
。

11 .
在第十章抗病毒治疗依从性中增加了医疗机构和社会组织合作内容。
更新了漏药补服
的原则。

12.
更新
HIV
职业暴露预防用药方案，要求使用三联 用药，疗程为
4
周。


五、当前抗病毒工作现状及挑战

近年来，全球
HIV
感染者抗病毒治疗领域取得长足的进展，包括治疗药物的更新和治
疗技术的完善。
越来越多的证据证实了早期抗病毒治疗的益处，
新的研究证据表明尽早 开始
治疗，
HIV
感染者可以获得更长的寿命和更健康的身体，
修复机体受损 的免疫功能并保持正
常状态，
减少或避免机会性感染和部分肿瘤的发生，
提高生活质量 。
同时也将基本消除新生
儿感染
HIV
，保护
HIV
感染者 的性伴侣免受感染，减少非艾滋病相关的疾病，如肝脏、肾
脏和心血管疾病，减少慢性免疫炎性反应等。

自
“四免一关怀”
政策实施以来，
我国免费抗病毒治疗药品及时更 新和优化。
覆盖省
（市）
、
县、乡（村）的艾滋病治疗机构网络在全国建立。 艾滋病治疗领域的技术队伍不断壮大。抗
病毒治疗工作在降低我国
HIV
感染者死亡方 面起到了巨大的作用。

但是我们也必须认识到，
抗病毒治疗并不能根除病毒，
终身抗病毒治疗是个长期的系统
工程。
获得治疗益处的同时，也会带来一些问题或潜在的风险 。因此，
为了抗病毒治疗的长
期可持续性可获得性和有效性，
需要综合考虑医疗资源的 可及性，
制定长期的计划和实施规
范化的治疗。各级政府作为防治的主体，需根据
HI V
流行状况、治疗需求等，动员或调动
更多的医疗资源，不断改善
HIV
的治 疗覆盖率和质量。

抗病毒治疗的启动需要医师与
HIV
感染者充分交流和沟 通，告之治疗的益处、药物毒
副反应、
可能的风险以及对其他疾病可能产生的治疗影响等。HIV
感染者要做好终身治疗的
心理和其他相关准备后开始实施。
抗病毒的益处是 在抗病毒治疗成功的基础上才可获得，
因
此治疗前要做好充分的准备，
珍惜现有的治疗 资源，
避免耐药。
HIV
感染者也必须承担起自
己的社会责任和义务，配合治 疗，避免传播。

随着科学的进步，
HIV
感染已经成为一种可以治疗的慢性 传染病，抗病毒治疗是目前
HIV
防治的关键措施和有效手段。
提高治疗覆盖率，做到应治尽治并取得治疗成功，
是国家、
医护工作者和
HIV
感染者共同 的目标，各方的付出和努力缺一不可。


六、致谢

感谢既往使用 《手册》的卫生工作者，根据《手册》使用过程中出现的不足，及时给予
提醒和建议。
感谢参与 手册修订的各位国内外专家，
特别是一些没有署名的专家，
在更新过
程中给予的宝贵意 见。感谢刘霞、穆微微同志协助进行《手册》技术文献查阅工作。



目录


第一章


HIV
感染者的临床关怀与国家免费抗病毒药物治疗

一、目标

二、开展免费抗病毒治疗工作的要求

三、治疗策略概述


第二章治疗入选与治疗准备

一、
HIV
感染的诊断

二、医学入选标准

三、抗病毒治疗前准备


第三章抗病毒治疗

一、

对
HIV
感染者提供治疗服务

二、抗病毒治疗药物

三、标准抗病毒治疗方案

四、一线治疗方案


第四章治疗失败的确定与二线治疗方案的更换

一、治疗失败的确定

二、治疗失败原因的鉴别

三、
HIV
耐药及其检测

四、判断治疗失败的二线药物更换标准及方案

五、其他注意事项

六、抗病毒治疗的终止


第五章特殊人群的抗病毒治疗

一、
HIV
合并结核病的抗病毒治疗

二、婴幼儿和儿童的抗病毒治疗

三、
HIV
合并
HBV
感染的抗病毒治疗

四、
HIV
合并
HCV
感染的抗病毒治疗

五、
HIV
感染孕妇的抗病毒治疗

六、吸毒人群的抗病毒治疗

七、配偶或性伴中一方
HIV
阳性的抗病毒治疗


第六章药物相互作用

一、抗病毒药物与其他药物之间的相互作用

二、美沙酮与抗病毒药物以及其他常用药物之间的相互作用

三、中草药与抗病毒药物之间的相互作用


第七章抗病毒治疗的不良反应及其处理

一、抗病毒药物的不良反应及处理方法

二、常见不良反应及处理

三、免疫重建炎性综合征（
IRIS
）


第八章抗病毒治疗的监测

一、临床和实验室监测：时间与间隔

二、治疗效果的监测和记录

三、治疗效果的评价


第九章预防性使用复方磺胺甲
ZAOZI001
唑

一、意义

二、预防性用药的入选标准

三、预防性用药的终止

四、预防性用药的方法

五、预防性用药中的随访

六、备选方案


第十章抗病毒治疗的依从性

一、依从性支持方案的主要内容

二、
HIV
感染者的参与


第十一章


HIV
职业暴露的处理

一、
HIV
职业暴露的定义及风险评估

二、
HIV
职业暴露危险评估及预防用药

三、
HIV
职业暴露后随访监测



附录

附录一抗病毒治疗流程图

附录二美国
FDA
规定药物致畸分级标准

附录三抗病毒药物及其他常见药物致畸作用分级

附录四常用抗病毒药物在不同肾功能水平下的剂量调整

附录五抗病毒治疗及依从性教育

附录六依从性评估

附录七咨询与心理支持的策略

附录八成人免费抗病毒治疗知情同意书

附录九退出治疗协议书

附录十儿童
HIV
抗病毒治疗知情同意书

附录十一拒绝接受免费抗病毒治疗知情同意书

附录十二反转录酶抑制剂耐药相关突变

附录十三儿童抗病毒治疗用药体重剂量表

附录十四


HIV
感染者抗病毒治疗信息管理指南



常用缩写


AIDS


获得性免疫缺陷综合征

ALT



丙氨酸转氨酶（用于肝功检测）

ART



抗反转录病毒治疗

ARV



抗反转录病毒

AZT



齐多夫定

CBC



全血细胞计数

CDC



疾病预防控制中心

CMV



巨细胞病毒

CNS



中枢神经系统

DAAs
直接抗病毒药物

DHHS


美国卫生与人类服务部

DOT



直接监督下服药

EACS


欧洲艾滋病临床协会

EFV




依非韦伦

HAV



甲型肝炎病毒

HBV



乙型肝炎病毒

HCV



丙型肝炎病毒

HIV



人类免疫缺陷病毒

Hb




血红蛋白

IDV




茚地那韦

IDV/r



利托那韦与茚地那韦的合剂

IEC




信息教育沟通

IRS



免疫重建综合征

3TC



拉米夫定

NGO



非政府组织

NRTIs
核苷类反转录酶抑制剂

NNRTIs



非核苷类反转录酶抑制剂

NVP



奈韦拉平

OI




机会性感染

PEP


暴露后预防

PCP



卡氏肺孢子虫肺炎

PHA



HIV
感染者和艾滋病患者

PI




蛋白酶抑制剂

PMTCT



母婴传播的阻断

QD
（
qd
）




1
日
1
次

RIT or/r



利托那韦，单独使用或合用

STD



性传播疾病

TB




结核

TCM



中药

TLC




总淋巴细胞计数

ULM



检测上限

VCT



自愿咨询检测

VL




病毒载量

WHO



世界卫生组织




第一章
HIV
感染者的临床关怀与国家免费抗病毒药物治疗

提示：本手册是我国开展针对
HIV
感染者临床关怀和实施免费抗病毒治疗工作的技术指南。可供下列人员使用：

1.
各级免费治疗工作的管理人员帮助其计划和部署本地区的免费治疗工作。

2.
各地区的专家组成员明确其职责并指导其具体实施工作。

3.
各级师资队伍指导其为配合免费治疗开展的有针对性的培训。

4.
基层卫生人员提出其在家庭和社区内开展工作的要求。

5.
其他相关人员提供关于免费治疗的政策、管理和技术方面的信息。


一、目标

国家免费艾滋病抗病毒药物治疗的总目标是降低我国
HIV
感染者的发病率和病死率，
并通过有效抗病毒治疗减少
HIV
传播。


二、开展免费抗病毒治疗工作的要求

开展免费抗病毒治疗前需要做好充分 的计划和准备工作，
包括相应的依从性教育和支持
服务，
只有这样才能保证整个治疗工 作顺利、
有效地进行。为了保障治疗质量，各地在开展
治疗前必须按照开展免费抗病毒治疗的核 心要求，建立相关的治疗支持系统。

（一）开展免费治疗的核心要求

1.
临床关怀和支持

（
1
）在每个地区（区
/< br>县）至少有一家医院作为收治
HIV
感染者的指定医院。

1
）指定医院可以为传染病医院或者具备为
HIV
感染者提供医疗服务能力的综合医院。
指定医院应具备实施免费治疗所要求的常规检测的实验室检测能力；
对于在指定医院无法进
行的 特殊检测，如
CD4
+
T
淋巴细胞计数或病毒载量，要做好协调安排，比如由 何种机构负
责承担，以满足按时检测的需求。

2
）指定医院负责抗病毒治疗 及收治危重、重症机会性感染、有伴发疾病或者并发症的
HIV
感染者，对承担抗病毒治疗任务 的基层医院予以技术指导和支持。

（
2
）省（自治区、直辖市）级、地市级 或县级以上卫生行政部门需要组织成立
HIV
感
染者治疗专家组。

1
）专家组由临床、护理、预防保健、疾病预防控制和实验室检验等专业的专家组成。

2
）省级专家组负责提供全省范围内的技术指导，包括
HIV
感染者诊断、抗 病毒治疗的
相关培训、会诊、咨询。

3
）各级治疗专家组根据本手册负责指 导辖区内
HIV
感染者的诊断及治疗工作，包括确
定抗病毒治疗方案；
评估疗 效；
调整抗病毒治疗方案；指导处理严重机会性感染、
不良反应
和并发症等；指导社区 卫生服务中心（站）
、乡镇卫生院、村卫生室的医务人员开展督导服
药、随诊和关怀工作。
（
3
）每个地区（市
/
县（区）
/
乡）应制 定
HIV
感染者治疗的管理机制，首先，建立顺
畅的转诊机制，包括检测发现机构和抗 病毒治疗机构之间，不同级别的医院之间的
HIV
感
染者转诊机制，以保证
H IV
感染者能够得到适当、及时的治疗。各级医务人员应不断接受
继续教育，以提高治疗、关怀 和转诊
HIV
感染者的能力。

（
4
）根据国家有关要求制 定治疗和药物两方面的管理规范，明确各部门的职责，以保
证整个免费治疗工作的顺利进行以及免费药物 安全、连续的供应。

（
5
）在所有开展抗病毒治疗的地区，按照国家有关要 求建立标准、安全、保密的信息
收集和上报机制。各治疗地区应明确部门责任，确保
HIV感染者治疗信息的填写、上报工
作及时、规范完成。省级
HIV
感染者治疗信息管 理人员负责本省治疗信息填写、上报、管
理等方面的技术支持，
并定期组织开展治疗信息的督导 与质量评估工作，
保证本省治疗信息
的填报质量（详见附录十四）
。

（
6
）所有参与免费治疗工作的医务人员均应经过相应的上岗培训。在提供免费治疗的
场所均应配备本手册。


2.
社会心理支持和消除歧视

社会心理支持和消除歧视有助于减轻
HIV
感染者对疾病的恐惧感，增强其寻求和维持
治疗的信心，
是抗病毒治疗与关怀的重要组成部分。
目前行之有效的干预方式包括开展全社< br>区教育和社会动员，消除医务人员对
HIV
感染者的歧视；提高医务人员与
HI V
感染者的沟
通能力；鼓励
HIV
感染者参与依从性教育、培训和督导工作； 动员
HIV
感染者参与抗病毒
治疗和关怀工作；
提供单独的、
群体的 或者以家庭为单位的咨询服务等多种形式的心理支持
和关怀；为
HIV
感染者及儿童提 供必要的社会支持。

（
1
）开展社区教育和社会动员：在开展免费抗病毒治 疗的地区应积极组织开展社会动
员和社区教育，由当地卫生行政部门牵头，医疗机构、疾病预防控制中心 、民政部门、社区
教育组织，
以及当地的感染者志愿组织、
社区教育组织、
非 政府组织共同参与，建立长期合
作机制，开展
HIV
治疗关怀及防治项目，将治疗和关 怀与社区服务及干预预防相结合。

（
2
）成立支持小组：协助成立
HIV
感染者社区支持小组是建立抗病毒治疗支持服务，
增强社会心理支持，提高治疗依从性的 重要组成部分。可以通过与正在接受治疗的
HIV
感
染者及其同伴，
社会志愿 者、
社区工作者以及治疗支持组织和其他社会团体、
组织的合作来
实现。
< br>（
3
）
治疗宣传教育：
在基层应加强对
HIV
感染者 和治疗支持者在治疗方面的宣传和教
育，这是顺利实施抗病毒治疗的基础。可以制作群众易于接受的有关
HIV
的基本知识、机
会性感染的处理和预防、
抗病毒治疗知识、
药 物不良反应及其处理原则、
治疗依从性的重要
性以及社会心理支持等方面的宣传教育材料，由医务人员、
社区志愿者、
社区家庭关怀服务
人员、
社区组织以及同伴教 育者、
HIV
感染者的家庭成员等向
HIV
感染者提供，
以方便HIV
感染者及时、准确地了解免费抗病毒治疗与关怀的服务信息。



检测和咨询

从事预防和治疗关怀的医务人员面临的首要任务是及早发现HIV
感染者，以便为其提
供所需要的抗病毒治疗、机会性感染的治疗，以及关怀、支持和 干预服务。此外，促进
HIV
感染者对自身感染状况的了解也可以减少或者避免
HIV
感染者将病毒传播给其他人。
因此，
HIV
检测和咨询是治疗、关怀和预防服 务的切入点。

2003
年以来，我国一直在医院和疾病预防控制系统大力推广和促进 自愿咨询检测
（
VCT
）
，即求询者主动寻求的
HIV
检测 与咨询服务。从
2007
年底起，我国开始试点实施
医疗卫生服务机构医务人员主动开 展的检测与咨询服务（
PITC
）
。其特点是促使医疗卫生机
构的医务人员为 就诊者主动推荐
HIV
病毒检测以及
HIV
检测前的咨询，采用知情不拒绝的
方法，通常情况下可以顺利完成
HIV
病毒检测，除非就诊者拒绝。
PITC
是对自愿咨询和检
测服务的一种有机补充，它要求所有的医务人员在各个医疗服务环节主动提供
HIV
的检测
咨询，最大限度地利用现有医疗卫生服务资源，扩大
HIV检测咨询服务的覆盖面，促使更
多的人了解自身的
HIV
感染状况，
从而 及时获得无间断、
高质量的
HIV
检测、
治疗、
关怀、
支持 、干预的综合服务。

HIV
感染者应鼓励、动员其性伙伴或家人接受咨询和检测，如 果结果是阴性，应提供
避免以后传播的咨询和教育。除了专门的
HIV
自愿咨询检测点 外，应该在所有可能发现感
染者的部门推广
PITC
服务，包括医院住院部和门诊、急 诊室、性病和结核病门诊、生殖健
康门诊、
妇幼保健和助产机构、
毒品替代治疗点和免 费抗病毒治疗点。
HIV
关怀和治疗机构
应配备至少
1
名经过培训的 人员从事
HIV
咨询服务。咨询服务范围除检测后咨询外，还应
该包括治疗依从性的支 持、心理健康咨询。咨询人员可以是医师、
护士，也可以是社会工作
者，如辅助治疗人员或者感 染同伴教育者。

4.
建立医疗机构、疾病预防控制机构、妇幼保健机构协调工作机制 ，优化艾滋病检测、
咨询、诊断、治疗等工作流程，提高工作效率，切实缩短从检测到治疗时间，保证感 染者及
时接受抗病毒治疗。有条件的地区，要组织疾病预防控制机构、医疗卫生机构等，联合为
HIV
感染者提供检测、咨询、诊断和治疗的“一站式”服务。

5.
医务人 员培训各地均应制定针对所有参与抗病毒治疗医务人员的培训计划。
培训内容
除了抗病毒治疗以 及医疗救治以外，还包括心理社会支持、
HIV
感染者教育、
HIV
预防和< br>健康促进等方面的知识，以提高抗病毒治疗的有效性。


（二）关怀的主要内容





HIV
感染者关怀的概念范围很广，
除了抗病毒治疗和抗机会性感染治疗以外，
还包含社
会心 理支持、
HIV
感染者教育、
HIV
预防和健康促进等，这些关怀服务有利于 维持治疗工
作的长期有效开展，对延长
HIV
感染者生命有着重要的意义。

