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宫颈糜烂的症状图片乳腺癌晚期解救治疗

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-01 07:15

尿液混浊-霉菌性阴炎排出物图片

2021年2月1日发(作者:早泄的中药方)
《》中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范
(2013

)


乳腺癌筛查指南二

乳腺
X
线检查和报告规范三

乳腺超声检查和报告规范四

乳腺
MRI
检查和报告
规范



影像引导下的乳腺组织学活检指南六

乳腺癌术后病理诊断报告规范七

浸润性乳腺癌保乳治疗临床
指南八

乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南九

乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南十

乳腺癌术后辅助
全身治疗临床指南十一

乳腺癌新辅助化疗临床指南

十二

晚期及复发乳腺癌解救性全身治疗临床指南十三

终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南十四

乳腺癌
患者康复治疗共识十五

乳房重建与整形临床指南十六

乳腺导管原位
(

)
癌治疗指南十七

HER-2
阳性
乳腺癌临床诊疗专家共识十八

乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南十九

乳腺癌骨转移的临床诊疗指
南附







乳腺癌筛查指南

1

乳腺癌筛查的定义、目的以及分类



?肿瘤筛查,或称作普查, 是针对无症状人群的一种人群防癌措施,而针对有症状人群的医学检查称
作诊断。



?乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施,对无症状妇女开展筛查,以期早期发 现、早
期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。



?筛查分为机会性筛查
(opportunistic screening)
和群体普查
(mass screening)2
种。
机会性筛查是妇女
个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查;群体普查是社区或单位实体 有组织地为适龄妇
女提供乳腺筛查。
2

妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄



?机会性筛查一般建议
40
周岁开始,但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到
20
周岁。


?群体普查暂无推荐年龄,目前国内开展的任何群体普查均属于研究阶段, 缺乏不同年龄成本效益分
析的数据,卫生部开展的农村妇女免费乳腺癌检查年龄为
35~65< br>岁,采用超声检查为主,
补充乳腺
X
线检
查。
3

用于乳腺癌筛查的措施
3.1

乳腺
X
线检查



?乳腺
X
线检查对降低
40
岁以上妇女乳腺癌 死亡率的作用已经得到了国外大多数学者
的认可。



?建议每侧 乳房常规应摄
2
个体位,即头足轴
(CC)
位和侧斜
(MLO)位。



?乳腺
X
线影像应经过
2
位以上专业放射科医师独立阅片。



?乳腺
X
线筛查对
40
岁以上亚洲妇女准确性 高。但乳腺
X
线对年轻致密乳腺组织穿透力差,故一般
不建议对
40
岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺
X
线

检查。



?常规乳腺
X
线检查的射线剂量低, 不会危害妇女健康,但正常女性无需短期内反复进行乳腺
X
线检
查。
3.2< br>
乳腺临床体检



?乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的 方法效果不佳,尚无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断
率和降低死亡率。



?一般建议将体检作为乳腺筛查的联合检查措施,
可能弥补乳腺
X
线筛查的遗漏。
3.3

乳腺自我检查



?乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。



?由于可以提高妇女的防癌意识,
故仍鼓励基层医务工作者向妇女传授每月
1
次乳腺 自我检查的方法,
绝经前妇女应建议选择月经来潮后
7

10 d
进行。
3.4

乳腺超声检查



可 以作为乳腺
X
线筛查的联合检查措施或乳腺
X
线筛查结果为
BI- RADS 0
级者的补充检查措施。鉴
于中国人乳腺癌发病高峰较靠前,绝经前患者比例高,乳 腺相对致密,超声可作为乳腺筛查的辅助手段。
3.5

乳腺磁共振
(MRI)
检查



?
MR I
检查可作为乳腺
X
线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查 措施。



?对设备要求高,价格昂贵,检查费时,需静脉注射增强剂。



?可与乳腺
X
线联合用于某些乳腺癌高危人群的乳腺癌筛查。

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范
(2013

)
3.6

其他检查

目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗等检查作为乳腺癌筛查方法。

4

一般人群妇女乳腺癌筛查指南

4.1

20

39
周岁不推荐对非高危人群进行乳腺筛查。
4.2

40

49
周岁


?适合机会性筛查。


?每年
1
次乳腺
X
线检查。


?推荐与临床体检联合。



?对致密型乳腺推荐与
B
超检查联合。
4.3

50

69
周岁



?适合机会性筛查和人群普查。


?每
1

2< br>年
1
次乳腺
X
线检查。


?推荐与临床体检联合。



?对致密型乳腺推荐与
B
超检查联合。
4.4

70
周岁或以上


?适合机会性筛查。


?每
2

1
次乳腺
X
线检查。


?推荐与临床体检联合。



?对致密型乳腺推荐与
B
超检查联合。
5

乳腺癌高危人群筛查意见

建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查
(40
岁前
)
,筛查间期推荐每半年
1
次,筛查手段除了应用一般人群常
用的临床体检、
B
超、乳房
X
线检查之外,可以应用
MRI
等新的影像学手段。
6

乳腺癌高危人群的定义



?有明显的乳腺癌遗传倾向者
(
具体参见附录Ⅰ
)




?既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。



?既往有胸部放疗史的患者。



乳腺
X
线检查和报告规范
(
附录Ⅱ
)
1

乳腺
X
线检查技术规范
1.1

投照前准备工作



医技人员耐心向被检查者解释拍片过程以及拍片时夹板压迫乳房给被检查者带来的 不适,使之放松,
从而使受检者理解并予以配合。

《》
1.2

常规投照体位



正确摆位是获得高质量乳腺
X
线片的基础。乳腺
X
线摄片的常规投照体位为双侧内外
MLO
位及
C C
位。
1
张好的
MLO
位片显示如下:乳房被推向前上,乳腺实质充 分展开,胸大肌可见,较松弛,下缘达乳
头水平,乳头在切线位,部分腹壁包括在片中,但与下部乳腺分 开,绝大部分乳腺实质显示在片中。
1

好的
CC
位片显示如下:乳 房在片子的中央,乳头切线位,小部分胸大肌可见,内侧乳腺组织充分显示,
外侧乳腺组织可能不包括在 片中。
1.3

补充投照体位和投照技术



对 于
MLO
位及
CC
位显示不良或未包全的乳腺实质,
可以根据病灶位 置的不同选择以下体位予以补充:
外内侧
(LM)
位、内外侧
(ML)
位、内侧头足轴
(MCC)
位、外侧头足轴
(LCC)
位、尾叶
( CLEO)
位及乳沟位。为
了进一步评价在以上常规摄影中显示出的异常改变,
可进行 一些特殊摄影技术。
其可在任何投照位上进行,
包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄 影。目的是使病灶得以更好地显示而明确病变性质。

2

诊断报告规范



参照美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统
(Breast Imaging Reporting and Data System

BI-RADS)
,描述乳 腺内结构、肿块和钙化等异常表现的
X
线征象。
2.1

肿块



在两个相互垂直
(
或近似垂直
)
的投照位置上均能见到的有一定轮廓的占位性病变,仅在
1
个投照位置
上见 到的可疑肿块影称

致密影

,无明显边缘的称

不对称< br>”
改变。
X
线所见肿块并不一定与临床所触诊的肿
块完全一致。
X
线图像上所发现的肿块,临床不一定能够触及
(
因病灶太小、质软或腺体重叠形成 伪影
)
;临
床所触及的肿块,
X
线图像上亦可能因为患者乳腺实质丰 富而未能显示。部分患者肿块周边伴有浸润和水
肿,触诊常比
X
线图像所显示的肿块范 围要大。肿块的描述包括边缘、形态和密度
3
个方面,其中肿块的
边缘征象对判断肿块 的性质最

为重要。

2.1.1

肿块边缘描述



?清晰:超过
75
%的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利。



?模糊:超过
75
%的肿块边界被邻近的正常组织遮盖而无法对其作进一步 判断。


?小分叶:肿块
边缘呈小波浪状改变。


?浸润:边界不规则。



?星芒状:从肿块边缘发出放射状线影。
2.1.2

肿块形态描述



肿块形态描述包括圆形、卵圆形、分叶形和不规则形。
2.1.3

肿块密度的描述



以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比分为 高、等、低
(
不含脂肪
)
和含脂肪密度
4
种。大多数乳腺< br>癌呈高密度或等密度,极少数可呈低密度。
2.2

