做欧式双眼皮多少钱2020年代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)新定义的国际专家共识(完整版)

2021年2月1日发(作者：良性脑瘤)

2020
年代谢相关脂肪性肝病（
MAFLD
）新定义的国际专家 共识
（完整版）


代
谢
相
关
脂
肪
性
肝
病
（
metabolic
associated
fatty
liver
disease,
MAFLD
）
的明确诊断至今仍需排除过量饮酒等其他原因所导致的慢性肝
病
[1]
。然而，鉴于 对
MAFLD
发病机制的深入理解及其患病率的不断攀
升，诊断该病亟需“肯定性标准 ”。
2020
年初，由
22
个国家
30
位专家组
成 的国际专家小组发布的有关
MAFLD
新定义的国际专家共识声明
[2]
，< br>提出全面又简便的
MAFLD
诊断标准，该标准与饮酒量无关，可应用于
任何临 床情境。新的诊断标准基于肝活检组织学或影像学甚至血液生物
标志物检查提示存在脂肪肝，同时满足以 下三项条件之一：超重
/
肥胖、
2
型糖尿病、代谢功能障碍。专家组建议，取 消当前有无脂肪性肝炎的
二分类法则，建议根据肝脏炎症活动度和肝纤维化程度进行
MAFLD
炎
症程度评估和危险分层管理。该小组还提出了
MAFLD
相关肝硬化的诊< br>断标准，以及其他原因相关脂肪性肝病的概念框架。最后，
新的专家共
识还明确了诊断标 准与临床研究和临床试验纳入标准的区别。


1. MAFLD
诊断标准更新的背景


MAFLD
，
曾用名非 酒精性脂肪性肝病
（
nonalcoholic fatty liver disease,
NAFLD
），全球患病率高达
25%
，严重危害人类健康并对社会造成巨大
经济负担，至今在美国和欧盟尚无药物获批用于治疗该病。久坐少动等
不健康生活习惯，膳食热 量过高、膳食结构不合理等不健康饮食习惯与


MAFLD
发病率不断增高 密切相关。
此外，
在发达国家在体质量正常群体
中代谢正常人群的比例很低。然而，至 今仍缺乏非酒精使用障碍导致肝
脏疾病的明确命名，缺乏确诊该疾病的“肯定性”诊断标准。为此，当前
亟需明确
MAFLD
的疾病内涵，并制订简便易行的临床诊断标准。


为了应对这一挑战，
国际专家小组详细阐述了
NAFLD
更名为< br>MAFLD
的
临床意义，并建议将
MAFLD
作为更合适的疾病命名用 于描述与代谢功
能障碍相关的肝脏疾病。与曾用名
NAFLD
相同，
MAFL D
作为多系统代
谢功能紊乱累及肝脏的表现，其发病机制、临床表现、病理改变及自然
转归均存在一定异质性。鉴于
MAFLD
复杂的病理生理学特征，通过单
一的检测方法 或指标诊断
MAFLD
往往略显偏颇，需要制订类似代谢综
合征多种工作定义来明确< br>MAFLD
的定义和诊断标准。越来越多的有关
MAFLD
发病机制的研究发现 ，
MAFLD
起源于代谢功能紊乱的基础状态，
故理应将其作为一种独立疾病进行积极 的肯定性诊断。
此外，
MAFLD
在
普通人群中的高流行状态使其与其他慢性 肝病并存成为趋势，这使得既
有的排他性诊断策略受到挑战。为此，专家组建议使用一套肯定性标准取代原先的排他性标准来诊断
MAFLD
。


2. MAFLD
的诊断标准


目前，大多数指南和文献报道的
NAFL D
的定义为无过量饮酒和其他已
知肝损因素存在的情况下，超过
5%
的肝细胞 发生脂肪变性。在此，国际
专家组提出了一套新的更为积极的
MAFLD
肯定性诊断标 准，不再考虑
饮酒或合并其他肝脏疾病。




推荐意见 ：
MAFLD
的诊断标准是基于肝脏脂肪积聚（肝细胞脂肪变性）
的组织学（肝活检） 、影像学及血液生物标志物证据，同时合并以下
3
项条件之一：超重
/
肥胖、
2
型糖尿病、代谢功能障碍。规定存在至少两
项代谢异常风险因素者为代谢功能障碍（ 表
1
，图
1
）。



图
1
MAFLD
诊断标准流程图


推荐目前广泛使用的超声作为诊断肝 脂肪变的首选方法。
值得注意的是，
超声诊断脂肪肝的灵敏度有限，当肝细胞脂肪变程度＜20%
时超声的准
确性降低；并且在
BMI
＞
40 kg/m
2
的受试者中，超声的检测性能不佳。


基于瞬时弹性成 像的受控衰减参数或类似参数诊断肝活检组织学＞
5%
肝脂肪变的受试者工作特征曲线下面积为
0.70
。
CT
或
MRI
可用于诊断
中度和重度肝 脂肪变性。磁共振波谱可定量评估肝脂肪含量，但其价格
昂贵且需要特殊的软件，临床难以推广使用。磁 共振成像衍生的质子密
度脂肪分数的评估效果与磁共振波谱非常接近，但更实用，可以作为临
床 无创评估肝脂肪变的首选方法。至今尚无证据显示血液生物标志物可
能替代影像学检查诊断脂肪肝，目前 仅在大型流行病学调查或特殊临床
情况时才使用血液生物标志物或肝脂肪指数等评分诊断脂肪性肝病。< br>