关怀的主要内容包括以下几个方面：

１
.
临床关怀长期的临床关怀 覆盖诊断、疾病进展的各个阶段，包括抗病毒治疗，机会
性感染的预防和治疗，以及姑息治疗和临终关怀 。在实施上，以
HIV
感染者及其家人为中
心，
开展有计划地定期随访。治疗内容包括：
①抗病毒治疗及药物不良反应的处理以及对服
药依从性的支持；
② 机会性感染的治疗和预防；
③常规的初级护理和疾病进程的监测；
④对
感染者及其家人 提供预防的知识；
⑤姑息护理，
包括尽量减轻症状和病痛以及提供临终关怀。
详见本章 治疗策略部分。


预防和健康促进预防与关怀联系紧密，包括：①普遍防护和控制感染 的知识；②
为感染者提供安全性行为和安全套推广的信息；③吸毒人群
HIV
预防，例 如清洁针具交换
和美沙酮维持治疗；
④暴露后预防
（
PEP
）
；
⑤同伴支持、
教育和咨询；
⑥母婴传播的阻断；
⑦鼓励和教育
H IV
感染者建立健康的生活方式，如注意营养、充分休息等，以改善健康状
况并提高生活质量。

3.
资金方面的支持各级政府（省
/
自治区级、市级、县级等）需 要在本地区制定明确的
HIV
治疗相关资金支持计划。


三、治疗策略概述





HIV
感染 者需要持续的医疗关怀、
治疗和支持，
以满足他们在整个病程中不断变化的需
求，包括 提供
VCT
及
PITC
检测服务，早期发现
HIV
感染者， 及时纳入关怀体系；由经过
培训的专业人员提供关怀和治疗；提供预防干预和咨询、心理支持、社会支持
,
以及必要时
的社会服务、家庭护理和临终关怀与支持（详见附录一抗病毒治疗流程图 ）
。
HIV
感染者需
要终身接受抗病毒治疗，
定期进行临床和实验室 监测，
并辅以社会支持。
抗病毒治疗可以重
建免疫功能，降低
HIV
相关疾病的发病率和死亡率。早期发现
HIV
感染并予以恰当的抗病
毒治疗，可以避免 发生严重的机会性感染，在很大程度上减少
HIV
感染者及其家庭因治疗
机会性感染而 产生的负担。

（一）
HIV
感染者确诊并纳入关怀体系





HIV
检测是对
HIV
感染者提供关怀的第 一步，也是非常关键的一步。有过
HIV
感染高
危行为的人（如吸毒、不安全的采血、 供血和输血经历、无保护性行为）
，或者出现体征或
症状提示有可能感染了
HIV的个人应该接受
HIV
检测。
应在所有可能发现
HIV
感染者的 地
方提供
VCT
或
PITC
服务，如在性病门诊、结核病诊所、医 院、急诊室、生殖卫生及产前
门诊以及毒品替代治疗点。快速检测对发现
HIV
感染者 非常有帮助，因为有些
HIV
感染者
就诊的时间非常短，并且随访起来非常困难。快速 检测可以作为筛查
HIV
感染者
HIV
感染
状态的第一步，如果为阳 性，可以进一步与
HIV
感染者进行咨询，以便安排进行确认检测
的相关事宜。

（二）
HIV
感染者临床评估

在
HIV
感染 确诊后，应对每位感染者进行临床和实验室评估，确定是否适合启动抗病
毒治疗。评估首先包括完整的病 史（包括既往史和现病史中的机会性感染、
慢性疾病，
如结
核病、
HBV、
HCV
感染等）
、药物治疗史（包括是否曾有抗病毒治疗史，
HIV< br>母婴阻断用药
以及当前药物使用情况）
、过敏史和免疫接种史。临床评估包括进行相应的 体格检查以发现
HIV
相关的临床表现，如淋巴结肿大、
皮肤和口腔病变、神经系统表 现或其他表现等。实验
室评估包括
CD4
细胞检测、病毒载量检测（有条件者）和其他 相关实验室检查。
CD4
细胞
检测可以确定免疫损害的程度。
病毒载量检测可 帮助医师了解
HIV
感染者疾病进展的快慢；
病毒载量高提示免疫系统功能的破坏会更 为迅速。
但是原发感染的急性期，
此时由于抗体反
应还没有形成而处于病毒血症，病毒 载量也会很高。

（三）提供抗病毒治疗

由经过培训的医务人员评估
HIV
感染者是否适合抗病毒治疗并确定治疗方案。应特别
关注某些特殊情况，
如合 并结核感染、肝功能异常、妊娠以及抗病毒治疗药物用药史等，选
择适宜的抗病毒治疗方案。如果有合并 疾病，例如结核病，肝炎等存在时，应酌情处置，在
恰当的时机尽快启动抗病毒治疗。

（四）监测随访和支持

治疗中的监测随访是抗病毒治疗不可缺少的一部分，包括定期 实验室检测和临床随访。
在监测过程中，可以及时发现药物不良反应和治疗失败等问题，必要时需将HIV
感染者转
诊到上级医院处理严重不良反应或其他临床问题。
依从性是抗病毒 治疗能否成功的一个关键
因素，实施治疗的医疗机构应提供有效的抗病毒治疗依从性咨询服务，鼓励HIV
感染者家
属和同伴感染者等积极参与提高
HIV
感染者依从性的工 作。

（五）治疗失败的确定

治疗失败可以通过病毒学、
免疫学或 临床表现来确定。
治疗失败首先表现为病毒载量的
升高，也就是说抗病毒药物已经不能很好地抑 制
HIV
感染者体内病毒的复制，这种病毒学
的表现有时可以在治疗失败几天之内发生 。
病毒学治疗失败后，
一般在数周到数月内，
可出
+
现
CD 4
T
淋巴细胞计数的下降，最终导致数月、甚至数年后的新机会性感染或肿瘤的出现
或 者原有感染的复发，
此时则发生了临床治疗失败。
严格进行临床随访和实验室检测、
密 切
关注依从性并鼓励
HIV
感染者克服药物不良反应等，有助于提高治疗方案的有效性 ，同时
可及时发现治疗失败的征象。如果出现了严重的药物不良反应，或
HIV
感染者 无法耐受当
前治疗方案中的抗病毒药物，应对
HIV
感染者的治疗药物进行调整，但必 须在专家组成员
或有经验的上级医师的指导下进行。

（六）关怀的持续性

为
HIV
感染者提供的医疗关怀和支持服务应该是持续的，并且要能够满足病程中需求
的不断变化。
如果
HIV
感染者暂时未纳入治疗体系，
确保将其持续 保留在随访关怀系统中，
+
在随访机构接受常规随访，每年进行一次
CD4
T
细胞计数检测，以评估疾病进展和机会性
感染的发生，同时进行持续的抗病毒治疗动员。

同时提供营养、预防咨询及社会支持和定期的基本医疗关怀，有助于
HIV
感染者 长期
保持健康状态。
预防咨询可以防止将病毒传给家庭成员和性伙伴。
HIV
感染者可以接受常规
的免疫接种，例如百白破加强疫苗、肺炎球菌疫苗、流感疫苗以及乙肝疫苗等。
临床医师根据
HIV
感染者的情况，适时对其开展抗病毒治疗。停止抗病毒治疗 的
HIV
感染者也应该继续获得全面的关怀和支持。在服务过程中应该注意保护
HIV
感染者的隐私
以及阳性诊断对其心理的影响。
及时又恰当的咨询工作，
可以给 予
HIV
感染者治疗的希望，
对帮助
HIV
感染者克服困难、主动寻 求关怀非常重要。




第二章

治疗入选与治疗准备


HIV
感染者是否符合治疗的条件，应通过 以下标准来评估确定：确诊
HIV
感染、医学
入选标准（包括临床和实验室标准）和治疗前准备
（包括临床准备、依从性教育以及家庭或
同伴支持）
。


一、

HIV
感染的诊断

具体的实验室检测的 流程和判断标准参照最新版的《全国
HIV
检测技术规范》的具体
要求进行操作。
HIV
感染根据流行病学史、实验室检查和临床表现进行综合判断。

二、医学入选标准



首先要做好
HIV
感染者 的治疗咨询工作，在感染者知情同意的前提下，积极为所有感
染者提供抗病毒治疗。
对于急性期 感染者，
由于其高传染性，
强烈建议进行持续抗病毒治疗。
+
针对以下情况，
抗病毒治疗应该更加优先提供，
包括：
CD4
T
淋巴细胞≤
350
个
/mm
3
；
WHO
分期Ⅲ、Ⅳ期疾病；合并活动性 结核；合并活动性乙型肝炎，需要抗乙肝病毒治疗；
HIV
相
关肾脏疾病；妊娠；配偶 和性伴
HIV
感染的一方。成人和青少年抗病毒治疗总体标准参见
表
2-1< br>。


所有
HIV
感染者，无论
CD4
水平 多少，均可接受抗病毒治疗。












表
2-1
成人和青少年抗病毒治疗总体标准

实验室结果

任何
CD4+T
淋巴
细胞水平

任何
CD4+T
淋巴
细胞水平

任何
CD4+T
淋巴
细胞水平

临床分期

急性感染期

处理意见

强烈建议治疗

WHO
分期Ⅲ、Ⅳ期

WHO
分期Ⅰ、Ⅱ期

强烈建议治疗

治疗

当患者符合以下任何一种情况时，强烈建议优
先尽快启动治疗：

4
+
T
淋巴细胞≤
350
个
/mm
3
者

2.
合并以下情况：

活动性结核；活动性乙型肝炎，需要抗乙肝病
毒治疗时；
HIV
相关肾脏疾病；妊娠；配偶或
性伴中
HIV
阳性的 一方。







抗病毒治疗入选前 要评估感染者的临床分级和实验室结果。
在详细询问病史和体格检查
的基础上，依据成人和青少 年世界卫生组织（
WHO
）
HIV
感染临床分期体系（表
2-2）进行
+
临床分期诊断。实验室结果则主要依靠
CD4
T
淋巴细 胞计数或百分比，有条件的可以参考
病毒载量结果。


表
2-2

成人和青少年
WHO HIV
感染临床分期体系


WHO
临床Ⅰ期：无症状期

●无症状

●持续的全身浅表淋巴结肿大

WHO
临床Ⅱ期：轻度疾病期

●无原因中度体重下降（体重下降＜
10%
）

●反复性上呼吸道感染（如鼻窦炎、扁桃体炎、中耳炎、咽炎）

●带状疱疹

●口角炎

●反复性口腔溃疡

●瘙痒性丘疹样皮炎（
PPE
）

●真菌性甲炎

●脂溢性皮炎

WHO
临床Ⅲ期：中度疾病期

●无原因重度体重下降（体重下降
>10%
）

●无原因超过
1
个月的慢性腹泻

●无原因的长期发热（间歇性的或者持续性的发热超过
1
个月）

●持续性口腔念珠菌（假丝酵母菌）病

●口腔毛状白斑

●严重的 细菌性感染（如肺炎，脓血症，脓性肌炎，骨或关节感染，菌血症，脑膜炎，严重
的盆腔炎）

●肺结核

●急性坏死性溃疡性口腔炎、牙龈炎、牙周炎

●无原因 的贫血（＜
80g/L
）
、中性粒细胞减少（＜
0.5
×
1 0
9
/L
）或慢性血小板减少（＜
50
×
10
9< br>/L
）

WHO
临床Ⅳ期：严重疾病期（艾滋病）

●

HIV
消耗综合征

●肺孢子菌肺炎

●反复严重的细菌性肺炎

●慢性单纯疱疹感染
（超过
1
个 月的口腔、
生殖器或肛门直肠感染，
或者任何内脏器官感染）

●食管念珠菌（假丝酵母菌）病（或者气管、支气管或肺部真菌感染）

●肺外结核

●卡波西肉瘤

●巨细胞病毒感染（视网膜或者其他器官感染，包括肝脏、脾脏和淋巴结）

●中枢神经系统弓形虫病

●
HIV
脑病

●肺外隐球菌感染（包括脑膜炎）

●播散性非结核分枝杆菌感染

●进行性多灶性脑白质病

●慢性隐球菌病

●慢性等孢子球虫病

●播散性真菌病（组织胞浆菌病或者球孢子菌病）

●复发性败血症（包括非伤寒性沙门菌病）

●淋巴瘤（脑部淋巴瘤或者
B
细胞非霍奇金淋巴瘤）

●有症状的
HIV
相关性肾病或者
HIV
相关性心肌炎

●侵袭性宫颈癌

●非典型播散性利什曼原虫病


三、抗病毒治疗前准备


对于所有确诊的
HIV
感染者， 应当评估开始抗病毒治疗的适宜性。适宜性评估包括：是
否存在需要先处理的临床疾病或状况；
HIV
感染者是否已经为抗病毒治疗做好准备，
是否能
具备良好的依从性；基线实验室 评估。

（一）临床适宜性

临床适宜性的评估应当在医疗机构进行，
由经过抗病毒治疗培训的临床医师负责对
HIV
感染者进行评估。
临床评估应考虑到 如下需要在开始抗病毒治疗前进行处理的情况，
但这些
情况不能被视为抗病毒治疗的排除标准。

1.
有无并发活动性的机会性感染总的原则是应在可能的情况下，
在开始抗 病毒治疗前先治疗
致命的或者严重的机会性感染。
如轻度感染如口腔念珠菌
（假丝酵母 菌）
病等不是抗病毒治
疗的禁忌证。

2.
有无不稳定的慢性疾病某 些不稳定的慢性疾病，如严重的慢性心脏、脑、肾等器质性
疾病，
未控制的
HIV相关肿瘤，
严重的精神神经疾病和严重的消化道溃疡等可能会影响
HIV
感染者服 用抗病毒药物的安全性和依从性。
首先治疗这些疾病，
待病情稳定后再开始抗病毒
治疗 。

3.
有无合并结核病或正在接受抗结核治疗一般建议先抗结核治疗一段时间再开始 抗病
毒治疗（详见第五章“特殊人群的抗病毒治疗”之“
HIV
合并结核病的抗病毒治 疗”
）
。

4.
有无肝脏疾病的临床症状和体征，或已知的肝功能异 常（详见第五章“特殊人群的抗
病毒治疗”相关章节）
。

5.
有无抗病毒治疗史，包括进行
HIV
母婴传播的阻断用药。
< br>6.
对于女性
HIV
感染者应了解其是否怀孕或采取避孕措施尤其在考虑使用< br>EFV
时（详
见第五章“特殊人群的抗病毒治疗”之“
HIV
感染孕妇 的抗病毒治疗”
）
。

7.
有无同时使用其他药物（包括中药）（详见第六章“药物相互作用”
）
。

8.
婴儿和儿童的治疗前 准备其临床适宜性的评估必须建立在与患儿父母或监护人共同
讨论并得到认可的基础上。
需要注意的是，抗病毒治疗并不是可以急于求成的，稳定
HIV
感染者的一般状况通常更为重要。如果临床医师无法确定是否应当为
HIV
感染者开始抗病毒治疗，应向上级专家
寻求帮助。


重点：在开始抗病毒治疗前要稳定
HIV
感染者的一般状况。




在开始抗病毒治疗前，应控制主要的机会性感染，保证
HIV
感 染者的一般状况稳定：

●严重的机会性感染，如肺孢子菌肺炎、脑膜炎、食管念珠菌（假丝酵 母菌）感染、淋
巴瘤和弓形虫病等应在开始抗病毒治疗前进行处理；

●
HI V
合并结核病的
HIV
感染者应在抗结核治疗耐受后尽早（最晚不要超过
8< br>周）开
始抗病毒治疗；

●有严重的心、肝、肾功能异常的
HIV感染者在开始抗病毒治疗前应由当地专家组成
员进行抗病毒治疗适宜性的评估。


（二）依从性

1.
基本原则在开始抗病毒治疗前，
务必强调
HIV
感染者对抗病毒治疗具有高度的依从性，
可安排多次咨询以加强依从性培训。在门诊时 应向
HIV
感染者解释
HIV
相关基本知识、治
疗相关内容等，向< br>HIV
感染者提供有关抗病毒治疗的必要信息，包括抗病毒药物信息、保
证良好依从性的 意义以及如何面对可能产生的药物不良反应等。
建议在正式开始抗病毒治疗
前安排至少两次（或 者更多次）咨询，因为大多数
HIV
感染者通常需要至少两次咨询才能
很好地理解药物 的作用机制、
如何服用以及如何观察不良反应。
每次咨询都要反复强调依从
性的重要性 以及治疗注意事项。每次咨询可间隔
1
周，以便帮助
HIV
感染者在短期内巩 固
认识。
HIV
感染者必须有能力完成所有的咨询，
对长期抗病毒治疗有着深 刻的认识，
并承诺
将会具备良好的依从性。同时应鼓励正在接受抗病毒治疗的
HIV< br>感染者参与为新
HIV
感染
者提供咨询的服务，
这样可以显著提高依从 性进而提高疗效，
同时还可提高医务工作者的工
作质量。