钙化



对钙化的描述从形态和分布两方面进行。
2.2.1

形态



形态分为典型良性钙化、可疑钙化、高度恶性可能的钙化 。良性钙化可不描述,但当这些钙化可能会
引起临床医生误解时,这些良性钙化需要描述。



?典型良性钙化有以下多种表现:①皮肤钙化
(
粗大、典型者呈 中心透亮改变
)
;②血管钙化
(
管状或轨
道状
)
; ③粗糙或爆米花样钙化
(
纤维腺瘤蜕变的特征表现
)
;④粗棒状钙化
(
连续呈棒杆状,偶可呈分支状,
直径通常
>1 mm
,沿导管分布,聚向乳 头,常为双侧乳腺分布,多见于分泌性病变
)
;⑤散在圆形和点状钙
化;⑥环形或蛋壳 样钙化
(
壁厚
<1 mm
,见于脂肪坏死或囊肿
)
;⑦中空状钙化
(
壁厚
>1 mm
,壁的厚度大于
环形或蛋壳样钙化,常见于脂肪坏死、导管内钙化的残骸,偶可见于纤维腺 瘤
)
;⑧钙乳样钙化
(
为囊肿内
钙化,在
CC
位表 现不明显,为绒毛状或不定形状,在
90
度侧位上边界明确,根据囊肿形态的不同而表现
为半月形、新月形、曲线形或线形,形态随体位而发生变化是这类钙化的特点
)
;⑨缝线钙化
(
由于钙质沉
积在缝线

材料上所致,尤其在放疗后常见,典型者为 线形或管形,绳结样改变常可见到
)
;⑩营养不良性钙化
(
常出
现于 放疗后或外伤后的乳腺,钙化形态不规则,大多
>0.5 mm
,呈中空状改变
)



?可疑钙化通常表现
为不定形、粗糙不均质。前者小而模糊无典型特征,需结合分布方式综合考虑,弥漫分布多为良性表现,
段样、线样及成簇分布时需提示临床进一步活检。后者钙化多
>0.5 mm
,形态不规则可能 为恶性表现,也
可能出现在纤维腺瘤、外伤后及纤维化的乳腺内,也需结合分布方式综合考虑。


?高度恶性可能钙化
的表现为多形性不均质钙化
(
颗粒点状
)
、线样分支状
(
铸形
)
钙化两种形式。颗粒点状钙化较不定形钙 化更可
疑,大小形态不一,直径
<0.5 mm
。线样或线样分支钙化表现为细而不规则线样,直径
<0.5 mm
,常不连
续,提示钙化是由于被乳腺癌侵犯在导管腔内形成。
2.2.2

钙化分布



?弥漫或散在分布:钙化随意分散在整个乳腺。双侧性弥漫分布的点样钙化多为良

性改变。



?区域状分布:指较大范围内
(>2 cm 3)
分布的钙化,但又不能用以下特指的分布类型来描述,常超过
1
个象限的范围,这 种钙化分布的性质需结合钙化形态综合考虑。



?成簇分布:指至少有< br>5
枚钙化占据在
1
个较小的空间内
(<1 cm3)
,良、恶性病变都可以有这样的表
现。



?线 样分布:钙化排列成线形,可见分支点,提示源于
1
个导管,多为恶性改变。


?段样分布:
常提示病变来源于
1
个导管及其分支,也可能发生在
1
叶或
1
个段叶上的多灶性癌。尽管良性分泌性病变
也会有段样钙化 ,但如果钙化的形态不是特征性良性时,首先考虑其为恶性钙化。
2.3

结构扭曲



结构扭曲是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见, 包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩,或者
在实质的边缘扭曲。结构扭曲也

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范
(2013

)
可以是一种伴 随征象,可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史,结构扭
曲可能是恶性 或放射状疤痕的征象,应提请临床考虑活检。
2.4

特殊征象

2.4.1

非对称性管状结构
/
单个扩张的导管


管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的导管。
如果不同时
伴有其他可疑的 临床或影像征象,其意义不大。
2.4.2

乳腺内淋巴结



乳腺内淋巴结典型表现为肾形,肉眼可见淋巴结门脂肪所致的透亮切迹,常
<1 c m
。当淋巴结较大,
但其大部分为脂肪替代时,仍为良性改变。可以是多个,也可能是
1
个淋巴结由于明显的脂肪替代看上去
像多个圆形结节影。
对于乳腺外上部的特征性改 变可以做出正确诊断。
偶尔也可出现在其他区域。
2.4.3


形不对称



与对侧乳腺组织比较方能做出球形不对称 判断,
范围较大至少达
1
个象限。
包括
1
个较大的乳腺组织 ,
密度较正常乳腺组织为高或有较明显的导管可见,无局灶性肿块形成,无结构扭曲,无伴随钙化。常代 表
了正常变异,或为替代性激素治疗的结果。但当与临床触及的不对称相吻合时,则可能有意义。
2.4.4


灶性不对称



不能用其他形 状精确描述的致密改变。
2
个投照位置均显示,但缺少真性肿块特有的边缘改变,较球
形不对称范围小。它可能代表的是
1
个正常的腺体岛,尤其当其中含有脂肪时。但由于其缺乏特 征性的良
性征象,往往需要对其作进一步检查,由此可能会显示
1
个真性肿块或明显的 结构扭曲改变。
2.5

合并征




合并征象包括皮肤凹陷、乳头凹陷、皮肤增厚、小梁增粗、皮肤病变投照在乳腺组织、腋窝淋巴结肿
大等 。
3

病灶的定位



1
个明确的病灶 必须是三维立体的存在于乳腺内,
这需要病灶在
2
个投照位上均被看到
而得以 证实,尤其在
2
个相互垂直的投照位均显示时则更精确。需要明确
3
点。①哪 一侧:
左侧或右侧。②部位:共
7
个区域。
患者面对检查者,根据钟面或象限 定位或者两者结合定
位。象限定位包括外上象限、外下象限、
内上象限和内下象限
4< br>个区域。另外还有
3
个区域
不要求钟面定位,即乳晕下区、中央区和尾叶区。③ 深度:前
1/3
、中
1/3
、后
1/3
。乳晕下、
中央区和尾叶区不要求深度定位。
4

乳腺
X
线报告的组成



应包括病史,与既往检查片对比,投照体位,乳腺分型,任何相关的影像发现,最 后是评估类别和建
议。报告措辞应当简洁,使用术语词典里的标准词汇。应清楚描述任何一个有意义的发 现,如有前片,则
描写有无变化,最有意义的是新发现的病灶。
4.1

乳腺分型



乳腺分型是
X
线透过乳腺组织衰减 后,
对整个乳腺构成的简明描述,
有助于判断
X
线诊断的可靠程度,
即病灶隐藏在正常乳腺组织中的可能性。对
X
线致密型乳腺,
X
线片对小病灶 的检出能力随着乳腺腺体致
密的程度上升而下降,临床医生应清楚地认识到这一点。可分为
4< br>种:①脂肪型。乳腺组织几乎完全被脂
肪组织所替代,
纤维腺体少于
25
%。
②少量腺体型。
有散在的纤维腺体影,

25%

5 0%

③多量腺体型。
乳腺组织分布不均匀,呈密度不均匀改变
,
纤维腺体占
50%

75%
。这一类型会降低病灶检出的敏感性。
④ 致密型。乳腺组织非常致密,纤维腺体多于
75%
,可能会掩盖其中的病灶。
4.2< br>
评估分类



应给每
1
个病变作完整的分类和评估,常用的是
BI- RADS
分类法。
4.2.1

评估是不完全的



BI-RADS 0
:需要召回
(recall)
补充其他影像检 查,进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用,
在完全的影像学检查后则很少用。
推荐的 其他影像检查方法包括局部加压摄影、
放大摄影、
特殊投照体位、
超声等。在我国,一 些妇女乳腺脂肪较少,实质丰富,乳腺组织

缺乏自然对比,也需要采用其他影像学方法
(
如超声、
MRI)
进一步检查,也可将其归为
0
类。
4 .2.2

评估
是完全的
——
最后分类



?
BI-RADS 1

阴性,
无异常发现。
乳 腺是对称的,
无肿块、
结构扭曲和可疑钙化可见。


?
BI-RADS
2
:良性改变,肯定的乳腺良性肿块
(
如纤维腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿及混合密度的
错构瘤
)
、肯定的 良性钙化
(
如环状钙化、边界清晰的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的
圆点状钙化、多发的分泌性钙化等
)
均属此类。乳房内淋巴结、血管钙化、植入体以及符合手 术部位的结构
扭曲等亦归为此类。总的来说并无恶性的
X
线征象。



?
BI-RADS 3
:可能是良性改变,建议短期随访。有很高的良性可 能性,放射科医生期望此病变在短

(<1
年,一般为
6
个月
)
随访中稳定或缩小来证实他的判断。这一类的恶性率一般
<2
%。无钙化边界清晰
的肿块、局灶性不对称、簇状圆形和
(

)
点状钙化被认为良性可能 大。对
3
类的常规处理为首先
X
线片短
期随访
(
一 般为
6
个月
)

6
个月后再常规随访
12
个月至
2
年以上,经过连续
2

3
年的稳定可将原先的3
类判读
(
可能良性
)
定为
2
类判读
(
良性
)




?
BI-RADS 4
:可疑异常,要考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变,此类病变无特征性
的乳腺癌 形态学改变,
但有恶性的可能性。
其恶性的可能性为
2
%~
50%,
一般为
30%

