郑多燕瘦腿瘦臀消化系统护理计划汇总1

2021年2月1日发(作者：宫颈糜烂不是病)

肝硬化标准护理计划

常见的护理问题有
:
①营养失调< br>:
低于机体需要量
;
②体液

过多
(
腹水< br>;
③有体液不
足的危险
;
④有皮肤完整性受损

的危 险
;
⑤潜在并发症
——
呼吸困难
;
⑥潜在并发症
— —
感

知改变
;
⑦潜在并发症
——
出血。

营养失调
:
低于机体需要量

【相关因素】

肝代谢功能减退。

恶心、呕吐、厌食。

胆汁分泌不足。

消化呼吸障碍。

腹泻。

【主要表现】

消瘦乏力
,
精神不振。

严重者卧床不起。

皮肤干枯
,
面色黝暗无光泽。

浮肿、口角炎、夜盲症等。

【护理目标】

病人获得足够的营养
,
表现为浮肿或腹水消退。

【护理措施】



给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食
,
对日常生

活困难者
,
协且进
食。

提供一个整齐、清洁的进食环境
,
适当调节饮食的色、香、

味
,
以增加食欲。

若进食少
,
呕吐频繁者
,
遵医嘱静脉补充高热量及营养物质
,
如氨基酸、白蛋白
等。

准确记录
24h
出入液量。

监测体重、血清电解质等指标。

【重点评价】

体重的变化

24h
出入液量是否平衡。

血清电解质水平。

体液过多
(
腹水

【相关因素】

门静脉压力增高。

低蛋白血症。

肝淋巴液生成过多。

继发性醛固酮增多。

抗利尿激素分泌增多。

有效循环血容量不足。



【主要表现】

腹胀。

腹部膨隆
,
腹壁绷紧发亮
,
状如蛙腹。

行走困难、气促、呼吸困难及端坐呼吸。

脐疝。

【护理目标】

腹水减少
,
病人表现为腹围缩小。

病人主诉自理能力增加
,
如下床、入厕、个人卫生等。

【护理措施】

给予低盐或无盐饮食
(
氯化钠
≤2g/d
。

严格限制进水量每日在
1000ml
左右
,
如有显著低钠血症
,
则应限在
500ml
以
内。

对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。

遵医嘱使用利尿剂
,
注意电解质平衡与紊乱的观察。

遵医嘱放腹水
,
每次为
4000-6000ml ,
同时静脉输注白蛋白
40g ,
并观察病人的一
般情况。

嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录
,
以了解腹水减少的情

况。

监测
A/G
比值、血清白蛋白、血清电解质等值。

【重点评价】

腹围缩小的程度。



A/G
比值、白蛋白、电解质等指标。

有体液不足的危险

【相关因素】

使用利尿剂。

大量放腹水。

出血。

呕吐、厌食。

液体摄入量不足。

【主要表现】

病人主诉口渴
,
易出现脱水征。

【护理目标】

体液摄入充足
,
病人无脱水征。

【护理措施】

评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱

水征。

严格限制进水量每日在
1000ml
左右
,
如有显著低钠血症
,
则应限制在
500ml
以
内。

对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。

遵医嘱使用利尿剂
,
注意电解质平衡与紊乱的观察。

遵医嘱放腹水
,
每次为
4000-6000ml ,
同时静脉输注白蛋白
40g ,
并观察病人的一
般情况。



嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录
,
以了解腹水减少的情

况。

监测
A/G
比值、血清白蛋白、血清电解质等值。

【重点评价】

腹围缩小的程度。

A/G
比值、白蛋白、电解质等指标。

有体液不足的危险

【相关因素】

使用利尿剂。

大量放腹水。

出血。

呕吐、厌食。

液体摄入量不足。

【主要表现】

病人主诉口渴
,
易出现脱水征。

【护理目标】

体液摄入充足
,
病人无脱水征。

【护理措施】

评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱

水征。



密切观察生命体征变化
,
及时发现脉压缩小、心率增快、面

色苍白、出冷汗等
休克先兆症状。

迅速建立静脉通道
,
快速输液
,
以补充血容量
;
若并发出血
,
按出血常规处理。

监测血压、脉搏、尿量的变化。

【重点评价】

皮肤、粘膜的湿度及弹性。

血压、脉搏及尿量等指标是否正常。

有皮肤完整受损的危险

【相关因素】

黄疸引起皮肤瘙痒。

低蛋白血症引起全身水肿。

营养不良。

长期卧床。

持续静滴垂体后叶素。

【主要表现】

受压处或穿刺部位皮肤发红
,
易发生褥疮或组织坏死。
病人皮肤保持完整。

【护理措施】

注意全身皮肤、粘膜的保护
:



【护理目标】

内衣和睡衣最好为棉制品
,
以薄为宜
,
减少对皮肤的摩擦。

协助病人于晨起、餐
后、睡前漱口
,
出血、禁食及昏迷者做

好口腔护理
,
口唇干燥者涂石蜡油保护。

女病人注意会阴部的清洁卫生
;
男病人阴囊水肿明显时
,
用

纱布托起
,
防破溃。

长期卧床者要按时翻身
,
并按摩受压处
,
保持床单及衣服的

整洁。

对严重瘙痒的病人

修剪病人的指甲
,
防搔伤皮肤。

分散病人的注意力
,
如与人交谈、听音乐、看书报等。

遵医嘱给予止痒药
,
如止
痒水擦、醋酸铅清洗等。

低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。

持续滴注垂体后叶素的病人
,
要密切观察穿刺部位有无发

红、体液渗出、肿胀
,
定期更换穿刺部位。对液体外漏者要

紧急处理
,
如局部普鲁卡因封闭、涂擦解毒Ⅱ
号等。

监测胆红素、血清白蛋白水平。

【重点评价】

病人皮肤、粘膜完整性有无损害。

胆红素、血清白蛋白等指标。

五、潜在并发症
——
呼吸困难

【相关因素】

大量腹水。

肺部感染。



肝性脑病。

【主要表现】

呼吸增快、气急、易发生呼吸困难。

【护理目标】

病人表现为呼吸平稳。

【护理措施】

观察病人呼吸的频率、节律、深浅度及有无缺氧征。

腹水明显者给予半卧位
,
使膈肌下降
,
减少肺瘀血
,
以减轻

呼吸困难。

长期卧床者
,
鼓励其咳嗽
,
翻身时拍打背部以促进有效排痰。

肝昏迷病人出现
呕血时
,
应去枕平卧
,
将头偏向一侧
,
防呕

吐物误吸。

保持呼吸道通畅
,
严重呼吸困难者给予氧气吸入。

监测血气分析的各项指标。

【重点评价】

病人呼吸的频率、节律及深度。

有无呼吸困难。

呼吸困难改善的程度。

动脉血气分析的指标是否正常。

潜在并发症
——
感知改变

【相关因素】



肝性脑病。

【主要表现】

轻度性格和行为改变
,
如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或

随地便溺。

回答问题尚准确
,
但吐词不清且较缓慢。

可有扑翼
(
击样震颤。

【护理目标】

评估病人意识状态。

对精神错乱、行为失常的病人要有专人陪伴
,
做好安全防范

措施。

昏迷开始数日内禁食蛋白蛋
,
每日供给热量
5.0-6.7kJ
和足

量维生素
,
以碳水化合
物为主 要食物
,
神志清楚后可逐渐增

加蛋白质至
40-60g/d.
昏迷病人给予鼻饲流质以保障能量和营养的供给。

保持大便通畅
,
减少氨的吸收
,
遵医嘱给予导泻剂或用食醋

保留灌肠
,
禁用碱性肥
皂液灌肠。

遵医嘱使用降氨药、

护肝药及肠道抗生素
,
慎用镇静催眠药。

监测血氨水平。

【重点评价】

病人意识水平。

血氨水平。

潜在并发症
——
出血

【相关因素】



食管、胃底静脉曲张破裂。

急性胃粘膜糜烂。

消化性溃疡。

【主要表现】

因饮食不当、受凉等易致出血。

【护理目标】

病人无出血现象。

及时发现出血现象。

出血停止
,
病人表现生命体征平稳。

【护理措施】

给予少渣、少纤维饮食
,
避免油炸、过冷、过热的食品。

观察有无呕血、黑便
等现象。

若并发出血
:
嘱病人卧床休息
,
安慰病人
,
及时清理床旁血迹和倾倒引流

物
,
避免不良刺激而加
重焦虑和恐惧情绪。

密切观察呕血、黑便的次数、量、颜色、形状及时间
,
并详

细记录之。

遵医嘱给予输液、输血
,
以补充血容量
,
防止低血容量性休

克。

遵医嘱使用止血剂
,
如垂体后叶素或善得定等。

监测血压
,
脉搏、呼吸、神志每小时
1
次
,
监测血红蛋白、

血细胞比容等指标。

【重点评价】



病人有无出血现象。

血压、脉搏、血红蛋白水平。

急性胰腺炎病人标准护理计划

常见 的护理问题有
:
①疼痛
;
②有体液不足的危险
;
③体温
过高
;
④组织灌注量改
变
;
⑤知识缺乏。

疼痛

[
相关因素
]
胰腺及其周围组织炎症。

胆道疾病。

胆道梗阻。

大量饮酒。

暴饮暴食。

腹膜炎。

[
主要表现
]
疼痛常位于上腹中部、亦有偏左或偏右。

疼痛剧烈呈持续性钝痛、刀割、钻痛或绞痛
,
可向腰背部呈

带状放射。

病人主诉取弯腰抱膝体位可减轻疼痛。

当有腹膜炎时疼痛则弥漫全腹。

少数年老体弱者腹痛可轻微。

[
护理目标
]