医务人员对于HIV
感染者依从性的判断应尽可能准确。因为担心
HIV
感染者依从性差
而中断治疗的做法是不恰当的。如果医务人员对
HIV
感染者依从性有疑虑，则应为
HIV
感
染者营造支持性环境，
帮助他们提高依从性，
而不应该拒绝提供治疗 。
HIV
感染者与医务人
员的反复交流，可以帮助医务人员根据
HIV
感染者的个体情况、需要、条件制订相应的治
疗计划，以达到
95%
以上依从性。< br>
提高依从性策略可包括直视下督导服药，使用提醒工具或药盒，或由家庭成员、朋友、
社会组织、志愿者以及其他
HIV
感染者或其他已经接受抗病毒治疗
HIV
感 染者帮助正确服
药（详见附录六“依从性评估”
）
。

2.
依从性咨询抗病毒治疗前的依从性教育应包括有关抗病毒治疗和
HIV
的基础知识，
同
时应告知
HIV
感染者在开始抗病毒治疗后可能出现以下药物不良反应：
恶心 、
呕吐、
乏力、
全身不适、肌痛、腹部痉挛疼痛和低热。在大多数
HIV感染者，这些症状将在
2
～
6
周后缓
解。同时还应告知
HIV
感染者出现哪些症状时需要尽快与医务人员联系。治疗前教育还应
包括治疗中如果出现问 题应如何与医务人员取得联系
(
详见附录五“抗病毒治疗及依从性教
育”
)< br>。

强调大于
95%
的依从性对抗病毒治疗的重要性，并强调一定不要 与他人分享抗病毒药
物，不能随意自行停药。制定治疗督导计划，包括依从性支持策略，如鼓励
HIV
感染者让
朋友和家人参与其治疗计划（详见附录五“抗病毒治疗及依从性教育”
）
。

在婴幼儿和儿童的治疗中，应向患儿的父母或监护人进行依从性教育，依从性的 评估
应建立在与
HIV
感染儿童父母或监护人共同讨论的基础上。


（三）实验室诊断和基线评估



实验室检测有助于评估抗病毒治 疗的适宜性，
并且可以排除使用某些抗病毒药物的禁忌
证
(
表
2-3 )
。

表
2-3
基线临床检查和实验室检测

必要检测项目（所有治疗方案）

体重

全血细胞计数和分类（包含血细胞、血红蛋白、血小板）

尿常规

肝功能

肾功能

CD4
T
淋巴细胞计数

胸部
X
线检查

在服用特定药物时必须检测项目

如果准备使用含有蛋白酶抑制剂的方案时：胆固醇、甘油三酯（空腹）

如果准备使用含有
EFV
方案时：妊娠检测

在有条件者建议检测下列项目

痰涂片（有咳嗽、咳痰时）

HBsAg
、抗
-HCV
血糖（空腹）

除了上述提到方案外其他方案：胆固醇、甘油三酯（空腹）

HIV
血浆病毒载量


（四）考虑推迟治疗

有 下列情形之一，临床医师可考虑暂时推迟抗病毒治疗，并将
HIV
感染者转诊到更有
经 验的临床医师或上级医院处理，
直到情况稳定。
一旦问题得到解决，
就应开始抗病毒治 疗。

1.
有严重慢性病者（如严重的心功能不全、肝肾功能衰竭等）或并发严重的机 会性感染
等，需要先处理并发症的疾病。

2.
有严重的神经及精神障碍，< br>同时缺少良好的生活护理，
无法保证
HIV
感染者治疗的依
从性和辨别 药物不良反应的能力时，也可考虑暂时推迟抗病毒治疗。



此外，如果< br>HIV
感染者未能完成预约咨询，并且在各种改善其依从性的努力均未能奏
效的情况下， 临床医师也可作出暂时推迟抗病毒治疗的决定。需通过更多次的门诊随访对
HIV
感染者及其同 伴进行咨询，
稳定其生活状态，
以便尽快具备向其提供抗病毒治疗的可能。


（五）签署知情同意书





HIV
感染者开始抗病毒治疗前应签署知情同意书。
如果暂时不同意治疗的，
要签署拒绝
接受 免费抗病毒治疗知情同意书。


+

第三章

抗病毒治疗


一、

对
HIV
感染者提供治疗服务

如果
HIV
感染者 符合抗病毒治疗的医学标准，并且已做好长期抗病毒治疗准备且能保
证良好的治疗依从性，
则应 根据本手册的指导开展抗病毒治疗。
病情复杂的特殊病例的方案
制定、发生严重耐药的
HIV
感染者更换治疗方案等重大决定必须在接受过抗病毒治疗培训
的当地专家组成员的指导下 作出。开展抗病毒治疗的地区需要具备明确的转诊和咨询系统，
以保证高质量的诊断和治疗服务。

一旦开始抗病毒治疗，需要按照规定，定期对
HIV
感染者进行临床和实验室监测 ，以
确保抗病毒治疗的安全和疗效
（详见第八章
“抗病毒治疗的监测”
）。
对许多开始抗病毒治疗
后病情保持稳定的
HIV
感染者，随访监测可以 在基层医疗机构内完成，主管医师和卫生保
健人员必须经过相关的培训，
以便及时发现药物不良 反应和需要转诊处理的情况。
及早发现
和处理抗病毒药物的不良反应、
及时的转诊对于 保证抗病毒治疗的安全性和有效性是至关重
要的。

除了医疗保健机构常规的随访，< br>社会组织工作者和志愿者也可为
HIV
感染者提供关怀
和支持，以帮助
HIV
感染者提高治疗依从性并协助处理常见的药物不良反应。抗病毒治疗
的不良反应在治疗的 最初一段时间是最明显的，通常
2
～
6
周后便可以缓解，但是很多
H IV
感染者往往仅因为轻度或中度的不良反应就停用抗病毒治疗药物，因此，在这段关键时期，
如果能得到受过培训的志愿者、积极从事抗病毒治疗的感染者和其他经过治疗的
HIV
感染者及其家人和朋友等各方面的支持与鼓励，将有助于
HIV
感染者坚持治疗。
< br>抗病毒治疗的目标是抑制
HIV
感染者体内
HIV
的复制，以及重建免 疫系统。通过定期
+
的临床评估、
CD4
T
淋巴细胞计数和病毒载量 检测，可监测
HIV
感染者对抗病毒治疗的效
果。随着治疗时间的延长，特定的抗病毒 治疗方案在控制
HIV
复制和疾病进展方面的有效
+
性可能会降低，致使病毒 载量被控制后再次升高（数天至数周后）
，接着出现
CD4
T
淋巴细
胞计数下降
（数周至数月后）
，
最后出现机会性感染的临床表现
（数月至数年 后）
（详见第四
章
“治疗失败的确定与二线治疗方案的更换”
）
。< br>当地专家组成员应根据随访结果，
同时综合
考虑
HIV
感染者可能存在 的其他疾病和情况，指导抗病毒治疗方案的调整。对于决定终止
抗病毒治疗的
HIV
感 染者，在停用抗病毒治疗药物后仍应该继续为其提供关怀和支持，并
在恰当时机重新开始新的抗病毒治疗 。对停止抗病毒治疗的
HIV
感染者，如果需要，仍应
继续考虑使用复方磺胺甲
ZAOZI001
唑（复方新诺明）预防性治疗，以预防肺孢子菌肺炎
（
Pneum ocystis Carinii pneumonia
，
PCP
）
、弓形虫 和其他常见细菌感染（详见第九章“预防
性使用复方磺胺甲
ZAOZI001
唑”）
。


二、抗病毒治疗药物

目前已获得美国
FDA
批准的抗病毒药物共
6
大类，分别为核苷（酸）类反转录酶抑制
剂（
NRTI
）
、非核苷类反转录酶抑制剂（
NNRTI
）
、蛋 白酶抑制剂（
PI
）
、整合酶抑制剂、融
合抑制剂、辅助受体拮抗剂。在我国 已经获得注册的抗病毒药物种类、剂型见表
3-1
至表
3-7
所述。其中标注 星号（
*
）的药物目前由国家免费提供；其余药物，医师可根据
HIV
感染者病情需要、药物的可获得性以及
HIV
感染者的经济水平酌情考虑使用。有关药物相互
作用的信息，请参见第六章“药物相互作用”
。常用抗病毒药物在不同肾功能水平下的剂量调整参见附录四。


三、标准抗病毒治疗方案

在免费治疗中 ，治疗方案是根据
HIV
感染者情况及我国目前可以获得的抗病毒药物而
19


决定的。
所有的一线治疗方案均包含三种抗病毒治疗药物，
其中 包括两种核苷类反转录酶抑
制剂
（
NRTIs
）
和一种非核苷类反转 录酶抑制剂
（
NNRTIs
）
。
医师在开始抗病毒药物治疗时，应综合考虑各种情况，
如是否合并结核病或者肝炎、
是否处于妊娠期或者准备妊娠，
以及是
否接受过抗病毒治疗等因素来选择适宜的治疗方案。

20


表
3-1

核苷类和核苷酸类反转录酶抑制剂（
NRTIs
）

通用名
/
商品名

剂型

*
齐多夫定

100mg
胶囊，

（
AZT
、
ZDV
）

300mg
片剂，

10mg/ml
口服液

成人推荐剂量

300mg
，每日
2
次

食物效应

服药与进食无关

不良反应

●骨髓抑制：贫血或中性粒细胞减少症

●恶心、呕吐、头痛、失眠、乏力

●乳酸酸中毒或严重肝肿大伴肝脂肪变性（很少发生，但有可能危及生
命）

●高脂血症

●胰岛素抵抗
/
糖尿病

●肌病

●脂肪萎缩

●不良反应较小

●
HBV
合并感染
HIV
感染者停用
3TC
时有可能出现肝炎的急性 加重

●肾功能不全、
Fanconi
综合征、远端肾小管病变（由于肾毒性 而停用
TDF
的比例大约为
2%
，
严重性肾功能不良事件的发生率为
0.5%
，
Fanconi
综合征
<0.1%
）

●骨质疏松、骨密度下降（发生率约
28%
）

●

HBV
合并感染
HIV
感染者停用
TDF
时有可能出现肝炎的急性 加重

●乏力，头痛、恶心、呕吐、胃肠胀气

●超敏反应：
HLA -B5701
阳性的
HIV
感染者出现超敏反应的风险最高。
（国外研究显示 发生率约
5%
～
8%
，国人的
HLA-B5701
阳性率低 于国
外研究，所以
ABC
超敏反应发生率有可能低于国外研究）
。

●超敏反应的症状包括：发热、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、不适、乏力、
呼吸系统症状如咽痛、 咳嗽、气短等。

●曾经出现过超敏反应的
HIV
感染者不推荐再次使用ABC
。

●某些队列研究显示近期或正在使用
ABC
增加心肌 梗死的风险，但其
*
拉米夫定

（
3TC
）

*
替诺福韦

（
TDF
）

150mg
和
300mg
300mg
，每日
1
次；
服药与进食无关

片
剂
或
10mg/ml
或
150mg
，每日
2

①
口服液

次

300mg
片剂

300mg
，每日
1
次

服药与进食无关

*
阿巴卡韦

（
ABC
）

300mg
片剂

20mg/ml
口服液

300mg
，每日
2
次；
服药与进食无关

600mg
，每日
1
次；

21


他一些研究并不支持这一结论。

司他夫定

（
d4T
）



恩曲他滨

（
FTC
）

15
、
20mg
胶囊或
1mg/ml
糖浆

30mg
，每日
2
次

服药与进食无关

●周围神经病变

●脂肪营养不良

●快速进展的下行性神经肌肉衰弱（罕见）

●胰腺炎

●乳酸酸中毒并肝脏脂肪变

●不良反应较小

●皮肤退色（非高加索
HIV
感染者手掌、足底出现色素沉着）

●

HBV
合并感染
HIV
感染者停用
FTC时有可能出现肝炎的急性加重

200mg
胶
囊
或
10mg/ml
口服液

胶囊每次
200mg
，
服药与进食无关

每日
1< br>次；口服液
每次
240mg
（
24ml
）
，
每日
1
次

①虽然使用每日
2
次的给药方法较好，但是每日
1
次的给药方法对于需要简化服药方案的
HIV
感染者更好。


表
3-2

非核苷类反转录酶抑制剂（
NNRTIs
）

通用名
/
商品名

*
依非韦伦

（
EFV
）

剂型

50mg
、
200mg
，
600mg
片剂

成人推荐剂量

每日
600mg
，空腹
口服，睡前空腹服
用较好

食物效应

高脂肪／高热量
食物可提高片剂
药物血浆峰浓度
79%
不良反应

●皮疹
发生率
26%
（其中
18%被认为与治疗有关，严重皮疹
不超过
1%
）

②
●中枢 神经系统症状
中重度神经系统症状
19.4%
（其中

2.0%
为重度症状）

●转氨酶水平增高
ALT
或
AST
升高到正常上限
5
倍以上的发
生率
3%
●高脂血症

●大麻和苯二氮筛查试验假阳性

③
●在猴子产生致畸作用，对人类孕期前
3
个月也有致畸可能

①
①
*
奈韦拉平

（
NVP
）

200mg
片
剂
或
10mg/ml
口服液
200mg
每日
1
次，
共
14
日
；
然
后
200mg
，每日
2
次

服药与进食无关

●皮疹，包括
Stevens- Johnson
综合征
，皮疹发生率约
50%
④
●症状性肝炎（包括致死性肝坏死）曾有报告


22


利匹韦林（
RPV
）

⑤
25mg
，片剂

每次
25mg
，每日
1
次服药

与食物同服

●皮疹
(
中等强度以上≥
2
级的发生率
3%)
●神经系统疾病：头痛

⑥
●精神性疾病：抑郁类障碍
、失眠

●肝脏毒性

●皮疹，包括
Stevens-Johnson
综合征

●腹泻、腹痛、恶心、呕吐、乏力

●周围神经病

●黄疸

●精神或情绪改变

●癫痫发作和高血压

●超敏反应，表现为皮疹，全身症状，有时有器官衰竭（包括
肝功能衰竭）

依曲韦林
(ETR)
25mg
、
100mg
、
200mg
，片剂

每次
200mg
，
每日
2
次

饭后服用

①在临床试验中，
HIV
感染者因为皮疹停用
N NRTIs
的百分率：
服用奈韦拉平为
7%
，
服用依非韦伦的为1.7%
。
在
NNRTIs
的病例中发生罕见
Stevens- Johnson
综合征概率最高的是奈韦拉平。轻度至中度皮疹（
30
%
）较 为常见，且常为自限性。

②不良反应包括眩晕、嗜睡、失眠、梦异常、迷糊、异常思维、注意 力受损、健忘、兴奋、人格解体、谵妄和欣快感。服用依非韦伦发生以上不良反应
总的发生率为
52%
，其中因为服用依非韦伦不良反应而停止治疗的为
2.6%
；在
2～
4
周后这些症状自行消失。

③其他非核苷类对非人类灵长类的致畸作用目前还尚无数据支持。

+
+④服用奈韦拉平具有潜在的肝毒性作用。基线
CD4
T
淋巴细胞计数≥
4 00
个
/mm
3
的男性，基线
CD4
T
淋巴细胞计 数≥
250
个
/mm
3
的女性，
NVP
会增加肝< br>毒性的危险，并通常出现在开始治疗后的
16
周以内，因此对上述情况的
HIV
感染者应避免使用。

⑤由于药物不良反应而导致终止使用利匹韦林或依非韦伦治疗的 受试者所占比例（不考虑严重程度的区别）分别为
2%
和
4%
。与已知的可能 导致尖端扭
转型室性心动过速的药物同时使用时需谨慎。

⑥不良反应包括情绪低落、 抑郁症、恶劣心境、重性抑郁、情绪改变、消极想法、自杀企图和自杀观念。最常见的导致治疗终止的药物不良反 应为精神
疾病：利匹韦林组和依非韦伦组分别有
1%
和
2%
受试者出 现。


①②
表
3-3

蛋白酶抑制剂（
PIs
）

通用名
/
商品
剂型

成人推荐剂量

食物效应

不良反应

23


名

*
洛
匹
那
韦
＋利托
那韦（
LPV/r
，克
力芝）

大片剂：
每片含
LPV
200mg
＋
RTV 50mg
；

小片剂：
每片含
LPV
100mg
＋
RTV 25mg
口服液：每
5ml
含
LPV
400mg
＋
RTV
100mg
（
口
服
液
含
42
％的乙醇）< br>
LPV
400mg
＋
利
托
那
韦
（
RTV
）