可再继续分成
4A

4B

4C
,临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。①< br>4A
:包括一组需活
检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较 可以信赖,可以常规随访或半年后随
访。此类病变包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块,如超 声提示的纤维腺瘤、可扪及的复杂囊
肿或可疑脓肿。②
4B
:有恶性可能性。对这组病 变穿刺活检结果和放射诊断结果的相关性接近一致,放射
科医生和病理科医生达成共识很重要。部分边界 清楚、部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死

是可以接受的,但乳头状瘤则需要进一 步对病灶完整切除后活检。③
4C
:更进一步怀疑为恶性,但还未达

5类那样典型的一组病变。此类中包括边界不清、形态不规则的实体性肿块或新出现的微细的多形性成
簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。



这些更细分类提请临床医生对诊断为
BI-RADS 4
但活检为良性的病例进行随访 复查的必要性,
同时要
求病理科医生对放射科诊断为
4C
而活检为良性病变应 做进一步的分析。


?
BI-RADS 5
:高度怀疑恶

(
几乎肯定的恶性
)
,临床应采取适当措施。



这一类病变有高度的恶性可能性
(≥95

)
。常为形态 不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布
的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状肿块伴多形性 钙化。



?
BI-RADS 6
:已活检证实为恶性, 应采取积极的治疗措施。用来描述活检已证实为恶性但还未进行
治疗的影像评估。
主要是评价先 前活检后的影像改变,
或监测手术前新辅助化疗的影像改变。
根据
BI- RADS
的描述,
BI-RADS 6
不适合用来对恶性病灶切除
(
肿块切除术
)
后的随访。手术后可能没有肿瘤残留的征象,
其最终的评估应该是
BI-RADS 3(
可能良性
)

2(
良性
)
;如残留有恶性可疑的钙化,其最终的评估应该是
BI-RADS 4(
可疑恶性
)< br>或
5(
高度提示恶性
)
,可建议活检或手术干预。

注:



本规范的制定,参考了美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统
(Breast Imaging Reporting and Data
System

BI- RADS)

4
版的内容。



乳腺超声检查和报告规范
(
附录Ⅲ
)
1

超声检查的仪器



常规的检查采用彩色多普勒超声仪的实时线阵 高频探头,探头频率为
7.5

10 MHz
,有条件可用到
10

15 MHz
,但对于乳腺组织过厚或 有假体时,可适当降低探头频率,以保证检查深度的需求。
2

超声
检查的方法



检查前一般无需特殊准备,有乳头溢 液者最好不要将液体挤出。根据需要患者取仰卧或侧卧位,如果
患者自觉特殊体位有肿块的感觉,可以让 患者采用特殊体位进行超声检查,如直立或者坐位等。检查时患
侧手臂尽量上抬外展,充分暴露乳房及腋 下,探头直接放在乳房表面,对乳头、乳晕及乳房外上、外下、
内上、内下
4
个象限进 行全面扫查,次序可由操作者自行确定,尤以乳头为中心行放射性扫查为佳。注意
检查范围全面,不要漏 检,同时应检查腋下淋巴结情况。
3

超声检查的程序
3.1

基本要求



检查时应先对乳腺及周围组织进行全面的常规二维超 声检查,然后对发现病灶的区域进行重点的二维
超声检查,检查的内容包括:病灶的位置、大小或范围的 测定,边界、边缘、形状、内部及后方回声、钙
化及周围组织包括皮肤,胸肌及韧带等结构的变化等。病 灶的大小或范围的测量应该选取其具最长径线的
切面进行两条互相垂直的最长径线即第一及第二径线的测 量,然后在与此切面垂直的具有最长径线切面上
进行第三个径线的测量。测量时,病灶边界清晰时按照边 界测量,肿块边界模糊时,应该根据肿块的最大
边缘部分或周边的声晕测量。在二维声像图的基础上应辅 助彩色及能量多普勒超声检查,观察彩色血流的
走向及分布并在多普勒频谱上测量各种血流参数。仪器条 件允许的话可采用三维重建成像、弹性成像、造
影增强对比成像等技术辅助诊断,并测量相应的参数。< br>3.2

图像的存储



图像的存储内容应该包括 :患者的姓名、年龄、性别和诊疗记录号码
(
门诊号或住院号,超声登记号
)

设备名称和检查条件标识。体位标记包括:乳腺的方位
(
左或右
)
,病灶的位置,包括距乳头中央的距离、
钟面形式的标记、
显示病灶时的探头切面标识。
病灶图像存储至少应记录
2
个以上有特征的不同方向切面,
应尽量完整存储记录病灶 各种超声特点的声像图,如:钙化、血流、能量图、多普勒频谱、弹性

《》成像、三维重建及 造影增强对比成像等,必要时可存储动态图像。对于超声检查没有异常的乳腺,可
以仅存储各象限的放射 状切面的声像图以表明对患者做过全面的超声检查。
3.3

报告书写



以上各项检查结果及所测参数均应在超声报告中加以详细描述,最后综合各种检查 结果得出超声的诊
断结论,
包括:
乳腺正常或异常的判断,
如有异常的局灶性 病变应明确病灶的物理性质,
对应的诊断分级
(

照美国放射学会的
BI-RADS)

相应的处理建议
(
在分级中默认
)
,< br>并尽可能做出合理的病理性质诊断。
4


声诊断报告的规范



为了使超声报告既个体化又标准化,
首先对超声报告中的描述性语言进行 统一定义。
4.1

乳腺超声的
回声模式


< br>个体乳腺的超声在声像图的表现上存在差异,因此,通常将自身皮下脂肪组织回声定义为等回声,没
有回声定义为无回声,有回声的与脂肪组织回声对比,按照回声的强弱分别定义为弱回声、低回声、等回
声、高回声及强

回声。

4.2

正常的乳腺组织声像图表现



正常乳腺的声像图由浅入深依次为①皮肤:呈带状强回声,厚
2

3 mm< br>,边缘光滑整齐。②浅筋膜和
皮下脂肪:浅筋膜呈线状高回声,脂肪组织呈低回声,由条索状高回 声分隔,边界欠清。③乳腺腺体:因
人而异,厚薄不一,老年人可萎缩仅
3 mm
,腺 体呈中强回声带夹杂有低回声,排列较整齐。腺体与皮肤
间有三角形的中强回声韧带,称为库柏
(Copper)
韧带,其后方回声可衰减。④深筋膜:筋膜呈线状高回声,
光滑整齐,筋膜间 脂肪呈低回声。⑤胸肌及肋骨:胸肌为梭形的均质低回声区,肋骨为弧形强回声,其后
方衰减为声影。< br>整体的乳腺超声表现有均匀和不均匀
2
种,
均匀的乳腺在声像图上表现为连续一 致的脂肪、
韧带、纤维及腺体组织回声,从乳头、乳晕至周边组织腺体逐渐变薄。不均匀的乳腺可以表现 为局部性或
者弥漫性,声像图表现为腺体不规律的增厚、回声的增强或者减弱等。
4.3

异常的乳腺组织声像图表现



乳腺的异常应从不同的切面上 全面观察以排除正常的组织及结构,如脂肪组织和肋骨等,局灶性的病
变声像图表现需按照以下征象描述 。
4.3.1

形状



声像图上病灶的外形, 分为规则和不规则。①规则:包括圆形、椭圆形或分叶状等有规律可循的外形。
②不规则:所有没有规律 可循的外形。
4.3.2

饱满度



病灶最长 轴和与之垂直的最长短轴的比例关系。①饱满:所谓病灶外形饱满或长短轴比例
<2

1
,甚
至接近于
1
。②不饱满:所谓病灶外形不饱满或长短轴比例
> 2

1

4.3.3

边界



病灶与周围组织交界的部分在声像图上的表现。①清晰:病灶与周围组织间有明确的界限,
包括 包膜、
声晕,定义为边界清晰。②不清晰:病灶与周围组织间没有明确的界限定义为不清晰。同一病灶可 部分边
界清晰,部分边界不清晰。
4.3.4

边缘



病灶明确的边缘部分在声像图上的表现。


?光整:病灶的边缘光滑整齐,可以有
2~3
个大的光滑
波折。



?不光整:病灶的边缘不光滑不整齐,分为
3
种模式。①小叶: 病灶的边缘有较多短小的环形波纹,
呈扇贝状。②成角:病灶的边缘部分有尖锐的转角,通常形成锐角, 类似蟹足,故亦可称蟹足状。③毛刺:
病灶的边缘有锐利的放射状线条样表现。