病人主诉疼痛减轻或缓解。

[
护理措施
]
评估腹痛的部位、性质及持续时间。

避免衣服过紧
,
让病人采取舒适的体位
,
保证充足的睡眠
,
减轻疼痛。

密切观察腹部情况
,
了解有无腹肌紧张及疼痛程度和范围。

安慰病 人
,
让病人了
解腹痛是本病的一个症状
,
消除恐惧、

焦虑情绪。

教会病人放松技巧
,
用听音乐、

与人交谈等方式分散注意力
,
减轻疼痛。

遵医嘱给予解痉剂
,
如阿托品或东莨菪碱等
,
疼痛剧烈时可

同时加用度冷丁。

疼痛剧烈时及时报告。

[
重点评价
]
告诉病人疼痛缓解的程度。

有体液不足的危险

[
相关因素
]
禁食。

呕吐。

发热。

肠梗阻。

[
主要表现
]
病人主诉口渴
,
易出现脱水征。



[
护理目标
]
体液摄入充足
,
病人表现为无脱水征。

[
护理目标
]
体液摄入充足
,
病人表现为无脱水征。

[
护理措施
]
水征。

积极补充体液及电解质
,
维持有效循环血量。

持续胃肠减压
,
定时抽取胃液并详细记录
,
以减少胰腺分泌

和减轻呕吐。

准确记录
24h
出入水量。

[
重点评价
]
皮肤、粘膜的湿度及弹性。

24h
出入液量。

血清电解质的指标。

体温过高

[
相关因素
]
胰腺及其周围炎症。

继发感染。

[
主要表现
]
水肿型胰腺炎
:< br>大多为中度发热
,
少数为高热
,
一般持续
3-5d
。

出血坏死型胰腺炎
:
大多为高热
,
且持续不退。



继发感染时
,
常呈弛张热。

[
护理目标
]
体温能降至正常。

体温能恢复正常。

[
护理措施
]
观察发热的类型及伴随症状。

密切观察体温的变化
,
若体温超过

病人出汗较多时
,及时更换衣服
,
注意保暖
,
避免受凉。
洁护理
,
防止口腔感染和褥疮发

生。

遵医嘱给予抗生素预防继发性感染。

[
重点评价
]
体温下降程度。

病人体温是否恢复正常。

组织灌注量改变

[
相关因素
]
出血坏死型胰腺炎。

有效循环血量不足。

[
主要表现
]

做好口腔护理及皮肤的清


病初数小时突然出现血压下降
,
脉搏细弱
,
神志由淡漠转入

昏迷
,
出现少尿甚至无
尿、皮肤紫绀等。

起病后逐渐出现脉压下降
,
脉搏增快、

脸色苍白、

出冷汗、尿量减少、烦燥不安等。

[
护理目标
]
有效循环血量充足
,
无休克征。

及时发现和处理休克先兆
,
病人表现生命体征平稳。
[
护理措施
]
严密监测血压、脉搏、呼吸、肢端温度及尿量的变化
,
及早

发现休克先兆症
状。

右旋糖酐
,
输液速度及量应根据中心静脉压与治疗反应加

以调整。

若循环衰竭症不见好转
,
则可加用升压药物
,
根据血压调节

速度。

体外漏
,
避免局部组织坏死。

衰竭。

[
重点评价
]
皮肤、粘膜湿度及弹性。

血压、脉搏、尿量指标的监测。

知识缺乏

[
相关因素
]
缺少信息。



缺乏指导。

[
主要表现
]
]
]
]
1/3
病人有弛张热
,
少数可

/
盖被。

及时更换衣服、

被服
,
注意保暖
,
并协助翻身
, A
缺乏症。


必要时遵医嘱给予止泻剂。

监测体重、血红蛋白的水平。



【重点评价】

体重的变化。

营养状况是否改善。

腹痛

【相关因素】

腹膜炎。

活动性肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核。

不完全性肠梗阻。

肠结核急性穿孔。

【主要表现】

于脐周、下腹或全腹出现持续性隐痛或钝痛。

并发不完全性肠梗阻
,
为阵发性腹痛。

并发急性穿孔
,
表现为急腹症。

【护理目标】

病人主诉疼痛减轻或缓解。

【护理措施】

观察疼痛的部位、性质及持续时间。

耐心听取病人对疼痛的主诉
,
并表示关心和理解。

提供安静、舒适 的环境
,
保证充足的睡眠
,
减轻疼痛。
腹痛的应对方法
:



教会病人放松技巧
,
如深呼吸、

全身肌肉放松、

教会病人分散注意力
,
如与人交谈、听音乐、看书报等。

适当给予解痉药
,
如阿
托品、东莨菪碱等。

腹痛厉害时< br>,
遵医嘱给予相应处理
:
①合并梗阻
,
行胃肠减

压
;
②合并急性穿孔
,
外
科手术治疗。

指导病人剧烈疼痛时及时报告医护人员。

【重点评价】

病人疼痛的缓解程度。

病人对缓解疼痛的应对方法是否掌握。

腹泻

【相关因素】

腹膜炎致肠功能紊乱。

溃疡型肠结核。

广泛肠系膜淋巴结结核。

【主要表现】

大便次数增多
,
每日
3-4
次
,
大便多呈糊状。

【护理目标】

病人主诉排便次数减少或排便恢复正常。

【护理措施】



观察大便的次数、量、颜色、形状太性质。

腹泻严重者暂予禁食
,
并观察有关脱水征
,
遵医嘱补液
,
给

予止泻剂等。

排便频繁者
,
每次便后宜用软纸擦肛门
,
以防肛周皮肤粘膜破溃、糜烂。

【重点评价】

腹泻减轻的程度。

有无脱水征。

体液过多
(
腹水

【相关因素】

腹膜炎
:
腹膜充血、水肿。

浆液纤维蛋白渗出。

【主要表现】

主诉稍活动即感气促、呼吸困难。

腹胀。

腹部膨隆。

移动性浊音阳性。

【护理措施】

大量腹水者取半卧位
,
使隔肌下降
,
减轻呼吸困难。
严格限制液体的 进入量
,
每日约
1000ml
左右。

,
每
3-5g
。

限制钠盐的摄入



遵医嘱给予利尿剂
,
注意观察有无低钾的症状
,
腹胀等。

遵医嘱给予全身抗结核药物治疗或腹腔内注药
;
注意观察药

物对肝脏
的损害
,
如皮肤、巩膜黄染、厌油、食欲减退等。

遵医嘱放腹水
,
注意每次放腹水不
宜过多
,
并观察病人的一

般情况
,
如面色、血压、脉搏等。

监测血清电解质及肝功能的变化。

【重点评价】

药物及饮食治疗的效果
:
腹水减轻的程度。

血清电解质及肝功能是否正常。

有体液不足的危险

【相关因素】

腹泻。

发热。

利尿剂的使用。

大量放腹水。

补液量不足。

【主要表现】

病人主诉口渴
,
易出现脱水征。

【护理目标】

体液摄入充足
,
无脱水征。



生命体征平稳。

【护理措施】

鼓励病人尽量进食
,
摄入充足的营养和水分。

每次放腹水约
4000ml
左右
,
并观察病人的血压、脉搏的变

化
,
及有无心慌、出
冷汗等。

遵医嘱使用利尿剂
,
并补充电解质。

准确记录
24h
出入液量。

监测有无电

解质紊乱及酸碱平衡失调的表现。

【重点评价】

血压、脉搏及血清电解质是否正常。

有无脱水征。

24h
出入液量是否平衡。

克隆病与溃疡性结肠炎病人标准护理计划

常 见的护理问题有
:
①疼痛
;
②腹泻
;
③营养失调
:
低于机

体需要量
;
④有感染的危
险
;
⑤体温过高。

疼痛

【相关因素】

炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。

急性穿孔。



部分或完全性肠梗阻。

【主要表现】

克隆病
:
常于右下腹或脐周痉挛性阵痛
,
伴有肠鸣音增加。

病人主诉排便后暂时缓解。

急性穿孔可表现为全腹剧痛、腹肌紧张。

溃疡性结肠炎
:
主诉有轻度至中度腹痛
,
位于左下腹或下腹的阵发疼痛
,
亦

可涉及全腹。

有疼痛
-
便意
-
便后缓解的规律。

炎症波及腹膜有持续性剧烈腹痛。

【护理目标】

病人主诉疼痛减轻或缓解。

日常生活能自理。

【护理措施】

观察疼痛的部位、性质及持续时间。

嘱病人注意休息
,
给予舒适的体位
,
保持安静
,
以保存体力。

指导病人放松自己
,
分散注意力的一些技巧
,
如听音乐
,
看

报纸、杂志