与进食无关

100mg
，
（
2
片或
5ml
）每日
2
次

或
LPV
800mg
＋利托那韦（
RTV
）
20 0mg
（
4
片）
每日
1
次
（初治患者）

与奈韦拉平或依非韦伦联用的
HIV
感染者：
LPV
500mg
＋
RTV
125mg
（
2
片大片剂< br>1+1
片小片剂）
，每天
2
次

●胃肠不耐受、恶心、呕吐、腹泻

●胰腺炎

●衰弱

●高脂血症（尤其甘油三酯）

●血清转氨酶升高

●高血糖

●胰岛素抵抗
/
糖尿病

●脂肪异常分布③

●对血友病
HIV
感染者有可能增加出血频率

●
PR
间期延长

●
QT
间期延长和尖端扭转型室 性心动过速也有报道，
但与药
物的因果关系尚不能确定

●皮疹：
Stevens-Johnson
综合征、急性泛发性发疹性脓疱病、
中毒性表皮坏死松解症、多形红斑均有报道
。

●肝毒性，血清转氨酶升高

●恶心、呕吐、腹泻

●头痛

●高脂血症（尤其甘油三酯）

●高血糖

●血清肌酐增高（与
COBI
作为激动剂时）

●脂肪分布不均

●可引起间接高胆红素升高

●有些
HI V
感染者可以引起
PR
间期延长——有症状的Ⅰ度
房室传导阻滞；慎用于房室 传导功能障碍的
HIV
感染者，或
者同时服用可以引起房室传导功能异常的药物

达
芦
那
韦
（
DRV
）

300mg
片剂

初治
HIV
感染者或虽为经治，但没有
DRV
耐药位点的
HIV
感染者：
DRV
每次
800mg
和
RTV100mg
，每
日
1
次


有一个或一个以上
DRV
耐药位点的
经治
HIV
感染者：
DRV
每次
600mg
和
RTV100mg
，每日
2
次


和食物同服能
增加
AUC
和
Cmax 30%
。
食
物中热量和脂
肪含量对药物
无显著影响


阿
扎
那
韦
（
A
TV
）

100mg
、
150mg
、

初治
HIV
感染者：

300mgATV+

200mg
、
300mg
胶囊

100mg RTV
）
，每日
1
次；

初治
HIV
感染 者若与
EFV
联用：
400mgATV+100mg RTV
，
每日
1
次。
和食物同时服
用可以增加生
物利用度；但
避免与抑酸 剂
24


（该联合方案不推荐用于经治感染
者。
）


同时服用

●高血糖

●脂肪分布不均

●胆石病，肾石病

●转氨酶升高

●肾功能不全

●高脂血症（与
RTV
联用时）

●有可能增加血友病
HIV
感染者的出血概率

●皮疹
< br>①建议所有的蛋白酶抑制剂都使用经小剂量
RTV
或
COBI
作为激动 剂

②有报道使用蛋白酶抑制剂（各药均有涉及）后原有糖尿病
HIV
感染者 血糖控制恶化，新发生糖尿病包括酮症酸中毒

③对于有高甘油三酯血症或高胆固醇血症的HIV
感染者，应对他们的心血管情况和胰腺炎风险进行评估，干预措施包括调整饮食结构，采用降 脂药物或
停止
PIs
类药物


表
3-4

整合酶抑制剂

通用名
/
商品名

多替拉韦（
DTG
）

剂型

50mg
片剂

成人推荐剂量

食物效应

不良反应

●超敏反应
（
<1%
）
：
包括 皮疹，
全身症状及器官功能损伤
（包
括肝损伤）

●失眠（最常见，≥
2%
）

●头痛（最常见，≥
2%
）

●其他：降低肾小管分泌肌酐，但不影 响肾小球功能；在整
合酶抑制剂中具有较高的耐药屏障


●皮疹：包括
Stevens- Johnson
综合征、超敏反应、中毒性表
皮坏死松解症

●恶心、头痛

●腹泻、乏力

每次
50 mg
，
每日
1
次
（当
与进食无关

与
EFV
，

FPV/r
，

TPV/r
，
利福平合用时，或对整合
酶抑制剂临床可疑耐药时
每日
2
次）

拉替拉韦（
RAL
）

400mg
片剂

每次
400mg
，每日
2
次；

服药与进食无关

利福平合用时，
800mg
，

每日
2
次

25


●瘙痒

●便秘

●出汗

●

CPK
升高、肌无力、横纹肌溶解

●失眠


表
3-5

辅助受体拮抗剂

通用名
/
商品名

马拉韦罗

（
MVC
）

剂型

成人推荐剂量

食物效应

不良反应

●恶心、呕吐、腹痛

●头晕、嗜睡

●感觉异常

●便秘

●皮疹

●转氨酶升高

●其他：咳嗽，上消化道感染，体位性低血压


150mg
、
300mg
片剂

与
具
有< br>强
CYP3A
与高脂食物同服
抑
制
作
用
的< br>PIs
可使其
Cmax
及
（
TPV/R
除外）
、
AUC
下降
33
％

DLV
联用时，每次
150mg
，每日
2
次；
< br>与
NRTIs
、
TPV/R
、
NVP
以及其他非强< br>CYP3A
抑
制
剂
和
诱导剂联用时，每
次
3 00mg
，每日
2
次；

与
CYP3A
诱导剂如
EFV
联用时，每
次
600mg
，每日
2
次

表
3-6

融合抑制剂

通用名
/
商品名

剂型

成人推荐剂量

食物效应

26

不良反应



恩福韦肽

（
T-20
）

90mg
混悬注射液

每次
90mg
，每日
2
与进食无关

次，上臂、前大腿、
腹部皮下注射

●注射局部反应：疼痛、硬结、瘙痒等

●细菌性肺炎

●过敏反应（
<1%
）



表
3-7

复合制剂

通用名
/
商品名

*
齐多夫定
+
拉米夫定

（
AZT +3TC
）

阿巴卡韦
+
齐多夫定
+
拉米夫
定

（
ABC+AZT+3TC
）

阿
巴
卡
韦
+
拉
米
夫
定
（
ABC+3TC
）

替
诺
福
韦
+
恩
曲
他
滨
（
TDF+FTC
）

替诺福韦
+
恩曲他滨
+
利匹韦
林

（
TDF+FTC+RPV
）

剂型

150mg3TC+300mg
AZT
片剂

300mgABC+300mg
AZT+150mg3TC
片
剂

600mgABC+300mg
3TC
片剂

300mgTDF+200mgF
TC
片剂

成人推荐剂量

每次
1
片，每日
2
次

每次
1
片，每日
2
次

每次
1
片，每日
1
次

每次
1
片，每日
1
次

食物效应

服药与进食无关


服药与进食无关

不良反应

参见单药

参见单药

服药与进食无关


使用时不需考虑
与食物的相互作
用

随餐口服

参见单药

参见单药

FTC200mg+RPV25
每次
1
片，每日
1
mg+TDF300 mg
片剂

次

参见单药

27


四、一线治疗方案



成人和青少年
HIV
感染 者
（特殊人群抗病毒治疗除外）
抗病毒治疗的标准一线方案
（表
3-8
）
。

表
3-8
未接受过抗病毒治疗
HIV
感染 者的一线抗病毒治疗方案



TDF*
或
AZT + 3TC + EFV*
或
NVP


*
如无禁忌，优先选择使用
TDF
或
EFV

剂量：


TDF
：
300mg
，每日
1
次


AZT
：
300mg
，每日
2
次



3TC
：
300mg
，每日
1
次


EFV
：
600mg
，每晚
1
次


NVP
：初治
2
周为诱导期，
200mg
，每日
1
次，之后
200mg
，每日
2
次。


（一）表
3-8
中药物的注意事项

1. AZT
不能用于 血红蛋白
（
Hb
）
低于
90g/L
或者中性粒细胞低于0.75
×
10
9
/L
的
HIV
感
染 者。

2.
使用
3TC

成人服用
300mg< br>片剂，每日
1
次。儿童必须按每日
2
次的方式服药，不
能使用 每日
1
次剂量
（详细内容请参看第五章
“特殊人群的抗病毒治疗”中
“婴幼儿和儿童
的抗病毒治疗”中相关内容。

3.
对于合并感染
H BV
的
HIV
感染者，一线方案首选
TDF
。

4.
使用
NVP
+
+
（
1
）基线
CD4
T
淋巴细胞计数≥
400
个
/mm
3
的男 性和基线
CD4
T
淋巴细胞计数≥
250
个
/mm
3
的女性，
NVP
会增加肝毒性的危险，并通常出现在开始治疗后的
16周以内，因此
对上述两类
HIV
感染者应避免使用
NVP
，可使 用
EFV
。

（
2
）对用利福平治疗的
HIV合并结核病
HIV
感染者应避免同时使用
NVP
。

（
3
）对过去
6
个月使用过单剂量
NVP
的
HIV< br>感染者，开始新的抗病毒治疗时应避免
使用
NVP
和
EFV
。

（
4
）应注意在治疗最初的
2
周内，
NVP的诱导剂量为
200mg
，每日
1
次；随后如果未
见新的药疹， 同时
ALT/AST
水平未再升高，可将剂量调至
200mg
，每日
2
次。

5.
使用
EFV
（
1
）
EFV
由于有致畸的危险，在妊娠的
13
周以内应禁用，但在妊娠中晚期（
13
周以
后）可以应用。详见第五章“特殊人群的抗病毒治疗”中“
HIV
感 染孕妇的抗病毒治疗”
。

（
2
）所有将使用
EFV
抗病毒治疗的妇女，必须接受妊娠试验检测和服用
EFV
对妊娠
潜在危险的咨询，并 采取适当的避孕措施。

（
3
）
有研究显示
400mgEF V
与
600mgEFV
疗效相当，
与
600mg
相比，使用
400
mgEFV
可以减少毒副反应发生。因此，可酌情考虑为部分感染者使 用
400mg
EFV
，特别是体重低
于
60kg
者。必要 时，可配合血药监测，以保障剂量恰当。但是对于孕妇、
HIV
合并结核病
者应谨慎使 用
400mg
剂量，因为目前这两类人群的研究数据非常有限。

6. TD F
的不良反应使用
TDF
的
HIV
感染者有可能出现肾功能损伤和骨 密度下降，
罕见
报道有急性肾功能不全和范可尼（
fanconi
）综合征。 基线存在肾功能异常的
HIV
感染者避
免使用
TDF
或调整剂量（见 附录四）
。

28


7.
选择的治疗方案包 含
AZT
和
3TC
时，可考虑使用
AZT
与
3TC
的合剂。


（二）表
3-8
以外药物的注意事项

使用
ABC
：当
TDF
和
AZT
不能使用时，可考 虑使用
ABC
。临床试验研究表明，以临
床标准诊断，使用
ABC
的
HIV
感染者中有
5%
～
8%
会出现超敏反应。阿巴卡韦超 敏反应是
一种多器官临床综合征，
典型表现出现于开始使用阿巴卡韦的前
6
周 以内，
而且是阿巴卡韦
停用的主要原因。
停用阿巴卡韦通常能迅速逆转超敏反应，但是如果再次使用会导致快速的、
严重的，甚至危及生命的再次发作。有研究证实阿巴卡韦超敏反应 与Ⅰ类
MHC
的
HLA-B*5701
等位基因高度相关，
HLA- B*5701
筛查可用于评估阿巴卡韦超敏反应的风险。
因此，如果条件允许，建议对即将使用 包含阿巴卡韦治疗方案的
HIV
感染者在治疗前进行
HLA-B*5701
的 筛查。
HLA-B*5701
阳性的
HIV
感染者不应使用阿巴卡韦。
HLA-B*5701
检
测在
HIV
感染者一生只需要做一次，
所 以应仔细记录并保存其结果在病历卡中，
并教育
HIV
感染者其重要的临床意义。但< br>HLA-B*5701
检测不能代替临床判断或药物警戒，因为
HLA-B*5701< br>阴性结果不能完全排除某些类型阿巴卡韦超敏反应的可能性。
HLA-B*5701
检< br>测的特异性低于敏感性（即
33%
～
50%
的
HLA-B*5 701
阳性
HIV
感染者如果接触阿巴卡韦
的话有可能不会出现阿巴卡韦超敏 反应）
。由于在亚洲部分国家和地区监测
HLA-B*5701
阳
性率低于< br>1%
，因此，如果
HLA-B*5701
筛查不可及，可在合适的临床咨询和密 切监测超敏
反应指征的情况下开始使用阿巴卡韦。
一旦发现出现超敏反应，
应及时停用 阿巴卡韦，
并记
录在病历中，严格禁忌再次使用。



29











第四章

治疗失败的确定与二线治疗方案的更换


一、治疗失败的确定
< br>治疗失败可以从病毒学、
免疫学、
临床
3
个方面判断，
本手册 建议优先采用病毒学指标
（病毒载量）作为诊断与确定抗病毒治疗失败的监测方法。

（一）病毒学反应

接受抗病毒后的病毒学反应分为以下几个类型：

1.
病毒完全抑制
HIV RNA
水平确认低于检测试剂的最低检测值。

2.
病毒学失败接受抗病毒治疗
24
周后，连续两次血浆
HIV R NA
＞
400
拷贝
/ml
。值得注
意的是，
HIV
感染者治疗前基线病毒载量水平的高低会影响到对药物的反应时间，
某些治疗
方案比其 他方案需要更长的时间才能够完全抑制病毒。

3.
病毒反弹病毒曾经被完全抑制，但是目前可以检测到
HIV RNA
＞
400
拷贝
/ml
。

4
一过性病毒血症病毒被完全抑制后，偶尔一次可以检测到
HIV RNA
＞
4 00
拷贝
/ml
，
但随后又回到检测线以下。

（二）免疫学失败

+
无论病毒载量是否被完全抑制，
HIV
感染者在接受抗病毒治疗后，
CD4
T
淋巴细胞计数
降到治疗前的基线水平 （或之下）
，或持续低于
100
个
/mm
3
，均考虑发生了 免疫学失败。

+
通常情况下，经过抗病毒治疗后，在病毒被完全抑制的情况下，HIV
感染者的
CD4
T
+
淋巴细胞计数会逐渐上升，平均每年 上升
50
～
150
个
/mm
3
。
CD4< br>T
淋巴细胞计数增长速度
通常在治疗后的前
3
个月里较快，并在其后的 时间里逐渐增长，直至达到正常值（
>500
个
+
/mm
3
）并进入平台期。但是也有
15%
～
20%
的
HIV
感染者 ，由于他们治疗前
CD4
T
淋巴细
+
胞计数水平较低（
<2 00
个
/
mm
3
）
，因此即便是在病毒载量被完全抑制的 情况下，其
CD4
T
+
淋巴细胞计数仍难以达到正常水平，往往就在
CD4
T
淋巴细胞计数较低的水平上进入平台
+
期。持续低
CD4< br>T
淋巴细胞计数水平增加
HIV
感染者合并罹患其他疾病以及死亡的风险。+
因此
CD4
T
淋巴细胞计数在不能获得病毒载量检测的情况下，可以作 为监测抗病毒治疗效
果的指标之一。

（三）临床失败

有效进行抗 病毒治疗
6
个月以后，
之前的机会性感染重新出现，
或者出现预示临床疾病< br>进展的新的机会性感染或恶性肿瘤，
或者出现新发或复发的
WHO
临床分期Ⅳ期 疾病，
可考
虑发生了临床失败，但需注意以下几点：

1.
应与免疫 重建综合征相区别免疫重建综合征的特征是艾滋病期有效的抗病毒治疗开
始后几周出现机会性疾病的症状 和体征，
是针对既往亚临床机会性感染出现的炎症反应，
这
种免疫学重建也可能会导致 一些机会性感染的非典型出现。

2.
结核病的复发结核病的复发不一定表明
HIV
感染的进展，
因为还可能再次感染结核病。
需要进行临床评估。


二、治疗失败原因的鉴别

病人出现治疗失败的原因有很多种，
而 区分治疗失败的原因非常重要，
因为不同原因造
成的治疗失败，接下来的处理方式也有所不同。

1.
依从性不良抗病毒治疗的依从性对病毒抑制的效果，减少耐药发生，提高生存率 和生
活质量有着重要的作用。
有研究显示依从性不佳和药物不良反应能解释
28%～
40%
的治疗失
败及方案中断。
影响依从性的因素有很多，包括文化水 平较低，某些年龄相关因素
（如视力
缺损、认知障碍）
、社会心理因素（如抑郁、无家 可归、缺乏社会支持等）
、社会歧视、正在
吸毒、服药困难（如药品吞咽困难、方案过于复杂、 药片负担重、服药过于频繁、服药时对
30


食物的要求等）
、 药物不良反应等，都有可能影响
HIV
感染者的依从性。因此对治疗失败的
HIV感染者首先应评价其依从性。对于因依从性欠佳而导致治疗失败的
HIV
感染者，应尽可能地找到其影响依从性的原因，
帮助其解决并加强依从性教育，
依从性提高后，
尚未出现
耐药的
HIV
感染者的治疗失败可得到改善，而对于因依从性问题已经导致耐 药发生的
HIV
感染者，必须在依从性得到纠正之后对其更换二线药物。

2 .
药物不良反应对治疗失败的
HIV
感染者应评价其对现用方案的耐受情况及不良反应
的严重程度和时程，需要注意，即使很小的不良反应也有可能影响依从性而导致治疗失败。
对于 因不良反应而出现治疗失败但尚未出现耐药的
HIV
感染者，处理原则包括：①对症处
理（如止吐、止泻、抗过敏等）
；②如果必要，将引起不良反应的药物更换为其他药物。对
于因 不良反应而出现治疗失败且已经出现耐药的
HIV
感染者应更换为二线药物，必要时对
不良反应进行治疗处理。