同一病灶的边缘可并存上述多种表现。
4.3.5

回声模式



病灶的内部回声,按照前述乳腺超声回声模式定义, 内部回声可以是单一的,也可以是多种回声复合
的,其分布的表现可以分为
2
种。

?均匀:病灶内部回声为分布均匀的单一回声,分为无回声、弱回
声、低回声、中等回

声、高回声及强回声。



?不均匀:病灶内部回声为分布不均匀单一回声或几种混合的回声。
4.3.6

后方回声



病灶后方回声是对比周围同等深度的正常组织出现的 声像图特征,其代表了病灶在声学传导方面的特
性。



?增强:病灶后方回声高于周围同等深度的正常组织,表现为病灶后方回声增强。


?不变:病灶
后方回声与周围同等深度的正常组织相同,表现为病灶后方回声无增强或无衰减。



?衰减:病灶后方的回声弱于周围同等深度的正常组织,表现为病灶后 方为低回声或无回声,后者即
声影。



?混合:部分病灶后方回 声有不止一种的表现,说明肿块内部成分的不均匀性。
4.3.7

周围组织



部分病灶对周围组织的影响在声像图上的表现。



?皮肤及皮下脂肪组织层水肿增厚:局部或者弥漫的皮肤及皮下脂肪组织的增厚,回声增强,皮下脂肪组织层内可见条带状的扩张淋巴管回声。



?皮肤凹陷、高低不平:皮肤表面高低不平,出现局限性的或多处皮肤表面凹陷。


?病灶周围组
织水肿:病灶周围组织增厚,回声增强。



?结构扭曲:病灶引起周围正常解剖层次的结构的扭曲或连续性中断,包括病灶处皮肤、浅筋膜层、
腺 体层、深筋膜层及胸肌层的改变。



?
Cooper
韧带改变:
韧带牵拉或者增厚。


?导管:
腺体内导管内径的异常扩张或导管走向的扭曲。
4.3.8

钙化



乳腺腺体或病灶内显示的强回声称为钙化,一般认为
>0.5 mm
的钙化属于粗大钙化,大钙化可能会伴
有声影,
<0.5 mm
的钙化属 于小钙化。乳腺组织中的孤立或散在的钙化因为腺体内纤维结缔组织的关系有
时难以鉴别。钙化的形态可 呈泥沙状、颗粒状、短段状或弧形等,钙化的分布可为单一、成堆、成簇、散
在或弥漫等。
4. 3.9
血管评估

?病变区域没有明显的血流信号。?病变区域与周围腺体内血流信 号相似。?病变区域有明显增加的血流
信号。
4.4

彩色超声检查



彩色超声用于检测腺体组织及病灶内血管的检查。病灶的血管分布是一项特征性的 分析指标,通常对
比对侧的相同区域或者同侧乳房的正常区域。彩色及能量多普勒超声检查会受到各种因 素的影响:如血流
速度较低、
彩色多普勒的灵敏度设定等,
探头施压可以使小血管特别 是静脉闭塞,
因此检查时应避免用力,
囊肿内无血流
(
加压会出现血流伪像< br>)
。良性病灶内血流一般较少,恶性病灶内部及周边的血流可以明显增
多,且走向杂乱无 序,部分病灶有由周边穿入的特征性血流。除对血流形态学的观察,还应对血流的各项
多普勒参数进行测 定,诊断意义除阻力指数
(RI)
外其他的参数多存在争议,一般恶性病变的
RI>0 .70

4.5

其他相关技术



可以根据检查的需要进行相关技术选择。
4.5.1

三维成像



乳腺病灶的三维超声最大的作用不是对病灶的三维重建,而是对病灶冠状面的观察 ,此切面二维超声
无法观测得到。恶性病灶在冠状面上的最大发现是类似于二维图像上病灶边缘出现
结构断裂

现象,表现
类似于星星或者太阳及周边的光芒,国内外不同 学者称为汇聚征或者太阳征。
4.5.2

弹性成像



弹性成像是针对不同组织的弹性差别进行的,一般认为恶性肿瘤中的组织大部分具较高的硬度。由于目前各厂家仪器的不同设定,弹性成像未能形成统一的诊断标准。
4.5.3

造影增强对比成像



造影增强对比成像在乳腺中的应用受到探

《》头频率、造影剂谐振及病灶血管生长等因素的影响,目前没有很成熟的标准。
5

乳腺超声评估分类



超声对病灶特征描述的专业术语要有统一的 规范标准。超声描述的专业术语需要体现对病灶良恶性的
判断和分类的影响,且对多个特征指标进行综合 分析优于单个指标的判断。随着超声技术的发展,相应的
专业术语内涵也将会有所改变。
本指南 分级标准参照美国放射学会的
BI- RADS
分级,
并结合我国的实际情
况制定了以下分级标准。


(1)
评估是不完全的。



0
级:需要其他影 像学检查
(
如乳腺
X
线检查或
MRI

)
进一步评估。



在多数情况下,超声检查可对乳腺进行全面评估。当超声 作为初次检查时,下列情况则需要进一步做
其他检查:一种情况是超声检查乳腺内有明显的病灶而其超声 特征又不足以做出评价,此时必需借助乳腺
X
线检查或
MRI
;另一种情况是 临床有阳性体征,如触及肿块、浆液性溢液或乳头溢血、乳腺癌术后以及
放疗后疤痕需要明确是否复发等 ,
超声检查无异常发现,
也必须借助乳腺
X
线检查或
MRI
对乳腺进行评估。



(2)
评估是完全的
——
最后分级。


1
级:阴性。



临床上无阳性体征,超声影像未见异常 ,如:无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚及无微钙化等。为使
阴性结论更可信,超声检查部位尽量与乳腺
X
线检查联合检查所关注的乳腺组织区域对应。



2
级:良性病灶。



基本上可以排除恶性病变。根据年 龄及临床表现可
6~12
个月随诊。如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、
乳腺内淋巴结< br>(
也可以归类
1

)
、多次复查图像无变化的良性病灶术后改 变、有记录的经过多次检查影像
变化不大的结节可能为纤维腺瘤等。



3
级:可能良性病灶。



建议短期内复查
(3~6
个月间
)
及其他进一步

检查。



根据乳腺
X
线检查积累的临床经验,
超声发现明确的典型良性超声特征
(
实性椭圆形、
边界清、
不饱满< br>的肿块
)
病灶,很大可能是乳腺纤维腺瘤,它的恶性危险性应该
<2%
,如同时得到临床、乳腺
X
线检查或
MRI
的印证更佳。多中心研究数据证实 ,除了基于超声检查发现的活检,超声检查短期随访也是安全的,
短期随访是一种现在的处理策略。新发 现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节
(
属不确定类
)
、未扪及的
多发复杂囊肿或簇状囊肿、病理明确的乳腺炎症、恶性病变的术后早期随访都可归于

该级。



4
级:可疑的恶性病灶。



对可疑的恶性病灶建议活检。此级病灶的恶性可能性
3%~94%
。评估< br>4
级即建议组织病理学检查:细
针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检提供细胞 学或组织病理学诊断。超声声像图上表现不完全
符合良性病变或有恶性特征均归于该级。目前可将其划分 为
4A

4B

4C

4A
级更倾向于良 性可能,不
能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶、不能明确的乳腺炎症都可归于该级,此 级恶性符合
率为
3%~30%

4B
级倾向于恶性,此级恶性符合率 为
31%~60%

4C
级提示恶性可能性较高,此级恶性
符合率为
61%~94%




5
级:高度可能恶性,应积极采取适当的诊断及处理。



超声声像图恶性特征明显的病灶归于此级,
其恶性可能性
>95%

应开始 进行积极的治疗,
经皮活检
(

常是影像引导下的空芯针穿刺活检
)
或手术治疗。



6
级:已经活检证实为恶性。此级用于 在活检已证实为恶性,但还未进行治疗的影像评上。主要是评
价先前活检后的影像改变,或监测手术前后 和新辅助化疗前后的影像改变。
6

乳腺超声报告的组成



报告用词应当具体而简洁,使用不加修饰的术语;各项术语的定义、阐释性用语不需出现在报 告中;
报告内容应当尽量详细,包含全

部标准的描述;数据测量应该遵守前述规范,包括下列内容。
6.1

患者信息的记录



患者信息的记录包括姓名,年龄,医疗号码等。

6.2

双侧乳腺组织正常或异常声像图描述


异常的声像图包括:小叶增生,退化不全,妊娠哺乳期改变
等。

6.3

有意义的异常及病灶的声像图描述
6.3.1

记录病灶一般信息



记录病灶所在侧、位置
(
需要一致的和可以重复的系统定位,诸如钟表定位、距乳头的皮肤距离
)
、大

(
至少两个径线,大者最好
3
个径线
)
,同性质的病灶较多时可选 取较大及有特征的病灶测量,没有必要
测量所有病灶。
6.3.2

病灶声像图的描述



应按照
BI-RADS
内 容标准逐一进行,包括病灶的外形、边界、边缘、内部及后方回声、周围组织、病
灶及周围的钙化、血流 以及各种特殊技术所见的各项特征,尽量用术语描述,并尽量注意保持与后面的病
灶诊断和分级的一致性 。
6.3.3