推荐理由：
虽然至今就反映心血管代谢疾病风险高低的“代谢健康状态”< br>的分类尚无共识，但许多指南对此提出了基于循证医学证据的风险评估
建议。现有定义“代谢健康 ”状态的标准通常基于美国国家健康胆固醇教
育计划成人治疗小组第
3
次指南推荐的代 谢综合征工作定义。


鉴于超重和肥胖与
MAFLD
有很强的病理 学联系，并且是预测临床不良
结局的关键因素之一，新的定义将超重和肥胖纳入诊断
MAFLD
的三大
标准之一。最近一项涵盖
239
项前瞻性研究的荟萃分析表明，在控制 多
种混杂因素后，与正常体重人群（高加索人群
BMI
为
18.5~25 k g/m
2
）
相比，超重和肥胖人群有更高的全因死亡率。尽管代谢健康型肥胖和代谢不健康型肥胖心血管结局风险不同，但现有大样本队列研究不支持代
谢健康型肥胖个体（至少符合 目前定义标准）将免于发生心血管代谢并
发症的观点。最近有研究显示，合并代谢健康型肥胖的
MAFLD
患者存
在进展为显著肝纤维化的高风险，超重和代谢功能障碍是
MAFLD
和心


血管代谢不良结局的独立危险因素。由于在临床实践中
MA FLD
通常与
超重和肥胖相关，新的标准可识别临床实践和流行病学研究中大多数
MA FLD
患者。此外，鉴于
MAFLD
和
2
型糖尿病存在密切关联，超 过
70%
的
2
型糖尿病患者合并
MAFLD
，
2< br>型糖尿病由此也被纳入
MAFLD
的诊断标准之一（图
1
）。


脂肪肝患者如果存在表
1/
图
1
中
2
种 及以上代谢异常风险因素也应作为
非超重
/
肥胖人群
MAFLD
的诊 断标准。临床上，有代谢功能障碍的“瘦
人”
MAFLD
风险也显著增加，
有 研究表明
6%~20%
的
MAFLD
患者
BMI
在正常范围 。最近有一项纳入
1000
例肝活检组织学证实的
MAFLD
研
究显 示，
BMI
＜
23
kg/m
2
患者的肝组织学严重程度与
BMI
＞
25 kg/m
2
患者并无显著差异。近来越来越多证据表明，代谢健康的重要性超出了
肥胖定义所反映的内涵。研究表明，不论
BMI
是否正常，代谢不健康人
群心血管疾病 风险高于代谢健康人群。需要注意的是，代谢不健康的瘦
人可能有更多的内脏脂肪积聚。相似地，与代谢 健康人群相比，代谢不
健康的非肥胖
MAFLD
患者发生肝损伤和心血管疾病的风险增 高。更为
复杂的是，代谢健康是一个贯穿生命周期的动态状态，需要考虑代谢健
康向不健康表型 转化的决定因素。一些研究表明，肝脂肪积聚是非常敏
感地反映代谢功能障碍的早期指标之一。
因此，
新的标准将捕获
MAFLD
从代谢不健康非肥胖型到代谢不健康肥胖型过渡的整 个疾病谱。


3. MAFLD
是唯一的总括术语




推荐意见：
MAFLD
应作为描述这种疾病的唯一的总括术语。
与其他慢性
肝病类似，
MAFLD
的病情进展是连续性的，
因此应舍 弃有无脂肪性肝炎
的二分类法则，建议根据肝脏炎症活动度和肝纤维化程度进行
MAFLD的严重程度评估。


推荐理由：
肝脂肪变向脂肪性肝炎的转变是导致肝 硬化和肝癌等进展性
肝病的主要特征。从单纯肝脂肪变性或肝脂肪变性伴轻度炎症向脂肪性
肝炎 转变，可以与其向肝纤维化的转变同步进行。除定性关联外，一些
基于疾病自然史的和临床干预的纵向研 究发现，疾病活动度（脂肪性肝
炎分级）和肝纤维化程度之间存在半定量关系。基于
NAFLD
活动性积
分（
NAS
）的病理评分体系对肝脂肪变、炎症和损伤程度进行分级 显示，
在脂肪性肝炎持续存在情况下，
NAS
评分增加与肝纤维化进展相关，而
NAS
评分降低与纤维化消退相关。药物临床试验和疾病自然史的长期随
访研究表明，
NAS
评分、肝脏炎症变化与肝纤维化进展
/
消退之间具有
同向性。


有研究表明，有无脂肪性肝炎的分类可能无法全面反映
MAFLD
疾病 进
程中潜在代谢功能障碍或药物干预的效果。因此，国际专家组建议以肝
脏炎症活动度和纤维化 程度取代既往二分类法则（单纯性脂肪肝和脂肪
性肝炎）来描述
MAFLD
的疾病进程 。


从临床和病理学角度出发，新的命名和定义更有助于提高
MAFLD< br>的确
诊率，而进一步的疾病分层和亚组分析更能捕获疾病发生发展过程中肝
组织学变化及 其对病程的影响。一旦非侵入性检测手段能够评估疾病活