3.
药物代谢动力学问题对治疗失败的
HIV感染者应回顾其所用药物服药时的食物要求。
回顾其近期的胃肠道症状
(
如呕吐、 腹泻
)
以评价短期吸收不良的可能性。回顾其所有合并用
药及饮食构成评价可能的药物 相互作用，
如果需要，
更换或避免使用产生相互作用的药物和
食物（具体见药物相互作 用章节）
。

4.
耐药出现当怀疑
HIV
感染者已经出现耐 药而导致整个治疗方案失败时，应对
HIV
感
染者进行耐药检测。由于耐药有累积的趋 势，因此评估
HIV
感染者的耐药程度时，应考虑
之前的所有治疗用药史和之前的耐药 检测结果，然后根据
HIV
感染者的耐药特点，选择药
物更换二线治疗方案。

5.
治疗中应该注意鉴别可能导致治疗失败的原因一般来说，
由于药物不良反应引起的 依
从性不良，
只需要将引起不良反应的药物替换即可，
而治疗仍可以继续。
这 与因耐药而导致
的治疗失败具有本质区别。表
4-1
总结了怀疑治疗失败时，应该考虑的一些因素。


表
4-1

怀疑治疗失败时需要考虑的影响因素

药物不良反应


药物不良反应有可能影响
HIV
感染者接受抗病毒治疗的能力，分析药物不
良 反应的类型以及严重程度，并对症处理（如应用抗呕吐药、抗腹泻药）
，
可考虑调整治疗方案以 消除药物不良反应


HIV
感染者是否按正确的时间表和剂量服用药物，< br>HIV
感染者是否遵从了
服药对饮食的要求

是否有提示
HIV
感染者对药物吸收不良的指征

对
HIV
感染者服用过的所有药物，包括中草药进行回顾，寻找与抗病毒药
物有潜在相互作用的药物，< br>尤其是可降低血药浓度的药物
（详见第六章
“药
物相互作用”
）

免疫重建综合征通常会以机会性感染形式出现，如果在抗病毒治疗的最初
3
个月内 出现症状，要考虑免疫重建综合征的可能

依从性

吸收不良

药物相互作用
（
药
物
动
力
学）

免疫重建综合
征


三、
HIV
耐药及其检测

病毒的耐药性是指病毒因发生变异而对某 种药物敏感性降低。
耐药变异株的快速生成源
于
HIV
的快速复制更新，每天 约
10
9
个新病毒产生，且
HIV
反转录酶的错配率特别高，导致高突变率和新病毒株的不断产生，
即使没有接受治疗也会产生耐药变异株。
在抗病毒药物
存在的情况下，耐药毒株被药物选择成为优势株。


原发耐药（
primary
resistance
）指的是在抗病毒治疗之前就发生的耐药；继发耐药
31


（
secondary resistance
）指抗病毒治疗后，在药物压力下诱导产生的耐药。

越来越多 的证据表明，对
HIV
感染者进行耐药检测对于
HIV/AIDS
的处理有重 要指导
意义。
HIV-1
耐药检测的方法可分为两大类，分别为基因型检测法和表型检 测法。目前衍生
出一种虚拟表型，
是借助于基因型和表型耐药数据相匹配的大样本数据库
（如：
Virco NETTM
数据库）
，对基因型检测模式进行表型耐药解释。






HIV-1
耐药表型检测法基于体外培养技术，
通过检测抑制待 检样本中病毒生长所需的药
物半抑制浓度或
90%
抑制浓度（
IC
5 0
或
IC
90
）
，与敏感参考株的（
IC
50或
IC
90
）进行比较，
得到耐药倍数（
fold
c hange
，
FC
）
，进而判断待检测病毒的耐药程度。表型耐药检测方法有
Virco
公司的
AntivirogramTM
、
Monogra m
Biosciences
公司的
PhenoSenseTM
和
V iralliance
公司的
PhenoscriptTM
等。






HIV-1
耐药基因型检测法基于对耐药相关基因 突变的检测，
检测病毒基因组的特定区域
是否存在与特定抗病毒药物
（如蛋白酶抑制剂 和反转录酶抑制剂）
的易感性降低相关的特定
突变，
利用耐药基因型解释系统判断是否 耐药以及耐药的程度。
目前国内常用的基因型耐药
检测包括实验室自建方法
（
IN-house
）
及获得
FDA
批准的
HIV-1 TrueGe neTM
（西门子公司）
和
ViroSeqTM
（
Celera Diagnostics/Abbott La- boratories
公司）基因型检测方法。


对于基因型耐药结果有多 种不同的解释系统。常用的有美国斯坦福大学（
HIVDB
，

）
、国 际
HIV
协会美国分会（
IAS-USA
，

）
、法 国
国家
HIV
研究署（
ANRS
，
/
）和比利时< br>Leuven
大学
Rega
医学研究所（
REGA
，
/rega/cev/
）等机构的解释方法。实
验室自建方法建议使用斯坦福大学的耐药解释系 统。商业化试剂盒则使用与试剂盒配套的
HIV-1
耐药基因型检测数据分析和解释系统。

各种
HIV-1
耐药基因型解释系统对耐药程度的划分不同：
斯坦福大学
HIVDB
系统分为
敏感
（
S
）
、< br>潜在耐药
（
P
）
、
低度耐药
（
L
）
、
中度耐药
（
I
）
和高度耐药
（
H
）
五个水平；
Rega
、
ANRS
和商品化试剂盒所采用的系统则 分为敏感（
S
）
、可能耐药（
I
）和显示耐药（
R
）三个
水平。


基因型耐药结果报告是分基因区报告耐药相关的基因突变， 如将蛋白酶（
PR
）和反转
录酶（
RT
）两个基因区的基因突变分开 报告。基因突变以“字母
-
数字
-
字母”的书写方式来
表示，
第一个字母代表野生型病毒株特定密码子处的氨基酸，
第二个字母代表在特定密码子
处替换了 的氨基酸，如
RT
区

M184V
突变表示在
RT
区第
184
位密码子处的氨基酸由甲硫
氨酸
（
M
）
变成缬氨酸
（
V
）
。
某个突变产生时，
对不同的药物可能产 生不同的效果，
如
M184V
突变单独出现时即可导致对拉米夫定（
3TC< br>）
、恩曲他滨（
FTC
）的高度耐药，对去羟肌苷
（
DDI< br>）和阿巴卡韦
(ABC)
低度耐药，对齐多夫定（
AZT
）
、 司他夫定
(d4T)
和替诺福韦
(TDF)
的敏感性增加。反转录酶抑制剂耐 药相关突变位点见附录十二。


病毒对不同药物产生耐药的基因屏障不同。
所谓基因屏障是病毒通过发生逃逸突变而产
生耐药难度的大小。
病毒获得足够关键位点的突变而 获得对特定药物的耐药。
低基因屏障药
物可能只需要
1
个关键突变即可以产生 耐药，
如
NRTI
类药物中
3TC
、
FTC
、ABC
和
NNRTI
类药物。高基因屏障药物相对较难产生耐药，常需要几个关键 位点产生突变，如
NRTI
中的
AZT
、
d4T
和
PI
类药物。

32


基因型和表型耐药两种方法的不 足之处是病毒载量必须达到一定数量才能进行耐药检
测。在病毒载量低于
500~1000拷贝
/ml
时，常常无法进行耐药检测。目前常用的基因型检
测方法只能检测20%
～
30%
以上的循环
HIV-1
病毒株。因此，基因型耐 药检测在
HIVDB
、
Rega
或
ANRS
系统中报告为“
S
”时，
不能完全排除耐药病毒的存在。
要检测劣势耐药病毒
株，< br>可采用更加敏感的检测方法。
这种方法已经在我国研究成功，
正在对劣势耐药病毒株进< br>行检测，对于及早发现耐药有着重要意义。


在有条件的地方，建议在以下情况时进行基因型耐药检测：

（
1
） 建议对所有接受抗病毒治疗满
12
个月、病毒载量
>1000
拷贝
/ ml
的
HIV
感染者，
在准备更换治疗方案前进行耐药检测；
对于治 疗满
12
个月，
病毒载量在
500
～
1000
拷贝
/ml
之间的
HIV
感染者，也可以考虑使用超敏方法检测耐药。注意对病毒 学失败病人进行耐药
检测，要在病人仍在服药状态或停药
1
个月之内采集标本。

（
2
）建议对急性期
HIV
感染者进行耐药检测。
< br>（
3
）
对于已经开展了抗病毒治疗的妇女，
如果发现妊娠，
此 时如果在血浆中检测到
HIV
RNA
，建议进行耐药检测；对于已经怀孕的妇女，若 发现
HIV
感染，在准备进行抗病毒治
疗前，建议进行耐药检测。


四、判断治疗失败的二线药物更换标准及方案

（一）治疗失败换药病例入选标准

已接受一线治疗的患者，必须具备以下条件才能考虑更换新的治疗方案：

1.
首先必须评估患者依从性，确定患者具备良好的服药依从性，更换二线治疗方案不是
紧急措施。

2.
患者连续接受过一线治疗方案至少
12
个月以上（如果在治疗
12
个月内，有耐药检测
结果显示对某种药物耐药，可根据临床情况酌情考虑换药）
。

3.
现根据各地检测能力不同，制定相应换药时机标准。

（< br>1
）有条件进行耐药检测的地区：对于
VL>1000
拷贝
/ml的患者，耐药检测显示出现
耐药突变时，按耐药结果更换药物。

（
2< br>）没有条件进行耐药检测：可以进行病毒载量检测的地区，对
VL>
1
000< br>拷贝
/ml
的
患者，建议在确认依从性良好、两次
VL>
1< br>000
拷贝
/ml
的情况下，更换二线药物。

（
3
）不能及时得到病毒载量检测结果：当患者出现免疫学失败，也可更换二线药物；
免疫学失败的 标准如下（至少满足下列标准之一）
：

1
）
CD4
+T
淋巴细胞计数降低至或低于开始一线治疗前的基线水平（连续
2
次，间隔
3
个月以上
)
。

2
）
对于连续接受治疗超过一 年以上
CD4
+
T
淋巴细胞计数没有达到过
100
个
/mm
3
（建议
确认服药依从性，警惕免疫重建功能不良）
。
< br>4.
鉴于药物更换时机的复杂性，现有的临床分期、
CD4
+
T
淋巴细胞计数及
VL
尚不能
完全准确地评估患者是否发生耐药，故应尽量争取为患者 进行耐药检测。


（二）成人和青少年二线药物治疗方案

必须重视对一线治疗方案及其依从性的支持，
因为目前国家免费提供的抗病毒药物种类
非常 有限。
患者要理解首次一线治疗是获得治疗长期成功的最好机会。
对患者的支持措施包
括基于社区的医务人员和专业教育者、
支持组织，
鼓励家庭成员或比较亲近的朋友帮助患者遵照医嘱服药。
每次访视时都要进行依从性咨询和评估。
早期发现各种原因引起的不遵照医
33


嘱情况并迅速进行干预，能够显著减少病毒学失败和产生耐药机会。

在更换为二线药物之前，必须完成以下步骤：

（
1
）检测病毒载量 和
CD4
+
T
淋巴细胞计数，确定存在治疗失败。

（
2
）鉴别治疗失败是因为药物耐药或是不良反应、依从性不好等其他因素。

（
3
）如有条件作耐药检测，建议根据检测结果选择有效的药物。

（
4
）咨询临床治疗专家组，对每个怀疑治疗失败的患者进行具体分析，把详细情况记
录在案。

临床治疗专家负责根据用药史，
尤其是既往应用抗病毒药物的情况，
为每位治疗失败患
者选择二线药物。
如果患者没有早期通过病毒载量检测到病毒学治疗失败，
而是在几个月后
根据
CD4
+
T
淋巴细胞下降或者出现临床 疾病才判断治疗失败时，患者有可能已经对多种
NNRTIs
药物产生了耐药。此时不能仅将< br>NNRTIs
更换为一种蛋白酶抑制剂，而是要根据药
物敏感检测结果为患者选择药物，
同时蛋白酶抑制剂应使用
RTV
增效。
增效的
PI
包含小剂
量的
RTV
和较大剂量的另一种
PI
。两种蛋白酶组合具有较强的抗 病毒效果，与其他两个药
物（两个
NRTIs
）联合使用时，甚至可以在已经出现一定 程度耐药的情况下再次完全抑制
HIV
。增效的
PI
代替
NVP或
EFV
，是对治疗失败患者的一种新的有效的抗病毒药物组合，
与增效
PI
联合应用的另外两种
NRTIs
中需要至少有一种是全新的药物。具体的成人和青 少
年二线抗病毒治疗推荐方案见表
4-2
。


①
表
4-2

成人和青少年推荐的二线抗病毒治疗方案

目标人群

成人和青少年


原治疗方案

AZT/d4T+3TC+NVP/EFV

TDF+ 3TC+ EFV/ NVP
二线推荐方案

TDF+3TC+LPV/r
②③

AZT+3TC+LPV/r

⑤
AZT+TDF+3TC+LPV/r< br>（
HIV/HBV
合并
感染）


①
此方案是在没有耐药检测的前提下，根据经验推荐的换药方案。在有条件作耐药检测的
地区，应根据 药敏的结果进行换药。当
HIV
感染者的耐药突变位点显示发生
M184V
位
点突变时，仍可继续使用
3TC
。这种方案虽然本质上是二联疗法，但是
M1 84V
突变时
有可能使病毒致病性下降，而且变异病毒株对其他的
NRTIs
更敏感，也许对
HIV
感染
者有利；
另外，
在二线药物方案中保留< br>3TC
的原因是该药为每日服用
1
次，
药片负荷较
轻。
如仅有
NNRTIs
突变，
而没有发生任何
NRTIs
突变的，< br>可以仅将
NNRTI
替换为
LPV/r
；
如发生
NR TIs
（
AZT
和
d4T
）高度耐药，虽然可能对
TDF< br>不敏感，但是由于药物选择
有限，仍可更换为
TDF
。由于耐药检测结果的解释 比较复杂，建议由有经验的临床专家
完成。我国有部分以前已经更换成包括
IDV
方案 的
HIV
感染者，此时如果发生治疗失
败，符合更换二线治疗方案的标准，可以直接将 方案更换为
TDF+3TC+LPV/r
。

②

ABC< br>也可以作为
TDF
替代药，组合成
ABC+3TC+LPV/r
方案。

③

3TC
和
TDF
都有抗乙肝病毒（
HBV
）活性。合并肝炎的
HIV
感染者治疗时，如果一线
方案含有
TDF
和（或）
3TC
，而二线方案中却不含有这两种药物时，可能会出现肝炎病情的再发或加重。对于目前接受含有
TDF
和（或）
3TC
方案的
HIV
感染者在更换新方
案时应该保留
3TC
和（或）
TDF，同时使用其他有活性的抗病毒药物。


五、其他注意事项

1.
药物不良反应监测决定使用
TDF
前，应检测肾功能，对于肾功能受损的
HIV
感染者
34


可以在专家指导下根据肌酐清除率调整用量 （附录四）
，使用
TDF
过程中也应每
3
～
6
个月
都进行肾功能检测。目前
TDF
并没有被批准用于小于
18
周岁HIV
感染者。
HIV
感染者在
使用
ABC
后应警惕超 敏反应的发生，
一旦诊断超敏反应，
应禁止再次使用
ABC
。
使用< br>LPV/r
的
HIV
感染者应注意监测血脂（包括甘油三酯及胆固醇等）
，另外，血友病
HIV
感染者使
用
LPV/r
可能加重出血倾向，
因此要注意密切监测。
具体不良反应及处理原则参考药物不良
反应章节。
< br>+
2.
复方磺胺甲
ZAOZI001
唑的使用对于治疗失败，
HIV
感染者
CD4
T
淋巴细胞计数
<200
+
个
/mm
3
时，需再次使用复方磺胺甲
ZAOZI001
唑预防性治疗 ，待
CD4
T
淋巴细胞计数
>200
个
/mm
3< br>，并稳定
3
～
6
个月时方可停用。

3.
使 用包含
LPV/r
方案时，
如
HIV
感染者发生结核，
因利 福平减低
LPV/r AUC
超过
75%
，
应与专家探讨，
选择采用利福布丁代替利福平、
停止治疗或不使用含有利福平的方案等措施。

4.
关于药物的停用对于合并
HBV
感染的
HIV
感染者停用包含
TDF
、
3TC
等药物时，
应
警惕
HBV
病毒反 弹问题。停用包含洛匹那韦
+
利托那韦（克力芝）的药物方案时，可以同
时停用所有药 物。

5.
如果对停药患者进行耐药检测，必须在停药后
4
周内完成。


六、抗病毒治疗的终止

中途停药可能会导致病毒反弹，耐药产生，疾病进 展，因此抗病毒治疗遵循的是不间
断原则。
但是有许多原因需要暂停或长期停止抗病毒治疗，< br>此时无论是药物调整或治疗停止
都必须在专业医师的指导下进行，
必须采取一种相对安全 的方式，
HIV
感染者不能擅自停止
服用抗病毒药物。