结论



结论部分包括乳腺正常 或异常,发现病灶的物理性质,对应的诊断分级,相应的处理建议
(
在分级中默
)
,如可能尽量做出适当的临床病理诊断。
6.3.4

病灶存储



病灶应当储存两个垂直切面以上的声像图,声像图上有完整的各种条件及位置标识。
7
报告范例



超声描述:左乳头上方
(2
点,距乳头
10 mm

)
腺体表面探及弱回声,大小为
8 mm×
6 mm
,边界清
楚,边缘光整,形态规则,内部见散在强回声,后方声影不明显,彩色超声未见明显异常血流信 号。



超声提示:双乳增生伴左乳实质占位
(BI-RADS 3)
,可能为良性病变,建议短期随防或

复查。



乳腺
MRI
检查和报告规范
(
附录Ⅳ
)
1

乳腺
MRI
检查适应证

1.1

乳腺癌的诊断



当乳腺
X
线摄影或超声影像检 查不能确定病变性质时,
可以考虑采用
MRI
进一步检查。

1.2

乳腺癌
的分期



由于
MRI
对浸润性乳腺癌的高敏感性,
有助于发现其他影像学检查所不能发现的多灶病变和多中 心病
变,有助于显示和评价癌肿对胸肌筋膜、

胸大肌、

前锯肌以 及肋间肌的浸润等。在制定外科手术计划之
前,考虑保乳治疗时可进行乳腺增强
MRI
检查。
1.3

新辅助化疗疗效的评估



对于 确诊乳腺癌进行新辅助化疗的患者,在化疗前、化疗中及化疗结束时
MRI
检查有助于对病变化 疗
反应性的评估,对化疗后残余病变的范围的判断。

1.4

腋窝淋巴结转移,原发灶不明者



对于腋窝转移性淋巴结,而临 床检查、
X
线摄影及超声都未能明确原发灶时,
MRI
有助于发现乳房内隐匿的癌灶,确定位置和范围,以便进一步治疗,
MRI
阴性检查结果可以帮助排除乳房内 原发灶,避免不
必要的全乳切除。
1.5

保乳术后复发的监测



对于乳癌保乳手术
(
包括组织成型术
)
后,临 床检查、乳腺
X
线摄影或超声检查不能确定是否有复发的
患者,

MRI
有助于鉴别肿瘤复发和术后瘢痕。

1.6

乳房成型术后随访



对于乳房假体植入术后乳腺
X线摄影评估困难者,
MRI
有助于乳癌的诊断和植入假体完整性的评价。
1.7< br>
高危人群筛查



最近的临床试验表明,
MRI
在易发生乳腺癌的高危人群中能发现临床、乳腺
X
线摄影、超声检查阴性
的乳 腺癌。
1.8

MRI
引导下的穿刺活检



MRI
引导下的穿刺活检适用于仅在
MRI
上发

《》现的 病灶,并对此靶病灶行超声和
X
线片的再次确认,如仍不能发现异常,则需在
MRI< br>导引下对病灶
行定位或活检。
2

乳腺
MRI
检查的禁忌证


?妊娠期妇女。



?体内装置有起搏器、外科金属夹子等铁磁性物质以及其他不得接近强磁场者。


?患有幽闭恐惧
症者。



?具有对任何钆螯合物过敏史的患者。
3

乳腺
MRI
检查技术规范
3.1

检查前准备
3.1.1

临床病史



了解患者发病情况、症状和体征、家族史、高危因素、乳腺良性病变史及手术史,询问患者有无前片
及其 他相关检查
(
包括乳腺
X
线摄影,
B

)


3.1.2

检查前做好乳腺
MRI
检查注意事项的解释和安抚患者的工作



最佳检查时间:由于正常乳腺组织增强在月经周期的分泌期最为显著,因而推荐
MR I
检查尽量安排在
月经周期的
7

14 d
进行。
3.2

MRI
检查
3.2.1

设备要求



推荐采用高场
1.5T
及以上的扫描机进行乳腺

MRI
检查,以获得较好的信噪比和脂肪抑制效果。采用
专用的乳腺线圈,设备条件许可的情况下,推荐采用相 控阵线圈及并行采集技术,有利于双乳同时成像获
得较好的时间和空间分辨率。
同时推荐采用开 放式线圈,
利于在侧方进行
MRI
引导的介入操作。
3.2.2


描体位



扫描选择俯卧位,双侧乳房自然悬垂于乳腺线圈中央。
3.2.3

成像序列



一般包括横断位、矢状位、冠状位定位扫描,
T1WI
序列、
T2WI(
加抑脂序列
)
、增强扫描序列[包括< br>横断位扫描
(
至少连续扫描
3

)
和矢状位的扫描]

成像参数:
扫描层厚应
≤3 mm

层面内的分辨率应
<1.5
mm
,单次扫描时间不应当超过
2 min
。增强扫描要求
Gd-
DTPA
应当团注,标准剂量为
0.1

0.2 mmol/kg



10 s
内快速团注,继而快速推注
10 mL 0.9%
氯化钠
注射液冲洗。

3.2.4

绘制时间
-
信号强度增强曲线



注射造影剂分 别于注药前、注药后进行连续
6

9
次采集。将采集图像传送至工作站对病灶 进行分析,
将病灶最可疑的区域选为感兴趣区
(ROI)(
应避开肉眼可见的出血、液 化、坏死及囊变区
)
,并在对侧正常乳
腺组织内选取相同大小的
ROI
作为对照,绘制病灶的时间
-
信号强度增强曲线。时间
-
信号强度增强曲线 分

3
种类型:①

流入型曲线

指注射对比剂后 病灶早期缓慢强化,延迟期亦随着时间的延长而继续增强。


平台型曲线

是指注射对比剂后病灶早期缓慢强化,
2

3 min
后信号强度达 到最高值,随时间的延长曲
线不再上升,而是一直保持该水平。③

廓清型曲线

指注射对比剂后病灶早期明显强化,在
2~3 min
达到
增强最高峰后信号强度迅速下降。
4

诊断报告规范



参照
BI-RADS
标准,< br>描述病灶形态特征和动态增强曲线特征。
对强化病灶性质的分析以形态分析为首
要的判断 依据,对于形态特征判断困难者,需要结合时间
-
信号强度增强曲线进行判断。形态特征包括增 强

T1WI

T2WI
上的信号表现以及增强后的表现。所有图像 征象的描述和分析更多依赖对增强图像的分
析,根据增强后形态不同将病灶定义为点、肿块和非肿块样强 化
3
类。
4.1

点状病灶



一般来说点状强化病灶
<5 mm
,不具有明显的占位效应,难以对其形状及边缘加以 描述。可以多发,
但不聚集成簇。点状病灶往往是由腺体局限性增生所引起,也可以是乳头状瘤、纤维腺 瘤、乳内淋巴结,
也可能是微浸润癌、
DCIS
等恶性病变。形态可疑者建议活检,否 则予以随访。
4.2

肿块



具有三维空间的 占位性病变,伴或不伴周围正常组织移位或浸润。从形态
(
圆形、卵圆

形、 分叶状和不规则
)
、边缘
(
光整、不规则和星芒状
)
、内部 强化情况
(
均匀、不均匀、边缘或环形强化、分
隔、中央强化
)3
方 面来描述。
4.3

非肿块样强化



当乳腺内 出现既非点状亦非肿块的强化时,即为非肿块样强化,一般无占位效应。对其分类主要依据
其形态特征< br>(
线状、导管状、局灶性、段样、区域性、弥散性
)
,内部强化特征
(
均匀、不均匀、点簇状、网

/
树突状、卵石样和簇状小环形强化等
)
以及病灶是否双侧对称,双侧是否对称对定性诊断有一定的价值。
4.3.1

形态特征



?导管样强化:为指向乳头的线样强化,可呈现出分支样改变,后者需要活检,常为恶性特征。



?线样强化:与导管样强化相似,但不指向乳头,三维图像显示此强化为层状而

非条状。



?段样强化:呈三角形,三角形的尖指向乳头,符合导管系统走向。


< br>?局灶性强化:指强化灶的范围小于单个乳房象限的
25%
,可有正常的乳腺或脂肪组织 镶嵌期间,如
为多个则在各强化灶之间有正常的乳腺组织将其分开。


< br>?区域性强化:指较大范围内的强化,不符合单一的导管系统,可能在多导管系统内,且不能用其他
征象来描述。多区域强化指
2
个及以上的区域强化,多发散在。



?弥漫性强化:整个乳腺内弥漫分布的散在强化。

4.3.2

内部强化特征



?均匀强化:均一性的强化。



?不均匀强化:非均一性的强化,信号强度多样化,但又不属于以下几种类型。


?点簇状强化:
成簇分布的点状强化灶,大小较一致。



?卵石样强化:一般较点簇状要大,大小不均一为其特点,形态类似一串葡萄或珍珠。


?网状
/

突状:呈网格样强化。

?簇状小环形强化:呈簇状分布的小环形强化。

4.4

伴随征象



乳头收缩;平扫
T1WI
导管高信 号;皮肤收缩、增厚或受侵;小梁增厚、水肿;淋巴结肿大;异常强
化累及胸肌或胸壁,肋骨或肋间隙; 出血;异常信号,囊肿等。伴随征象可与其他异常征象一同出现,亦
可单独出现。发现伴随征象的意义在 于:当与其他异常征象同时出现时,可提高乳腺癌的诊断;当确诊为
乳腺癌时,某些伴随征象的出现将有 助于术前分期以及手术方式的选择。
4.5