,
参加一些力所能及的娱乐活动等。

遵医嘱给予解痉药
,
如阿托品、山莨菪碱等。

疼痛剧烈时及时报告
,
并协助其日常生活。



【重点评价】

疼痛缓解的程度
,
持续时间是否缩短。

腹泻

【相关因素】

病变肠段炎症。

肠蠕动增加。

肠内水、钠吸收障碍。

继发性吸收不良。

【主要表现】

克隆病
:
先是间歇性发作
,
病程后期转为持续性。

大便呈糊状
,
一般无脓血或粘液。

病变涉及结肠下段或肛直肠者
,
则有粘液血便
,
常伴有里急

后重。

溃疡性结肠炎
:
轻者每日排便
2-3
次
,
或腹泻与便秘交替出

现
;
重者排便频繁
,
可

1-2h1
次
,
粪质多呈糊状
,
脓血
,
也可只排粘液、脓血而无粪质
,
里急后重常见。

【护理目标】

病人大便次数减少。

恢复正常的排便型态。

【护理措施】



给予清淡、少油腻、易消化、低渣、高营养饮食
,
勿食牛奶

和乳制品。

病情严重者
,
给予禁食
,
从静脉补充营养及电解质。
保留灌肠时
,
指导病人正确体位
(
左侧卧位
,
药液量< br>(
小

于
200ml
及灌肠后的注意
事项
(
抬高臀部左侧卧位
0.5h
腹 泻频繁者
,
嘱便后用温水清洗
,
防上肛周皮肤粘膜破
溃、

糜烂。

使用大杨酸制剂或甲硝唑治疗时
,
注意胃肠道的副作用
,
嘱

病人宜饭后服用。

观察大便的性质、颜色、形态、次数、伴随症状及便后症状

缓解情况。

【重点评价】

饮食与药物交疗效
:
腹泻减轻的程度。

大便性质
:
糊状或成形
;
粘液脓血便或正常。

营养失调
:
低于机体需要量

【相关因素】

吸收障碍。

腹泻。

纳差
,
食欲下降。

摄入量不足。

【主要表现】

明显消瘦
,
体重下降。

皮肤、粘膜干燥
,
毛发枯黄。



水、电解质平衡紊乱。

低蛋白血症。

【护理目标】

营养状况改变表现为体重增加
,
皮肤和粘膜湿润、有弹性
,
毛发有光泽。

无贫血现象或贫血症状得到改善。

水、电解质平衡
,
病人表现为无脱水征
,
无低钾、低钠、低

氯、低钙等表现。

【护理措施】

评估病人的营养状况
,
如贫血的程度、皮肤粘膜的湿度与弹

性。

病情严重或进食困难者
,
应静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪

乳剂、维生素等
,
必
要时补充血清白蛋白、电解质及微量元

素。

准确记录
24h
出入液量。

遵医嘱补充铁剂、叶酸、维生素
B12
等
,
注意铁剂宜饭后服

用。

腹泻严重者遵医嘱给予止泻剂。

监测体重、血红蛋白、血清白蛋白、血清电解质等指标。

【重点评价】

病人体重是否增加。

皮肤、粘膜的湿度及弹性。

贫血症状是否改善。

24h
出入液量。

血红蛋白、血清白蛋白、血清电解质等水平。



有感染的危险

【相关因素】

营养不良。

肾上腺皮质激素的应用。

低蛋白血症。

【主要表现】

受压处皮肤变红
;
易发生褥疮、肺部感染。

【护理目标】

不发生感染
,
表现为体温正常
,
外周血象中白细胞不升高。

【护理措施】

加强营养
,
以增加机体抵抗力。

嘱病人注意休息
,
避免劳累
,
尽量减少外出和探视
,
防止感

染。

保持良好的个人卫生习惯
;
协助病人于晨起、餐后、睡前漱

口,
禁食者做好口腔
护理
;
女病人应注意会阴部的清洁
,
避

免尿路感染。

检查和护理病人前应洗手
,
谨防医源性感染。

定期监测体温、血常规中白细胞及中性粒细胞等指标。

【重点评价】

有无感染发生
:
体温、血常规
,
尤其是中性粒细胞的水平。

体温过高

[
相关因素
]
肠道炎症。

继发感染。

【主要表现】