在治疗过程 中，如果出现严重的，危及生命的药物副作用，或者正在接受治疗的
HIV
感染者出现无法口服 药物的严重情况，
经由专业医师的指导下，
可以同时停止所有抗病毒药
物。
我 国目前拥有的抗病毒药物中有些药物的血清半衰期是不同的，
对进食的要求也不完全
相同，例如
NNRTIs
药物的血清半衰期是
25
～
55h
，而
NRTIs
药物（如
TDF
、
ABC
、
d4T
、
3TC
和
AZT
）的血清半衰期是
1
～
7h
。因此如果治疗方案中同时含有
NNRTI
和
NRTI
时，
当所有 抗病毒药物同时停用，
NNRTIs
药物将会在血中较长时间内保持有效浓度，此时
H IV
感染者将有可能产生
NNRTIs
药物耐药病毒株。建议下列原则：先停用
NNRTIs
药物（
NVP
或
EFV
）
，
1周后再停用
NRTIs
药物（
AZT
、
3TC
、
d4T
、
TDF
、
ABC
）
，从而保证停药期间
3
种药物的治疗浓度一致。
治疗方案只包括
NRTIs
药物及
PIs
药物时，
两类药物可同时停用。

+
停止抗病毒治疗后，仍应密切监 测
HIV
感染者
CD4
T
淋巴细胞计数。重新启动抗病毒
治 疗时需要考虑新的药物组合。


35


第五章

特殊人群的抗病毒治疗


一、
HIV
合并结核病的抗病毒治疗

（一）结核病的诊断

+
任何
CD4
T
淋巴细胞计数水平的
HIV
感染者 都可罹患结核病。
HIV
感染者合并结核病
的诊断需要结合临床表现、
辅助检 查、
病理学以及影像学检查结果来进行综合判断，
尤其要
注意发生于
HIV< br>感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点，虽然抗酸染色涂
片和培养目前仍是确诊结 核病的主要方法，但是对于
HIV
感染者不能仅简单根据抗酸染色
涂片和培养的阳性结 果来进行结核病的诊断。因此，对于伴随结核病相关表现的，如发热、
咳嗽、盗汗、消瘦等表现的
HIV
感染者，尤其应注意排除结核病的可能。同时，在进行诊
+
断时应注意
HIV
感染者的免疫功能状态：
CD4
T
淋巴细胞计数较高的
HI V
感染者的表现与
+
普通结核病
HIV
感染者类似，
而CD4
T
淋巴细胞计数较低的
HIV
感染者常表现为非典型的
结 核病的症状和体征，肺外结核病也较多发。


（二）治疗时机与方案

1.
合并感染的治疗原则：

（
1
）
HIV
感染者合并活动性结核病的抗结核治疗原则与
HIV
阴性的活动性结核病
人相似；< br>
（
2
）所有
HIV
感染者一旦发现活动性结核病都应立即开 始抗结核治疗；

（
3
）所有
HIV
感染者合并有活动性结 核病都均应接受抗病毒治疗。


2.
合并感染的抗病毒治疗时机合并结核感 染者应尽早启动抗病毒治疗：对
CD4
+
T
淋巴
细胞计数
< 50
个
/mm
3
者应在抗结核治疗
2
周内开始
AR T
；
CD4
+
T
淋巴细胞计数在
50
～
2 00
个
/mm
3
之间者，建议在抗病毒治疗后
2
～
4
周启动抗病毒治疗。
CD4
+
T
淋巴细胞计数在
200< br>个
/mm
3
以上者应在抗结核治疗
8
周内开始
ART
；治疗过程中要注意药物不良反应及药物相
互作用，必要时进行药物浓度检测。
对于
HIV
孕妇合并活动性结核病，推荐在开始抗结核治疗后尽早开始抗病毒治疗，这样既有利于孕妇本身的健康也可以有效减低
HIV
的母婴传播。

对于已 经开始抗病毒治疗的
HIV
感染者如果诊断为活动性结核病，则应该立即开始抗
结核治 疗，并根据药物之间的配伍禁忌情况对抗病毒治疗方案进行相应调整。


3.
合并感染的抗病毒治疗方案见表
5-1
。
HIV
感染者合并活动性结核病的 抗病毒治疗方
案同成人和青少年一线抗病毒治疗方案。


表
5-1
合并结核感染的抗病毒治疗方案

推荐方案：
TDF/AZT
1
+3TC+EFV
2

备选方案：
AZT+3TC+ABC
3

TDF/AZT+3TC+NVP
4

注意：

（
1
）抗病毒治疗前如果血红蛋白不小于
90g/L
可以考虑使用
AZT
（
2
）
EFV
与利福平配伍：
EFV
600mg
每日
1
次。对于育龄妇女，要在有效的避孕措施下使用
EFV
，避免 应用于怀孕前
3
个月。
EFV
与利福布丁配伍，则利福布丁剂量增加至
450mg/d
（
3
）
备选的两种方案均可应用于
CD4
+
T
淋巴细胞计数较高的和一些特殊情况
（如伴有乙型肝炎
等）的患者；孕 妇可使用
AZT+3TC+ABC
方案，但是由于其抑制
HIV
病毒的作用弱 于其他两种
36


方案，因此对于合并结核病的患者应该慎用

（
4
）
NVP
只能在没有其他药物可以选择的情况下使用，尤其不能 用于治疗前基线
CD4
+
T
淋巴
细胞计数≥
400
个
/mm
3
的男性患者和
CD4
+
T
淋巴细胞计数 ≥
250
个
/mm
3
的女性患者，如确需使
用含有
NVP
的方案时，可以考虑推迟至
CD4
+
T
淋巴细胞计数下降至＜
400
个
/mm
3
（男性）和＜
250
个
/mm
3
(
女性
)
再开始治疗。不推荐
NVP
与利 福平配伍，
NVP
与利福布丁、克拉霉素按常规
剂量使用

（
5
）与某些抗病毒药物合用时，应注意抗病毒药物与抗结核药物之间的相互作用，在某些抗病
毒治疗方案中，抗病毒药物的剂量可能需要进行调整



（三）艾滋病合并结核病治疗说明

1.
抗病毒药物的选择对艾滋病合并结核 病患者的处理是非常复杂的，主要表现在：①抗
HIV
药物与抗结核药物存在着相互作用，如利福平与非核苷类反转录酶抑制剂之间的相互作
用，
会使后者的有效血药浓度降低；②抗病毒治疗和抗结核治疗同时进行可能会减低治疗的
依从性，
加大药物的不良反应；③两种疾病同时治疗使患者的药物负担增加。
艾滋病合并结
核病的一线抗病毒治疗推荐方案 为“
TDF/AZT+3TC+EFV
”
。在两种疾病同时治疗时，若使
用了 含有利福平的抗结核治疗方案，
强烈推荐使用含有
EFV
的抗病毒治疗方案。
ABC
（
300mg
，
每日
2
次）可作为
EFV< br>的替代药，推荐方案为
AZT+3TC+ABC
，但是合并结核病患者使用
3< br>种核苷类反转录酶抑制剂的疗效目前支持的数据非常有限。
NVP
仅仅在其他药物不能选 择
的情况下才能使用，因为
NVP
具有导致严重甚至致死性肝损害的危险，同时在与利 福平合
用时该药的血药浓度会明显下降，使抗病毒治疗失败的机会加大。如果使用
NVP
，建议应
用常规剂量。


2.
艾滋病合并结核病治疗中结核病治疗需要注意的事项

（
1）我国属于结核的高负担国家，所有的
HIV
感染者应定期进行结核筛查。对于免疫
功能低下的
HIV
感染者，仅仅通过痰检和胸片检查来诊断结核往往相对困难，因此临床医< br>师应提高对结核相关症状的警惕性，注意询问
HIV
感染者是否有发热、咳嗽、盗汗、体 重
下降等症状，家庭成员是否有人感染结核，这些对
HIV
合并结核病
HIV
感染者的诊断至关
重要。

（
2
）活动性肺结核患者要与普 通的
HIV
感染者进行隔离（包括单独就诊室、单独病房
等）
，直到出现以下
3
种情况之一时为止：①隔天连续
3
次的痰涂片阴性；②接受抗结核治
疗至少两周，并且最好是在
DOT
下完成治疗；③结核临床症状有明显改善。
（
3
）对有开放性肺结核密切接触史的患者应及时进行活动性结核病的评估。应与国家结核病防治项目相结合。

（
4
）有些患者可能会在抗病毒治疗期间，尤 其是在抗病毒治疗初期出现新的结核病症
状。
如果在开始抗病毒治疗
3
个月内 出现结核感染，
临床医师应高度怀疑结核性免疫重建综
合征的可能。
如果在抗病毒治疗 开始后
3
个月患者被诊断为结核病，
应启动结核治疗，
并转
诊到上级 医师重新评估是免疫重建还是治疗失败
（详见第四章
“治疗失败的确定与二线治疗
方案 的更换”
）
。

（
5
）抗结核治疗通常为使用
IN H+RIF+PZA+EMB
强化治疗
2
个月（强化期）
，使用
IN H+RIF
维持治疗
4
个月（维持期）
。推荐强化期每日进行治疗并使用DOT
策略，维持期
使用至少每周
3
次的治疗方法，辅助以
DO T
策略。艾滋病合并结核病患者的抗结核治疗疗
程目前还存在争议，
美国疾病预防控制 中心推荐：
大多数艾滋病合并结核病患者在标准抗结
核疗程（
6
个月）都能取 得良好的治疗效果，但是对于晚期艾滋病合并结核病患者的疗效目
37


前还不是很清楚。
建议如果胸片提示有空洞或者在抗结核治疗两个月后仍有临床症状或者细
菌学 检查（痰涂片
/
痰培养）阳性者，抗结核治疗疗程可延长至
9
个月。

（
6
）临床医师应根据艾滋病合并结核病患者的临床表现、细菌学、实验室检测以及影
像学检查结果来评价抗结核疗效。
对于肺结核患者，
每月至少进行
1
次痰涂片和培养，
直至
连续
2
次痰培养转阴。
抗结核治疗
3
个月后痰培养仍为阳性者，
则应再次进行结核杆菌药敏
检测。
抗结核治疗4
个月后痰培养仍为阳性者，
则考虑为抗结核治疗失败，
需要作相应处理
（如进行药敏检测、根据药敏换药等）
。

（
7
）对于已经服用ARV
药物的患者，
如果诊断出结核，可以立即开始抗结核治疗，
并
评估 原有抗病毒的治疗方案，改用含有
EFV
的治疗方案。

（
8
）每月应对患者服用抗结核药物的耐受性和依从性进行评估。



合并非结核分枝杆菌病的抗病毒治疗

（
1
）非结核分枝杆 菌病的诊断依据：
HIV
感染者可并发非结核分枝杆菌感染，其中主
要为鸟分枝杆菌（
MAC
）感染，但国内有研究表明我国
HIV
感染者中临床分离的非结核分< br>枝杆菌主要以戈登分枝杆菌、
MAC
和堪萨斯分枝杆菌为主。
MAC
感 染的临床症状同活动
性结核病相似，
但全身播散性病变更为常见，
可累及多脏器，表现为贫血、
肝脾肿大及全身
淋巴结肿大。
确诊有赖于从血液、
淋巴结、
骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分
枝杆菌，并通过
DNA
探针、 高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定。胶体金可用于临床非
结核分枝杆菌的初步鉴定，采用
P CR
加基因测序的方法可对临床分离的常见分枝杆菌进行
鉴定。粪便或活检组织的抗酸染色涂片 与培养以及影像学检查等可协助诊断。

（
2
）治疗时机与方案

1
）

治疗时机通常应在治疗非结核分枝杆菌病两周后才开始
ART
，以减少药物之间相互
作用、
HIV
感染者药物负担以及免疫重建炎性综合征 （
IRIS
）发生率。如果
HIV
感
染者已经接受了
ART
，
则需继续进行
ART
，
并依据药物敏感性给予抗非结核分枝杆菌病治疗，疗程可适当延长。注意调整和优化抗病毒治疗方案以减少药物之间的相
互作用。

2
）

ART
方案：与普通
HIV
感染者的抗病毒 治疗方案类似，但应注意药物间相互作用、
药物敏感性，必要时调整抗病毒药物或抗非结核分枝杆菌药物 的剂量。治疗过程中
要注意药物毒副作用，必要时进行药物浓度监测。


二、
婴幼儿和儿童的抗病毒治疗


（一）婴幼儿和儿童抗病毒治疗入选标准


1.
婴幼儿和儿童HIV
感染诊断在发展中国家，在不治疗情况下，超过一半的
HIV
感
染 婴幼儿在
2
岁之前发病或死亡。
因此尽早对
HIV
感染的婴幼儿和儿 童进行检测和
诊断，并及时治疗可以有效减低
HIV
感染儿童尤其是婴幼儿的死亡率。 由于母体
HIV
抗体可以在儿童体内持续存在
15
～
18
个 月，因此
18
个月龄以内的婴幼儿不能
使用
HIV
抗体来进行诊断，
只能通过病毒学检测进行
HIV
感染的确认
（如
HIVDNA
检测）
。
所有艾滋病感染孕产妇所生婴儿在其出生后
6
周及以后尽早采集干 血斑样本
进行艾滋病感染早期诊断，具体检测流程和诊断标准参见《预防艾滋病、梅毒和乙
肝母 婴传播工作实施方案（
2015
年版）
》中的相关内容。



感染
婴幼儿和儿童
抗病毒治疗标准所有
HIV
感染的婴幼儿和儿童 ，
无论
WHO
临
38


床分期或
CD 4
水平，
均应启动抗病毒治疗。
针对以下情况，
抗病毒治疗应该更加优先提供 ，
包括：所有
2
岁以内的婴幼儿；
WHO
分期Ⅲ、Ⅳ期疾病；
CD4
细胞≤
750
个
/mm
3
或
CD4
+
T
淋巴细胞百分比
<25%
（
2
～
5
岁）
、
CD4
细胞≤
350
个
/mm
3
（
5
岁以上）
。婴幼儿和儿童抗病
毒治疗总体标准参见表
5-2
。


表
5-2


HIV
感染婴幼儿和儿童抗病毒治疗标准

无论
WHO
临床分期或
CD4
水平，全部治疗

其中，优先尽快启动治疗的情况包括：

1.
≤
2
岁所有婴儿；

+
2. 2
～
5
岁，

WHO
临床分期
III
、< br>IV
期或
CD4
T
淋巴细胞计数≤
750
个
/mm
3
或
CD4
+
T
淋巴细胞百分比
<25%< br>；

+
3. 5
岁及以上，
WHO
临床分期
III
、
IV
期或
CD4
T
淋巴细胞计数≤
350
个
/mm
3

*
虽然在低龄儿童中很早启动治疗可能存在耐 药风险、依从性低以及药物供应差等问题，但早期治疗可以降低病死率及
促进其它可预防的致死性疾病的 治疗，所带来的益处超过潜在的风险。但在疾病管理中，医务人员务必须重视向儿童及
监护人提供正确的 咨询和长期的支持，以保证其能够接受长期治疗，降低中断治疗风险
。


3.
婴幼儿和儿童
WHO HIV
感染临床分期体系（表
5-3
）
。


表
5-3

婴幼儿和儿童
WHO HIV
感染临床分期体系

临床分期Ⅰ期

●无症状期

●持续性全身浅表淋巴结肿大综合征

临床分期Ⅱ期

●不明原因的持续性肝脾大

●反复或慢性上呼吸道感染（中耳炎、鼻窦炎、扁桃体炎等）

●带状疱疹

●线形牙龈红斑

●口角炎

●瘙痒性丘疹

●复发性口腔溃疡

●指（趾）甲真菌感染

●泛发性疣病毒感染

●泛发性传染性软疣

●不明原因持续性腮腺肿大

临床分期Ⅲ期

●原因不明的中度营养不良或消瘦，对标准治疗反应不良

●原因不明的持续性腹泻（
14
天或以上）

●原因不明的持续性发热（体温间歇或连续性大于
37.5
℃

超过
1
个月）

●持续性口腔念珠菌（假丝酵母菌）感染（
6
～
8
周龄婴幼儿除外）

●口腔毛状白斑（
OHL
）

●急性坏死性溃疡性牙龈炎
/
牙周炎

●淋巴结结核

39


●肺结核

●严重的复发性细菌性肺炎

●急性坏死性溃疡性齿龈炎、口腔炎或牙周组织炎

●有症状的淋巴细胞间质性肺炎（
LIP
）

●慢性
HIV
相关性肺病，包括支气管扩张

●原因不明的贫血（< br>Hb
＜
80g/L
）
、中性粒细胞减少症（＜
0.5
×
10
9
/L
)
或者慢性血小板减少
症（＜
50< br>×
10
9
/L
)