病灶定位



?病变位于哪一侧乳腺。



?定位:外上、外下、内上和内下< br>4
个象限,或者面向观察者的钟面定位,乳晕后方,中央区或腋尾。



?病变的深度:与乳头、皮肤或胸壁的

距离。

5

乳腺
MRI
报告的组成



乳腺的
MRI
报告应包括病史、与既往检查片对比、扫描技术、乳房的腺体构成和背景强化、 任何相关
的影像发现,最后是评估类别和建议。报告措辞应当简洁,使用术语词典里的标准词汇。书写诊 断报告应
当结合乳腺
X
线检查和超声检查结果。
MRI
诊断报告应当 注重与
X
线和超声检查结果相参照,特别是对
MRI
阳性发现与触诊、
X
线和超声检查的阳性发现在空间位置的对应关系是否一致性的评估,对非一致的
病灶尤其需 要强调,以引起临床医生的关注。注重背景强化对
MRI
检出敏感性的影响。与
BI- RADS
乳腺
X
线对腺体密度的描述相似,
BI-RADS MRI
对背景强化程度进行了分类,并建议在报告中进行描述,提示
MRI
检查的敏感性。与乳腺X
线检查一样,
BI-RADS MRI
对病变的磁共振评价分为
0~6
级。


?评估
不完全。



BI-RADS 0
:需要进一步影像评估。


建议进一步影像学评估:例如使用合适的扫描 技术再做一次
MRI
检查,结合乳腺
X
线和
B
超征象,或与 乳腺既往病史相结合。

《》


?评估是完全的。



BI-RADS 1


阴性。建议常规随访。


BI-RADS 2
:良性病变。例如: 无强化的纤维腺瘤,囊肿,
无强化的陈旧性疤痕,乳腺假体,含脂肪的病变如油性囊肿、脂肪瘤、积液囊 肿以及错构瘤等,无恶性征
象。



BI-RADS 3
:可能是良性病变,建议短期随访。良性可能性比较大,但需要通过随访确认其稳定性。
较可疑者可3
个月后随访,一般

是半年。



BI- RADS 4
:可疑恶性,要考虑活检。不具有乳腺癌的典型表现,但不能排除乳腺癌的可能性,需建< br>议临床医生做穿刺活检。



BI-RADS 5
:高度怀疑恶性,应进行临床干预。这一类病变有高度的恶性可能性。


BI-RADS 6

已活检证实为恶性,
MRI
检查作进一步评估。

注:



本规范的制定,参考了美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统
(Breast Imaging Reporting and Data
System, BI- RADS)

4
版的内容。



影像引导下的乳腺组织学活检指南



影像学引导下乳腺组织学活 检指在乳腺
X
线、超声和
MRI
影像引导下进行乳腺组织病理学检查
(
简称
活检
)
,特别适合未扪及乳腺病灶
(
如肿块、钙化灶 、结构扭曲等
)
。具体包括影像引导下空芯针穿刺活检
(CNB)
、真空辅助 活检
(VAB)
和钢丝定位手术活检等。
1

适应证

1.1

乳腺超声影像引导下乳腺活检



?乳 腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变,
BI-
RADS≥4
级;部分
3< br>级病灶,如果患者要求或临床
其他考虑,也可考虑活检。


?可扪及 乳腺肿块,且超声提示相应部位有乳腺内占位性病变,需要行微
创活检或微创切除以明确诊断的。

1.2

乳腺
X
线影像引导下乳腺活检



?乳腺未扪及肿块,而乳腺
X
线检查发现可疑微小钙化病灶,
BI -
RADS≥4
级。



?乳腺未扪及肿块,而乳腺
X
线发现其他类

型的
BI-< br>RADS≥4
级的病灶
(
如肿块、结构扭曲等
)
,并且超声下 无法准确定位。



?部分
3
级病灶,如果患者要求或临床其他考虑,也可考虑活检。



?乳房体检扪及肿块,而乳腺
X
线提示相应位置有占位性病变,需要行微创 活检或微创切除以明确诊
断。
1.3

其他



对有条件的单位积极提倡在手术前进行影像引导下的微创活检
(CNB

VA B)

如不具备条件可考虑直
接行影像引导下钢丝定位手

术活检。

2

对影像引导乳腺活检设备的需求
2.1

乳腺
X
线影像引导



乳腺
X
线立体定位床,或配备定位活检装置的乳腺
X
线机。
2.2

乳腺超声影像引导



高频乳腺超声探头:频率
7

15 Hz

2.3

用于手术活检的定位导丝



单钩或双钩钢质导丝
(
推荐规格
20

22 G)

2.4

微创活检设备



空芯针弹射式活检枪
(
推荐规格
14 G)
,真空辅助乳腺定向活检系统
(
推荐规格
8

11 G)3

影像引导下
钢丝定位手术活检
3.1

禁忌证



禁忌证为有重度全身性疾病及严重出血性疾病者。
3.2

术前准备



?签署知情同意书。



?核对和确认影像 资料,建议临床医生用记号笔在乳腺
X
线片或者乳房上勾画出病灶大致的部位,在
保乳 手术和保留皮肤全乳切除患者中,可标记手术切口。



?检查影像定位设备,确保精度和准度。


?术前血常规和凝血功能化验指标。
3.3

术中注意事项



?手术操作在影像引导下放置定位钢丝至病灶部位。



?摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺针的位置,留档。


?组织活检穿刺针道和定位钢丝插入点尽量位于外科医生标记的手术切口内。



?术中切除以定位钢丝顶端为中心至少

2 cm
半径范围内的乳 腺组织。标本离体时,亦可考虑使用金
属标记物标记标本切缘的
4
个方向再进行摄片, 以利于在
X
线片上评估钙化灶在标本上的确切位置并用以
确定补充切除的方向。


?微小钙化灶的活检标本应当立即摄片,待手术者确认取到病灶后,并将标本
摄 片和标本一起送病理检查。

4

影像引导下的乳腺微创活检
4.1

禁忌证



禁忌证为有重度全身性疾病,有严重出血性疾病者。
4.2

术前准备



?签署知情同意书。



?核对和确认影像资料,乳腺
X
线和乳腺超声再次定位,并做相应标记。



?检查影像引导设备和微创活检设备
(
活检枪、真空辅助乳腺定 向活检系统等
)
,确保精度和准度。



?术前血化验指标:血常规和凝血功能。
4.3

术中注意事项



(1)
选择切口,采用就近原则。



(2)
摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺针的位置,留档。



(3)
取材足量,保证病理诊断。



(4)
活检结束后压迫手术部位
5

15 min

4.4

术后乳房和标本的处理



?术后应加压包扎至少
24 h
。若出现瘀血斑或血肿可延长包扎
1~2 d
,一般
2
周至
1
个月后瘀血斑或
血肿可消退。



?微小钙化灶的活检标本应当立即行乳腺
X
线摄片以确认是否取到病灶。



?将含有钙化的标本条与不含钙化的标本条分装不同的容器内,用
4%< br>甲醛固定,送检。



乳腺癌术后病理诊断报告规范
(
附录Ⅴ
)
1

乳腺癌术后病理诊断报告的基本原则


?病理诊断报告应尽可能包括与患者 治疗和预后相关的所有
内容,如肿瘤大小
(
大体或镜下必须有一个肿瘤大小或范围的测 量值
)
、组织学类型、组织学分级、有无并
存的导管原位癌及所占百分比、有无脉管侵 犯、切缘和淋巴结情况等。还应包括
ER

PR

HER-2
以及
Ki-67
等免疫组化检测的情况。



?与患者 治疗和预后相关的组织病理学类型应准确判断并规范报告,如黏液癌、小管癌、浸润性微乳
头状癌等。< br>


?导管原位癌的病理诊断报告应报告核级别
(
低、中或 高级别
)
和有无坏死
(
粉刺或点状坏死
)
、微小钙化
部位
(
仅导管原位癌内,
仅正常
/
良性组织内或两者均有
)
以及手术切缘情况。
应注意报告取了多少个组织块,
是否发现微

浸润等。



?保乳标本的取材和报告请参照保留乳房治疗临床指南部分。



?若报告癌旁良性病变,
应注意按发生乳腺癌风险的不同,
明确报告病变名称或类型。
2

病理诊断报
告书的内容和规范
2.1

一般项目



?病理号
(
检索号
)