临床分期Ⅳ期

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

原因不明的严重消瘦，发育迟缓或营养不良，对标准治疗反应不良

肺孢子菌肺炎

复发性严重的细菌性感染
（如脓肿、
化脓性肌炎，< br>骨或者关节感染，
脑膜炎，
肺炎除外）

慢性单纯性疱疹感染（口腔， 或皮肤感染，或任何内脏器官感染持续时间超过
1
个月）

食管念珠菌（假丝酵母菌）病（或气管、支气管、肺念珠菌病
)

肺外结核

卡波西肉瘤

巨细胞病毒（
CMV
）感 染（视网膜炎或其他脏器感染，
1
个月龄以上的儿童和婴幼儿
）

中枢神经系统弓形虫病（新生儿除外）

HIV
脑病

肺外隐球菌感染（包括脑膜炎）

播散性肺结核分枝杆菌感染

进行性多灶性白质脑病

慢性隐孢子虫病（伴腹泻）

慢性等孢子球虫病

播散性地方性真菌病（肺外组织浆菌病，球孢子菌病，青霉病）

脑部淋巴瘤或
B
细胞非霍奇金淋巴瘤

HIV
相关肾病或心肌病


（二）婴幼儿和儿童的一线方案
（见表
5-4
）


表
5-4

HIV
感染
婴幼儿和儿童
推荐的一线抗病毒药物治疗方案
*
核苷类药物

选择其中之一：

AZT+3TC
ABC+3TC

非核苷类或蛋白酶类药物

NVP
EFV
LPV/r

未曾暴露于
NNRTI
抗病毒药< br>物的婴幼儿或儿童可以使用
NVP
或
EFV
或
LPV/r，曾暴
露于
NNRTI
抗病毒药物的婴
幼儿或儿童选择
KLC< br>；≤
3
岁或体重≤
10kg
，
根据情况选
择
NVP
或
KLC
* EFV
不适用于体重小于
10kg
或年龄小于
3
岁的儿童

剂量：

ABC
：每次
8mg/kg
，每日
2次（最大不能超过每次
300mg
）

AZT
：
180
～
240mg/m
2
体表面积，
12
小时
1
次（
6
周以上的婴儿）

3TC
：
4mg/kg
，每日
2
次（
30
日以上的婴儿）

NVP
：160~200mg/m
2
体表面积，每日
1
次，连用
14天，然后
12
小时
1
次

40


EFV
：
15mg/kg
，每日临睡前一次

已经在使用< br>d4T
的儿童
HIV
感染者，剂量为
1mg/kg
，
12
小时
1
次（最大不能超过
30mg/
次）
，但应逐渐用
ABC
或
AZT
替换
d4T
。


注：详细剂量要求详见婴幼儿和儿童抗病毒治疗药物剂量表（见附录十三）



（三）婴幼儿和儿童合并结核时首选的一线抗病毒治疗方案


结 核是影响
HIV
感染婴幼儿和儿童的最为常见的机会性感染。能够与结核治疗同时开
展 的抗病毒治疗方案的选择十分重要。利福平与
LPV/r
或
NVP
的相互作用 使
3
岁以下儿童
的合并治疗面临很大挑战。对于感染
HIV
的
3
岁以下婴儿，如在使用含奈韦拉平或
LPV/r
的治疗方案时出现结核病，
建议选择齐多夫定
+
拉米夫定
+
阿巴卡韦
（
AZT+3T C+ABC
）
方案。
一旦完成结核病治疗，即应停止该方案，并恢复最初的用药方案。


表
5-5
首选的一线抗病毒治疗方案

合并结核

在抗结核治疗的≤
3
岁的儿童

在抗结核治疗的
>3
岁的儿童或青少年

抗病毒治疗方案

NVP*+2NRTIs
；
或
3NRTIs
（
AZT+3T C+ABC
）

首选
EFV+2NRTIs
；

替代
3NRTIs
（
AZT+3TC+ABC
）
**

*
合并结核且≤
3
岁的儿童使用
NVP
时，不需 要
2
周诱导期，从开始服药即按照每
12
小时
1
次的方式服 用；如有必要，请咨询
HIV
合并结核病治疗专家。

**
建议三联
NRTI
用药仅用于抗结核治疗期间。利福平治疗结束时，应当更新
PI
或< br>NNRTI
方案。


（四）

婴幼儿和儿童抗病毒治疗需要注意事项


1.

所有的药 物应当使用适当的剂型。儿童应尽量避免使用大剂量的口服液。在可以耐
受的情况下，尽早让儿童使用片 剂或者胶囊。

2.

某些抗病毒药物片剂是可以被分半掰开的，但是不能进 一步掰开以避免药物的不稳
定以及剂量的不准确，而且不足半片的部分不能再服用。药片上有凹槽的药片 可以
比较容易地分半掰开服用，但是也有很多药物掰开是非常困难的，
WHO
推荐如果
有可能尽量在专业药房中由药剂师使用适宜的工具分割药片。

3.

婴儿和儿童的剂量计算要比成人复杂得多，必须根据儿童的体重或体表面积进行计
算，以防止发生剂量 不足而产生耐药。尽量使婴儿和儿童治疗方案与父母的方案相
一致，可能有助于提高患儿治疗依从性。< br>
婴幼儿和儿童体表面积计算公式：

体重不足（≤）
30kg
者，体表面积（
m
2
）＝体重×
0.035+0.1
体重超过（
>
）
30kg
者，体表面积（
m
2
）＝（体重-30
）×
0.02+1.05
4.
婴幼儿和儿童抗病毒治疗的临床和实验室评估

婴幼儿和儿童抗病毒治疗 效果明显的临床表现包括：
①原来生长停滞婴幼儿和儿童的生
长发育得到改善；
②原来 神经系统的发育停滞状况得到改善；
③感染的发生率降低，
如细菌
感染、鹅口疮和（或 ）其他机会性感染。相对于成人的临床疗效评估，婴幼儿和儿童抗病毒
治疗的临床监测还应增加以下内容 ：
①营养状况；
②体重与身高的增长；
③发育过程中重要
41


的表现（例如行走、说话的年龄）和学习成绩；④神经系统症状。

对婴幼儿和儿童抗病毒治疗的实验室评估与成人的评估方法相同。

5.
应将 学龄儿童的
HIV
感染状况告知其本人、父母或监护人；学龄前儿童
HIV
感 染状况的
告知要循序渐进，
待其认知能力、
情绪逐渐成熟，
可以应对告知HIV
感染状况之后再进行。

6.
对于符合适应症的婴幼儿和儿童，应 该使用复方磺胺甲唑（复方新诺明）预防肺孢子菌肺
炎，详情请见第九章“预防性使用复方磺胺甲
ZAOZI001
唑”
。


（五）

婴幼儿和儿童
HIV
感染者治疗方案的调整

1.

调整治疗方案的原因：①治疗失败；②药物不良反应。治疗方案的调整原则与成人
的相似。如果患儿治 疗效果很好并可以明确不良反应是由某一种药物引起，则可以
仅将该药物替换为另一个没有类似不良反应 的药物（详见第七章“抗病毒治疗的不
良反应及其处理”
）
。

2.

婴幼儿和儿童治疗失败的定义与成人相似，分别从病毒学、免疫学和临床三方面 进
行判断。

(1)
病毒学失败：
婴幼儿和儿童与成人和青少年的定 义相同
（详见第四章
“治
疗失败的确定与二线治疗方案的更换”中的相关内容）
。

+
（
2
）免疫学失败：对于
5
岁以上的儿童 ，可以使用
CD4
T
淋巴细胞计数持
续低于
100
个
/mm
3
作为判定免疫学失败的界定标准，而对于
5
岁以下的婴
+
幼儿，则需要使用
CD4
T
淋巴细胞计数持续低于
200
个
/mm
3
或
CD4%
持续
低于
10%
来作 为判定标准。

（
3
）临床失败：有效进行抗病毒治疗
6
个 月以后，出现了以下情况之一，
可考虑发生了临床失败：
①原来对治疗有反应的婴幼儿和儿童开 始出现生长
减慢或停滞迹象；
②原来对治疗有反应的婴幼儿和儿童开始出现生长率下降；
③神经发育停滞或发生脑病；④感染反复发作，如反复出现口腔念珠菌（假
丝酵母菌）感染；⑤出现或 再次发生
WHO
临床分期Ⅲ期或Ⅳ期事件。

3.

婴幼儿和儿童
HIV
感染者治疗方案的调整的注意事项：

(1)< br>在判断婴幼儿和儿童治疗失败前，应首先考虑药物剂量是否准确及是否按
正确方法服用。
必要时，
加强家庭有关依从性和服用技巧方面的咨询和教育。

(2)
如果患 儿接受抗病毒治疗时间不足
6
个月，不能仅依靠临床表现作出抗病
毒治疗方案失败的结 论。应当与免疫重建综合征相鉴别，后者大多出现在开
始
ART
治疗的前
6< br>个月，并不意味着治疗失败。

(3)
出现病毒学治疗失败时是否需要更换药物 治疗方案应根据条件而定，比如
是否存在有效的、可更换的药物。如果没有更好的替换方案，也应考虑到 持
续应用已经失败的治疗方案仍可以使
HIV
感染者继续获得临床和免疫学等方
面的改善。


（六）

婴幼儿和儿童二线抗病毒治疗流程及方案

婴幼儿和儿童治疗失败更换二线方案的流程 与成人基本相同，
（详见第四章“治疗失败
的确定与二线治疗方案的更换”中的相关内容）尽量 依据耐药性和病毒载量进行判断。

（
1
）对于
VL>1000拷贝
/ml
的患儿，建议开展依从性评估和教育的同时，进行耐药检
测。耐药检测 显示出现耐药突变时，按耐药结果更换药物。

（
2
）不能进行耐药检测时， 治疗一年以上，病毒载量
>5000
拷贝
/ml
，在确认依从性良
好 的情况下，更换二线药物。

（
3
）不能及时得到病毒载量检测结果时，当出 现免疫学失败，也可更换二线药物；儿
42


童治疗免疫学失败的标准如 下（至少满足下列标准之一）
：①
CD4
+
T
淋巴细胞计数或百分比
降至治疗前的基线水平
（连续
2
次，
间隔
3
个月以 上）
；
②连续接受治疗超过
1
年以上，
CD4
+
T
淋巴细胞计数≤
100
个
/mm
3
（
5
岁 以上患者）
，
或

CD4
+
T
淋巴细胞计数≤200
个
/mm
3
或
CD4
百分比≤
10%< br>（
5
岁以下患者）
。

同时，咨询当地临床治疗专家组成员， 根据
HIV
感染婴幼儿和儿童的具体情况为其选
择合适的二线治疗方案。表
5 -6
列出了目前我国推荐的
HIV
感染婴幼儿和儿童的二线药物
方案。


表
5-6
推荐婴幼儿和儿童更换的二线药物方案


原一线方案

AZT/d4T+3TC+NVP/EFV
AZT/d4T+3TC+LPV/r
ABC+3TC+EFV/NVP
ABC+3TC+LPV/r

更换的二线药物方案

ABC+3TC+LPV/r
ABC+3TC+EFV/NVP
AZT+3TC+LPV/r
AZT+3TC+EFV/NVP
（七）婴幼儿和儿童
HIV
感染者的疫苗接种

HIV
暴露 或感染的婴幼儿也应接受常规计划免疫接种。
注意活疫苗在严重免疫抑制者中
的应用可能导致较 高风险，应避免接种；灭活疫苗可进行常规接种。


三、

HIV
合并
HBV
感染的抗病毒治疗

免疫正常成人感染< br>HBV
后有
2%
～
5%
可能发展为慢性肝炎，
而HIV
感染者其风险可增
加
5
倍。
HIV/HBV
合并 感染者，
HBsAg
的自发清除能力下降，
HBV
复制增加，慢性乙肝的疾病进展要比单纯
HBV
感染者进展快，发生肝硬化的风险增加，其肝脏相关的死亡率也显
著增加达
15
倍左右。随着
HIV
相关死亡率的下降，肝脏相关死亡 率的增加逐渐显现。

HIV
导致细胞免疫功能损伤的同时也减轻肝细胞的损伤。尽管 感染初期
HBV
病毒复制
增加，
HIV/HBVHIV
感染者临床表 现通常相对较轻，转氨酶水平大多只是轻度增加，而
HBVDNA
水平则较免疫功能正常
HIV
感染者显著增高。
因此虽然肝脏炎症活动下降，
但肝
纤维化和肝硬化 仍很常见。

机体免疫抑制的程度与
HBV
复制的控制直接相关，即使
HBV
已处于恢复期（抗
-HBe
血清转换，
HBV
DNA阴性）
，如果免疫系统功能恶化也可能导致
HBV
感染复发；
ART后
的免疫重建则可能激活
HIV
感染者对
HBV
的免疫反应，导 致肝脏免疫损伤。同时
HBV
与
HIV
的抗病毒药物间存在交叉作用。
因此对
HIV/HBV
合并感染
HIV
感染者适时合理的治疗
是保 证最大限度地抑制
HIV
及
HBV
、
减轻肝脏炎症、
延缓病 程，
以及改善
HIV
感染者生活
质量的重要环节。

（一）治疗原则

对所有
HIV/HBV
合并感染的
HIV
感染者，
如果需要
HIV
或
HBV
抗病毒治疗，
应 同时
开始抗
HIV
及抗
HBV
治疗。

（二）治疗时机

所有
HIV/HBV
合并感染的
HIV< br>感染者，
当慢性活动性肝炎或肝硬化需要用核苷类药物
抗乙肝病毒治疗时，应同时开始< br>ART
治疗。

（三）治疗方案

推荐使用两种对
H BV
同样有效的
NRTIs
组成
ART
骨干药物，
即包含< br>TDF+3TC
的
ART
治疗方案，见表
5-7
。

43


表
5-7

HIV/HBV
合并感染的抗病毒治疗方案

一线方案

首选治疗方案

TDF+3TC+EFV
次选治疗方案

TDF+3TC+NVP
备注

定期监测肝功能。妊娠妇女孕
3
个月内禁用
EFV
NVP
不用于中重度肝损伤
HIV
感染者
（肝硬
+
化
Child- Pugh B
或
C
）
，
仅用于
CD4
T
淋 巴细
胞计数
<
250
个／
mm
3
的女性
HIV
感染者，
+
CD4
T
淋巴细胞计数
<
400
个／
mm
3
的男性
HIV
感染者


ART
治疗失败，
TDF
及
3TC
仍用于抗
HBV
二线方案

AZT+TDF+3TC+LPV/r

表
5-8
肝硬化
Child-Pugh
分级标准

临床生化指标


肝性脑病（级）

腹腔积液
< br>血
清
胆
红
素
（
μ
mol/L
）
血清白蛋白
(g/L)
凝血酶原时间较正常
延长（秒）

分数

1
无

无

＜
34
＞
35
1
～
3

2
1
～
2
轻

34
～
51
28
～
35
4
～
6

3
3
～
4
中度及以上

＞
51
＜
28
＞
6
总分：
A
级≤
6
分；
B
级
7
～
9
分；
C
级≥
10
分

（四）特殊情况处理

1.
抗
HIV
治疗前存在肝功能异常

（
1
）
如果抗病毒治疗前基线肝功能显示
1
～
2
级异常
（ALT<200U/L
或者
TBIL<2.5mg/dl
）
，
且 肝功能较稳定时，可以在保肝治疗的基础上考虑抗病毒治疗。

（
2
）如果抗 病毒治疗前基线肝功能显示
3
～
4
级异常（
ALT
≥
200U/L
或者
TBIL
≥
2.5mg/dl
）时，应咨询上级 临床专家（表
5-9
）
。

表
5-9
肝功能异常分级

肝功能异常分级

1
级（轻度）

ALT
或
AST
（正
常< br>值
上
限
的
倍
数）

TBIL
（正常值上
限的倍数）


2.
如果因为 肾脏原因无法选用
TDF
，
则可在充分有效的
ART
基础上考虑使用 恩替卡韦，
或选用阿德福韦酯＋
3TC/
替比夫定，也可使用
peg-
干扰素
α
治疗
HBV
。

3.
目前抗
H BV
治疗疗程尚不确定，干扰素疗程不少于
24
周，核苷类似物疗程不少于
4 8
周。获得
HBeAg
血清转换，并完成足够的巩固治疗时间，才可考虑停用抗
HBV
治疗。


四、
HIV
合并
HCV
感染的抗病毒治疗

44

1
～
2.5
2
级（中度）

2.5
～
5
3
级（重度）

5
～
10
4
级（潜在生命
威胁）

>10
1
～
1.5
1.5
～
2.5
2.5
～
5
>5


由于
HIV和丙型肝炎病毒（
HCV
）传播途径相同，两者合并感染率高，特别是在静脉
药瘾 者（
IDU
）
、既往卖血、血友病等人群中。因此，建议对所有
HIV
阳性人群筛查
HCV
。
随着高效抗反转录病毒治疗（
HAART
） 的推广，艾滋病（
AIDS
）相关疾病的发生率和死亡
率都在明显下降。但欧美国家的 报告显示
HAART
之后终末期肝病（
ESLD
）成为主要的死
亡原 因，
HIV
/
HCV
合并感染者这种趋势更为明显。伴随
HAART
之后的免疫重建会发生有
临床症状的丙型肝炎发作。
如果不抗
HCV
治疗，
20
年内大约有
1/3
的患者会发展为肝硬化。
由于合并HIV
感染能加速丙肝的进程，而丙肝可增加
HAART
治疗的肝脏毒性和影响患 者
的免疫重建。
治愈
HCV
不仅降低
HIV
/
HC V
合并感染者的死亡率，
同时能够提高患者对
ART
的耐受性和依从性，有助 于免疫重建。即使部分患者不能治愈，但仍然能从抗
HCV
治疗中
获得组织学改善。所 以建议每个确诊
HIV
/
HCV
合并感染的患者都应考虑抗
HCV< br>治疗。本
《手册》仅从合并症治疗技术角度介绍，不涉及丙肝治疗相关费用问题。