?患者姓名、出生年月
(
年龄
)
、性别、床位号、住院号。



?手术日期、病理取材日期。
2.2

手术标本情况


?左、右侧。



? 手术或标本名称
(
例如:改良根治术、乳腺局部广切加腋窝淋巴结清扫术、新辅助化疗后改良根 治术
标本
)
,对新辅助化疗后的患者,为确保病理取材准确,建议在新辅助化疗前, 先对患者病灶部位的皮肤
做纹身标记。


?标本肉眼所见
(
一定要描述肿瘤大小

或范围
)


3

病理形态学诊断内容
3.1

原发灶
3.1.1

组织学类型



包括肿瘤主体的组织学类型和瘤周乳腺组织病变的组织学类型,建议采用
2003

WHO
乳腺和女性
生殖器官肿瘤的病理学分类。

《》
3.1.2

组织学分级



根据是否有腺管形成、细胞核的形态及核分裂像
3
项指标进行分级
,
建议采用改良的
Scarff-Bloom- Richardson
分级系统。
3.1.3

肿瘤大小



若镜下可测量肿瘤最大径时,单位使用毫米
(mm)(
如肿瘤可以用一个石 蜡块全部包埋,镜下测量是最
佳选择;
如果肿瘤需要多个石蜡块才能包埋,
标本的大体 测量更为准确
)

具体可参照第
7

AJCC
乳腺 癌
分期
(2010)

3.1.4

肿瘤累及范围及手术切缘



肿瘤累及范围及手术切缘包括乳头、
乳晕、
皮肤、
四周和基底切缘、
脉管。
3.2

淋巴结状态
3.2.1


域淋巴结



应报告腋窝各群淋巴结及内乳淋巴结检出总数和转移数。
3.2.2

前哨淋巴结活检



应报告淋巴结内病灶大小,严格测量肿瘤大小 ,确定是否有孤立肿瘤细胞
(ITC)
、微转移、宏转移,需
注意仅含有
IT C
的淋巴结不计入阳性淋巴结数目中,而应计为
pN0(i+)

4

免疫组织化学检测内容

4.1

常规检测乳腺癌原发灶的激素受体


ER

PR
检测结果建议参考
ASCO/CAP
指南
(2010)
,建议免
疫组 化染色结果稳定的单位可报告强度和阳性百分比。因目前免疫组化强度和百分率计数差异性和主观性
较大 ,建议也可只报阳性细胞百分比,且阳性百分比可取整到每
10%

1
个等级 ,
<10%
的可尽量细化。

4.2

常规采用免疫组化检测乳腺癌原发灶
HER-2
状态



检测结果使用
0

+

++

+++。免疫组化
HER-2(++)
时应行
HER-2/neu
基因的
ISH
检测。结果判读
及报告形式参考乳腺癌
HER-2
检测指南
(2013

)




推荐常规检测
K i-67
,参照
ER

PR
报告结果,可不报强度。



病理科医师签名、报告日期。



浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南

1

浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术
1.1

开展保乳治疗的必要条件



?开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件以及外科、病理科、影 像诊断科、放疗科
和内科的密切协作
(
上述各科也可以分布在不同的医疗单位
)




?患者在充分了解乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后,本人具有明确的保乳

意愿。



?患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗以及相关的 影像学随访,
如乳腺
X
线、
B
超或
MRI
检查等< br>(
必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件及全身健康状况等
)
1.2

保乳治疗的适宜人群

主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。

1.2.1

临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌



肿瘤大小属于
T1
T2
分期,尤其适合肿瘤最大直径不超过
3 cm
,且乳房有适当体积 ,肿瘤与乳房
体积比例适当,术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。
1.2.2
Ⅲ期患者
(
炎性乳腺癌除外
)


经术前化疗或术前内分泌治疗充分降期后也可以慎重考虑。

1.3

保乳治疗的绝对禁忌证



?同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁

放疗者。



?病变广泛或确认为多中心病灶,且难以达到切缘阴性或理想外形。



?肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性,再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。


?患者拒绝行保留
乳房手术。


?炎性乳腺癌。
1.4

保乳治疗的相对禁忌证



?活动性结缔组织病,尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者
,
对放疗耐

受性差。

?肿瘤直径
>5 cm
者。



?靠近或侵犯乳头
(
如乳头
Paget’s

)



?广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。
1.5

保乳治疗
前的谈话



?经大样本临床试验证实
(
超过
1
万名患者
)
,早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除 治疗后生
存率以及发生远处转移的概

率相似。


?保留乳房治疗包括保留乳房手术和术后的全乳放疗,其中保留乳房手术包括肿瘤的局部广泛切除加
腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。保留乳房治疗还需要配合必要的全身治疗,例如化疗和
(

)
内分泌治
疗。



?术后全身性辅助治疗基本 上与乳房切除术相同,但因需配合全乳放疗,可能需要增加相关治疗的费
用和时间。



?同样病期的乳腺癌,保留乳房治疗和乳房切除治疗后均有一定的局部复发率,前者
5
年局部复发率

2%~3%(
含第二原发乳腺癌
)
,后者 约
1%

≤35
岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险。保乳治
疗患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补充全乳切除术,并仍可获得很好的疗效。



?保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形,影响程度因肿块的大小和位置而异。


?虽然术前已选
择保乳手术,但医生手术时有可能根据具体情况更改为全乳切除术< br>(
例如术中或术后病理报告切缘阳性,当
再次扩大切除已经达不到美容效果的要求,或再 次切除切缘仍为阳性时
)




?有乳腺癌家族史或乳腺 癌遗传易感
(

BRCA1

BRCA2
或其他基因突变< br>)
者,有相对高的同侧乳腺
复发或对侧发生乳腺癌风险。
1.6

保乳手术
1.6.1

术前准备



? 乳房的影像学评估,双侧乳腺
X
线、乳房超声
(
有条件者可做双侧乳房
MRI
检查
)
检查。


?签署
知情同意书。



?有条件者应争取术前空芯针活检确诊,有利于与患者讨论术式的选择及手术切除的

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范
(2013

)
范围。空芯针 活检前应与活检医生密切协商沟通,选取合适的穿刺点,以确保术中肿瘤和穿刺针道的完整
切除
(
没有确诊时,患者可能心存侥幸,不能正确、严肃的考虑保乳和前哨的优缺点。容易在术后表现出对< br>手术方式和复发风险的不信任
)




?体检不能 触及病灶者应在手术前行
X
线、
MRI
或超声下病灶定位,也可采用活检放置 定位标记。



?麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉。


?其余术前准备同乳腺肿瘤常规手术。
1.6.2

手术过程



?一般建议乳房和腋窝各取一切口,若肿瘤位于乳腺尾部,可采用一个切口。切口 方向与大小可根据
肿瘤部位及保证术后美容效果来选择弧形或放射状切口。肿瘤表面皮肤可不切除或仅切 除小片。



?乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围
1

2 cm
的乳腺组 织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检
穿刺针道、活检残腔以及活检切口皮肤疤痕应包括在切除范围内。可 采用肿瘤整形技术,改善术后乳房外
观。



?对乳房原发灶手术 切除的标本进行上、下、内、外、表面及基底等方向的标记。钙化灶活检时,应
对术中切除标本行钼靶摄 片,以明确病灶是否被完全切除及病灶和各切缘的位置关系。



?对标本 切缘进行术中快速冰冻切片检查或印片细胞学检查,术后需要石蜡病理切片核实或术中切缘
染色后行石蜡 病理切片检验。


?乳房手术残腔止血、清洗,推荐放置
4
6
枚惰性金属夹
(
例如钛夹
)

为放疗瘤床加量照射的 定位标记
(
术前告知患者
)
。逐层缝合皮下组织和皮肤。



?腋窝淋巴结清扫
(
或前哨淋巴结活检,根据活检结果决定是否进行腋窝淋 巴结清扫术
)



?若术
中或术后病理报告切缘阳性,< br>则需扩大局部切除范围以达到切缘阴性。
虽然对再切除的次数没有严格限制,
但当再次扩 大切除已经达不到美容效果的要求或再次切除切缘仍

《》为阳性时建议改行全乳切除。
1.6.3

术后病理检查



?病灶切缘的检查和镜下切缘距离测量,

推荐同时报告距切缘最近处肿瘤的类型。


?其他同常规病理检查。
2

保乳标本的病理取材规范
2.1


理报告中对保乳标本的评价



病理报告中对保乳标本 的评价包括大体检查中肿瘤距
6
个手术切面
(
前、后、上、下、内、外侧)
的距
离、显微镜检查各切缘距肿瘤的

距离、以及距切缘最近处肿瘤的 类型
(
原位癌或浸润性癌
)


2.2

保乳标本切缘取材



保乳标本切缘取材主要有两种方法:
垂直切缘放射状取材
(radial sections perpendicular to the margin)
和切缘离断取材
(shave sections of the margin)




?垂直切缘放射状取材
(

1)