（一）
治疗原则

1
.HAART
药物宜选择肝脏毒性小的药物，尤其当
HCV RNA
阳性时。
HCV
感染能够加重
某些
HAART
方案的肝脏毒性。有 大约
10%
的患者由于严重的肝脏毒性而不得不中断
HAART
。
这 一风险尤其易发生于使用
d4T
和
NVP
的患者。因此，应尽量避免使用这些 药物。

2.
尽量避免同时抗
HCV
和抗
HIV
，
如确需同时治疗需要考虑两种治疗方案药物间毒副作
用的累加以及药物代谢的相互影响。
AZT
和
d4T
也应尽可能地避免使用，以防止累加的毒副
作用（
AZT
致贫血和白细胞减少；
d4T
致线粒体毒性）。

3. 抗
HCV
治疗期间
HAART
方案首选为：
TDF+3TC+E FV(LPV/r)
。

（二）检测和监测


的诊断
HCV
抗体检测阳性仅能证明曾经感染
HCV
。处于免疫抑制状态的患者，其
HCV
抗体有可能出现假阴性。慢性丙型肝炎可通过检测
HCV
病毒核酸（
HCV RNA
）定性或定
量方法来诊断
,
尽量选择敏感性高的方法。
2.
每
6
～
12
个月进行一次
α
-
甲 胎球蛋白和肝脏超声波检查，以便及早发现肝细胞癌
（
HCC
）。


的前
3
个月建议每个月做
1
次肝功能检测，以后每
3
个月做
1
次。治疗过程中
发生
3
级（重度）或以上的肝毒性时应该 考虑短期停用
ARV
药物。

4.
建议检测
HCV
基因型。
因其在预测抗
HCV
疗效、
预后评估和选择直接抗病毒药物
（
DAAs
）
方面具有非常重要的作用。

5
．肝脏纤维 化程度检查可用于预后评估、治疗时机选择和抗
HCV
疗效判断。可供选择
的检查包括 ：肝组织活检、
FibroScan
和血清标志物（
APRI
，
FIB-4
）等。

（三）抗
HCV
治疗

1.< br>尽管
HIV/HCV
合并感染者使用干扰素加利巴韦林方案抗
HCV
疗 效不如单纯
HCV
患者，
但无论合并急性或慢性
HCV
感染，均要进 行抗
HCV
治疗。

+
2.
一般根据患者的
CD4
T
淋巴细胞水平决定先抗
HIV
或是先抗
HCV
治疗。对于
HCV-1
型、
肝脏纤维化程度
2
级以上的患者建议采取更 积极的抗
HCV
治疗：

+
3
CD4
T< br>淋巴细胞数＞
350/mm
可先抗
HCV
治疗；

+
3
CD4
T
淋巴细胞数﹤
200/mm
，
推荐先抗
HIV
治疗，待免疫功能得到一定程度恢复后再适
时开始抗
HCV
治疗；

+
3

当
CD4
T
淋巴细胞数
200
～
350
个
/mm
时，如肝功 能异常或转氨酶升高（﹥
2ULM
）的患
者宜在开始
HAART
前先 抗
HCV
治疗，
以降低免疫重建后肝脏疾病恶化的危险。
如果使用不含
+
干扰素的
DAAs
方案抗
HCV
治疗，治疗时机选择可以不参照
CD4
T
淋巴细胞数。

3.
抗
HCV
治 疗方案和疗程与单独
HCV
感染相同。

4.
国际上已经大量使用不 含干扰素的
DAAs
方案抗
HCV
治疗，
而且
HIV/HC V
合并感染的
45


疗效与单独
HCV
感染相似。但长效干扰素（
Peg-IFN
）加利 巴韦林仍然是我国现有的主要治
疗方案，特别是对于
HCV-
非
1
型 患者。在
DAAs
不能获得的情况下，应该尽快使用长效干扰
素加利巴韦林抗
HCV
治疗，
而不是无谓地等待。
不能耐受长效干扰素的患者也可以考虑使用
普通干扰素加利巴韦林方案。


药物根据其抗病毒作用位点有以下几类：
NS3
蛋白酶抑制剂、
NS5B
聚合酶抑制
剂、
NS5A
抑制剂。

6.
有证据显 示
HAART
能够延缓
HIV/HCV
合并感染患者肝脏纤维化进展。如果因 为各种
+
原因暂时不考虑抗
HCV
，可以尽快开始
HAART
，无论其
CD4
T
淋巴细胞计数水平多少。


五、

HIV
感染孕妇的抗病毒治疗

目前推荐对所有HIV
感染的孕妇，
一旦诊断
（具体检测方法和流程，
参见
《预 防
HIV
、
梅毒和乙肝母婴传播（
2015
年版）
》的相关 内容）
，无论病毒载量高低和
CD4
水平如何，均
应立即进行抗病毒治疗。< br>对于已经开展抗病毒治疗的育龄妇女，
一旦发现怀孕，
需要根据情
况决定是否调 整已有的抗病毒治疗方案。
HIV
专家需要和妇幼保健部门密切合作来达到对感
染HIV
女性孕期的最佳管理和预防新生儿感染。
无论感染
HIV
的女性处 在疾病的哪一阶段，
在妊娠期、
分娩期及哺乳期均推荐抗病毒治疗，
这种方法既发挥了 抗病毒的作用，
保护了孕
妇的健康，同时又兼顾了在妊娠期、分娩期和哺乳期预防
HI V
通过母婴途径传播。抗病毒
治疗，将使采用母乳喂养者发生
HIV
母婴传播 的风险从原有感染率的
35%
降低到
5%
以下，
同时确保提高母婴存 活率和生活质量。

+
在用药前和用药过程中，要进行
CD4
T淋巴细胞计数、病毒载量和其他相关检测，在
用药前和用药期间要持续给予用药依从性的咨询指导。

（一）

孕产妇抗病毒治疗

+
不论
C D4
T
淋巴细胞计数水平及临床分期，应即刻给予抗病毒治疗。


治疗方案：齐多夫定（
AZT
）或替诺福韦（
TDF
）
*+
拉米夫定（
3TC
）
+
洛匹那韦
/
利托
那韦（LPV/r
）或依非韦伦（
EFV
）
**
具体治疗方案可根据实际情况进行调整。

*
如果孕妇出现
Hb< br>≤
90g/L
，或者基线时中性粒细胞低于
0.75
×
10< br>9
/L
，建议不选或停用
AZT
。可使用
TDF
替换
AZT
，使用
TDF
的
HIV
感染者应注意监测肾功能。< br>
**
获得
LPV/RTV
有困难时，可以考虑应用
EFV
，但妊娠
3
个月内避免使用
EFV
。


（二）

孕产妇抗病毒治疗的监测

孕产妇抗病毒用药前、
用药过程中应进行相关的检测。
检测内容与成人和青少年抗病毒
治疗要求类似，
但是更 全面，
同时也需要结合临床症状对孕产妇感染状况进行评估，
以便调
整用药方案和监测 治疗效果。

+
1.

用药前，进行
CD4
T淋巴细胞计数、病毒载量检测及其他相关检测（包括血常规、
尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖 等）
。

2.

孕晚期，进行
1
次病毒载量检测，并在分娩前获得检测结果。


（三）

提供适宜的安全助产服务

1.

各级医 疗保健机构应为
HIV
感染孕产妇及其家人提供充分的咨询，
告知住院分娩对
保护母婴安全和实施预防
HIV
母婴传播措施的重要作用，
帮助其及早确定分娩医院，
尽早到医院待产。医疗保健机构应为
HIV
感染孕产妇提供安全的助产服务，尽量避< br>免可能增加
HIV
母婴传播危险的损伤性操作，如会阴侧切、人工破膜、使用胎头吸46


引器或产钳助产、宫内胎儿头皮监测等，减少在分娩过程中传播
HIV
的几率。

2.

HIV
感染不作为实施剖宫产的 指征。对于孕早、中期已经开始抗病毒治疗、规律服
用药物、没有
HIV
临床症状，或 孕晚期病毒载量＜
1000
拷贝数
/ml
，或已经临产的
孕产妇，不 建议施行剖宫产。详细操作规范请参见《预防
HIV
、梅毒和乙肝母婴传
播工作实施方 案（
2015
年版）
》
，并请产科专家会诊。


（四）

哺乳

应提倡
HIV
感染孕产妇对分娩新 生儿采取人工喂养，避免母乳喂养，有明确的证据表
明，混合喂养的
HIV
感染率显著 高于母乳喂养，应杜绝混合喂养。对于具备人工喂养条件
者应尽量提供人工喂养，
并给予指导和 支持；
对于因不具备人工喂养条件而选择母乳喂养的
感染产妇及其家人，
要做好充分的 咨询，
指导其坚持正确的纯母乳喂养，
喂养时间最好不超
过
6
个月， 同时积极创造条件，尽早改为人工喂养。参见《预防
HIV
、梅毒和乙肝母婴传播
工作 实施方案（
2015
年版）
》
，并请儿科专家会诊。


（五）

孕妇抗病毒治疗的注意事项

1.

HI V
感染的孕妇的抗病毒治疗必须使用三联抗病毒治疗方案。
孕妇在任何
CD4
+
T
淋
巴细胞水平时，都有可能将
HIV
传染给胎儿，因此，孕妇一 旦发现
HIV
感染，无论
+
其是否进行
CD4
T
淋 巴细胞计数和病毒载量检测，也无论其检测结果如何，需要立
即启用的抗病毒治疗。

2.

已经开始抗病毒治疗的女性通常可以在整个妊娠期间继续使用当前的治疗方案（ 包
括妊娠前
3
个月）
。妊娠前
3
个月避免使用
EF V
，如果已经使用
EFV
方案治疗，妊
娠
3
个月后才发现怀 孕，可不更换
EFV
。

3.

TDF
虽然在孕妇 中使用的安全性资料有限，但是已有的研究表明，
TDF
在孕期使用
是安全的，并且世 界卫生组织的相关指南中也将
TDF
推荐为
HIV
感染孕妇的首选
药 物之一。因此在孕妇对
AZT
不耐受时，
TDF
可以用于
HIV感染孕妇。同时对于
HIV
和
HBV
双重感染孕妇，
TDF将是首选的核苷类逆转录酶抑制剂之一，与
3TC
合用。

4.

在分娩结束后，无论采用何种婴儿喂养方式，产妇均无需停药。

5.
妊娠期间尤其在妊娠的前
3
个月通常出现的恶心、呕吐，可能会影响抗病毒治疗的
依从性，有发生药物耐药的风险。因此，进行抗病毒治疗的女性应该接受对症处理
和饮食调节以减少恶心 和呕吐症状的发生。如果持续呕吐影响抗病毒药物应用，请
咨询
HIV
治疗专家。
6.

复方磺胺
ZAOZI001
唑的预防性治疗原则同其他
HIV
感染者使用复方磺胺甲
ZAOZI001
唑的原则一致。


（六）

HIV
感染育龄女性的抗病毒治疗

< br>感染育龄女性在开始抗病毒治疗之前应该得到关于避孕和感染
HIV
后妊娠方面
的建议。必须告知所有开始服用含有
EFV
的抗病毒药物方案的女性，应该采用有效的避孕措施，避免非意愿妊娠。

2.
进行抗病毒治疗的女性没有妊娠意愿时应该采取适 当的避孕措施。许多抗病毒药物
（尤其是
NVP
、
EFV
和
PIs
）和激素类避孕药物之间有潜在的交互作用（见第六章“药物相
互作用”
）。
这可能会影响到激素类避孕药物和抗病毒药物两者的安全性和有效性。
为此，
通
常不推荐激素类避孕药物与抗病毒药物一起使用，应该提倡安全套作为避孕的有效措施。


47


（七）

新生儿的预防用药

所有
HIV
暴露的新生儿，无论母亲是否接受抗病毒治疗，都应该短期服用抗病毒药物
来进行母婴阻断。
多由当地妇幼保健机构负责，
具体根据
《预防
HI V
、梅毒和乙肝母婴传播
工作实施方案（
2015
年版）
》进行操作 。


六、吸毒人群的抗病毒治疗

如何使吸毒人群的抗病毒治疗最 优化目前还面临许多挑战。吸毒人群存在毒品成瘾性、
潜在的依从性困难等问题，
特别是静脉注 射吸毒人群常合并
TB
、
HCV
、
HBV
感染以及反复发生的细菌感染等。
许多合并感染是由于使用了不洁注射针具导致的，
例如皮肤和软组织感
染、心脏瓣膜感染（心内膜炎）
、
HBV
、
HCV
、肾小球 肾炎并引起肾衰竭及长期血液高黏稠
状态形成的卒中等。
同时，
由于酗酒和精神障碍的 发生，
更需要制定特殊策略以帮助吸毒人
群能够得到适当的医疗护理，
这些策略包括提 供适当的治疗、
及时的社会救助服务及减少危
害策略等。

资料明确显示：< br>吸毒人群是能够有效地服用抗病毒药物的，
在持续的关怀和治疗中，
与
没有静脉 吸毒史的人员一样具有良好的治疗效果。
目前普遍认为毒品的应用并不降低艾滋病
治疗的效果，
一些对已经戒毒的人员和正在吸毒人员开展的研究表明，
两者的依从性、
病毒
载量下降的程度及
CD4
+
T
淋巴细胞计数的升高程度均相当。因此，不应将 是否进行毒品替
代治疗作为开始
ART
的先决条件。吸毒人员可以通过有效的社会干预 和支持网络（包括卫
生工作者、同伴教员以及其他外展服务团队等）获得良好的依从性。
ART
不仅对吸毒人群的健康有益，而且可以降低
HIV
传播的风险。从公共卫生 角度来
说，
为吸毒人群提供治疗并使其维持治疗的重要原因之一就是防止具有高危行为的人进一 步
向普通人群传播
HIV
。没有高危行为的妇女通常是被其
HIV
阳 性配偶感染的，不知自身情
况的女性怀孕后由于没有接受母婴阻断治疗而将感染又传播给孩子。有效地开 展外展工作，
找到吸毒者并对其进行美沙酮
（毒品替代）
治疗可以有效降低高危行为，
对吸毒人群进行系
统的护理和治疗将会对限制
HIV
流行起到很重要的作用。

使患者具有良好抗病毒治疗依从性的最重要因素之一是医护人员对他们的态度。
当患 者
相信医护人员是真正为其利益考虑时，
患者和医护人员之间就会互相尊重和信赖，
促 使患者
继续使用医师开具的药方。
医护人员必须认识到这种作用的重要性，
消极甚至歧 视的态度将
破坏患者接受治疗的信心和勇气，以及对医师的信任。

由于吸毒人群可能 会经常由不同的机构和部门进行管理，
例如戒毒所、
监狱、
美沙酮门
诊、社区 抗病毒治疗服务机构等，所以应确保患者在各机构均能获得持续的
HIV
关怀和抗
病毒 治疗。
保持不同机构之间抗病毒治疗转诊的顺畅和服务的连贯性，
对于保证吸毒人群抗
病毒治疗效果起到至关重要的作用。

评估吸毒人员是否适合开始
ARV
治疗 ，必须考虑到有静脉吸毒史的患者在基线时极有
可能已经出现了肝脏疾病，因此了解
HBV、
HCV
感染状况以及肝脏功能（
ALT
、
AST
）是
很重要的，
这些信息可以帮助解释患者实验室检测结果和所出现的肝脏毒性反应。
仍在 使用
静脉注射毒品的患者同时还存在细菌感染风险，
包括肺炎、
心内膜炎及皮肤脓肿，
因此应该
在开始抗病毒治疗前，
稳定患者的一般状况。
此外，
针具交 换可以降低因使用不洁针具导致
交叉感染的风险，并预防
HIV
的进一步传播。

美沙酮维持治疗是通过美沙酮替代患者对阿片类物质的生理需求，
对患者停止使用注射毒品起到很重要的作用。
美沙酮治疗加上正确的咨询服务以及同伴教育可以帮助患者生活稳
定，
不再受到外界因素的影响，
并逐步形成自己的规律生活，
这在保持抗病毒治疗良好 的依
从性方面起着直接的促进作用。
研究表明，
美沙酮替代疗法与减少海洛因和共用针 具的使用
及改善生活质量密切相关。
但同时也应注意到，
如同所有的成瘾性疾病一样，
患者也可能出
48