根据手术医生对保乳标本做出的方位标记,
垂直于基底将标本平行切 成
多个薄片
(
间隔
5 mm)
,观察每个切面的情况。描述肿瘤大小 、所在位置及肿瘤距各切缘的距离,取材时将
大体离肿瘤较近处的切缘与肿瘤一起全部取材,大体离肿瘤 较远处的切缘抽样取材,镜下观察时准确测量
切缘与肿瘤的距离。该方法的优点是能正确测量病变与切缘 的距离。



1

垂直切缘放射状取材



?切缘离断取材:是指将
6
处切缘组织离断,离断的切缘组织充 分取材,镜下观察切缘的累及、侵犯
情况。
该方法的优点是能对大部分的切缘进行镜下观察,< br>缺点是有时不能准确测量病变与切缘的距离
(

2)




2

切缘离断取材



无 论采取何种取材方法,建议在取材前将
6
处标本切缘涂上不同颜色的染料加以区分,以便在镜下 观
察时能根据不同颜色对切缘作出准确的定位,并正确测量肿瘤和切缘的距离。
3

乳腺癌保乳术后的放疗
3.1

全乳放疗
3.1.1

适应证



保乳术后的全乳放疗可以将早期乳腺癌保乳手术后的< br>10
年局部复发率降低到约原来的
1/3
,所以原则
上所有保乳手术后 的患者都具有术后放疗适应证。
70
岁以上、病理Ⅰ期、激素受体阳性、切缘阴性的患者
鉴于绝对复发率低,
全乳放疗后乳房水肿,
疼痛等不良反应消退缓慢,
可以考虑单纯 内分泌治疗而不

行放
疗。

3.1.2

与全身治疗的时序配合



无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在 术后
8
周内进行。由于术后早期术腔体积存在动态变化,尤其
是含有术腔血清肿的患者 ,所以不推荐术后
4
周内开始放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后
2

4
周内开始。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见,可以同期或放疗后开展。曲妥珠 单抗治疗患
者只要放疗前心功能正常可以与放疗同时使用,但一方面这些患者不宜照射内乳区,另一方面 ,左侧患者
尽可能采用三维治疗技术,
减少心脏照射体积,
评估心脏照射平均剂量至少 应低于
8 Gy

3.1.3

照射靶区



①腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者,
亦或腋窝淋巴结转移
1< br>~
3
个但腋窝淋巴结清扫彻底
(
腋窝淋巴结检出数
≥10
)
,且不

含有其他复发的高危因素的患者,照射靶区只需包括患侧乳 腺;②腋窝淋巴结转移
≥4
个,或腋窝淋巴结转

1

3< br>个但含有其他高危复发因素,
如年龄
≤40
岁、
激素受体阴性、
淋巴结清扫不彻底或转移比例>
20%

HER-2/neu
过表达等的患 者照射靶区需包括患侧乳腺,锁骨上、下淋巴引流区。③腋窝未作解剖或前哨淋
巴结宏转移而未做腋窝淋 巴结清扫者,可根据各项预后因素综合判断腋窝淋巴结转移概率,决定在全乳照
射基础上决定是否需要进 行腋窝和锁骨上、下区域的照射。
3.1.4

照射技术



①常规放疗技术:
X
线模拟机下直接设野,基本射野为乳房内切野和外切野 。内界和外界需要各超过
腺体
1 cm
,上界一般在锁骨头下缘,或者与锁骨上野衔接 ,下界在乳房皱褶下
1

2 cm
。一般后界包括不
超过
2.5 cm
的肺组织,前界皮肤开放,留出
1.5

2 cm
的空隙防止在 照射过程中乳腺肿胀超过射野边界。
同时各个边界需要根据病灶具体部位进行调整,以保证瘤床处剂量充 分。②射线和剂量分割:原则上采用
直线加速器
6 MV X
线,个别身材较大的患者可以考虑选用
8

10 MV X
线以避 免在内外切线野入射处形
成高剂量,
但不宜使用更高能量的
X
线,
因 为皮肤剂量随着
X
线能量增高而降低。
全乳照射剂量
(45

50)Gy

(1.8

2)Gy/
次,
5
次< br>/
周。在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑

大分割

方案 治疗,即
2.66 Gy×
16
次,总
剂量
42.6 Gy
,或其他等效生物剂量的分割方式。对于正常组织包括心脏和肺照射体积大或靶区内剂量分
布梯度偏大的 患者,不推荐采用大分割治疗。③瘤床加量:大部分保乳术后患者在全乳照射基础上均可通
过瘤床加量进 一步提高局部控制率。在模拟机下包括术腔金属夹或手术疤痕周围外放
2

3 cm
,选用合适
能量的电子线,在瘤床基底深度超过
4 cm
时建议选择X
线小切线野以保证充分的剂量覆盖瘤床并避免高
能电子线造成皮肤剂量过高。剂量为(10


16)Gy/(1

1.5)
周,共
5

8
次。④三维适形和调

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范
(2013

)
强照射技术:

CT
定位和三维治疗计划设计适形照射可以显著提高靶区剂量 均匀性和减少正常组织不必要
的照射,尤其当治疗涉及左侧患者需要尽可能降低心脏的照射剂量,存在射 野的衔接,以及胸部解剖特殊
的患者常规设野无法达到满意的正常组织安全剂量时,三维治疗计划上优化 尤其体现出优势,是目前推荐
的治疗技术。
其中全乳靶区勾画要求如下:
上界为触诊乳 腺组织上界上
5 mm

下界为乳腺下皱褶下

1 mm

内界一般位于同侧胸骨旁,
参照临床标记点,
外界位于触诊乳腺组织外界外
5 mm

前界为皮肤下方
5 mm

包括脂肪组织,后界为肋骨前方。 可以采用楔形滤片技术,正向或逆向调强技术进行剂量优化,其中逆向
调强技术对各方面技术要求均较高 ,需要在条件成熟的单位内开展。

3.2

部分乳腺短程照射
(accelerated partial breast irradiation

APBI) 3.2.1

适应证



关于
APBI
的初步研究显示,
对于某些早期乳腺癌患 者,
保乳术后
APBI
可能获得与标准的全乳放疗相
当的局部控制率,同时具 有大幅度缩短疗程,减少正常组织照射体积
-
剂量的优势,但随访和大样本前瞻性
研究 尚在进行中。可能通过
APBI
治疗获得和全乳照射相似的局部控制率的患者应该是属于低复发 风险的
亚群,
如根据美国肿瘤放射治疗学会
(American Society of Radiation Oncology, ASTRO)
的共识,
严格符合

低危

标准的患者必须同时具备下列条件:
年龄
≥60
岁,
T1N0
的单灶肿块,
未接受新辅助治疗,
切缘阴性,
无脉管受侵, 无广泛导管内癌成分,激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好的浸润性癌。虽然不同
的共识对真正

低危

的定义不完全一致,
但目前尚不推荐在临床试验以外将APBI
作为常规治疗。

3.2.2


术选择



无论何种技术,
APBI
的核心都包括原发肿瘤床及周围一定范围的正常乳腺作为临床肿瘤靶区
(clinical
target volume

CTV)
,而不是传

《》
统的全乳。
技术上可行性最高的是三维适形外照射,
可以参照
RTOG041 3
的剂量进行分割:

38.5 Gy/10
次,每天
2
次,间隔
>6 h
。其他技术包括插植和水囊 导管
(mammosite)
的近距离治疗、术中放疗等。



乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南



循证医学Ⅰ级证据证实,乳腺癌前哨淋巴结活检
(sentinel lymph node biopsy

SLNB)
是一项腋窝准确
分期的微创活检技术。
S LNB
可准确评估腋窝淋巴结病理学状态,对于腋窝淋巴结阴性的患者,可安全有
效地替代腋窝 淋巴结清扫术
(axillary lymph node dissection, ALND)
,显著降低并发症,改善生活质量。



乳腺癌
SLNB
的流程包括适应证的选择,示踪剂的注射和术前淋巴显像,术中
SLN
的检 出,
SLN

术中和术后组织学、细胞学和分子生物学诊断,
SLN
阳性患者的腋窝处理及
SLN
阴性替代
ALND
患者的
术后随访等。
1

开展
SLNB
的必要条件
1.1

多学科协作



SLNB
需要外科、影像科、核医学科、 病理科的多学科的团队协作,开展
SLNB
的医疗单位应该尽量
具备相关的技术和设备 条件,上述科室应密切协作。
1.2

学习曲线


完整的学习曲线对于提高
SLNB
成功率、
降低
SLNB
假阴性 率非常重要,
开展
SLNB
替代
ALND
的医
疗单位必须通 过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握
SLNB
技术。中国医生乳腺癌
SLN B
学习曲
线的研究正在进行中
(CBCSG001b)
,目前,建议在采用< br>SLNB
替代
ALND
前,应完成一定数量
(

40

)
以上
SLNB
后直接行
ALND
,使
SLNB
的成功率达到
90%
,假阴性率低于
10%

1. 3

知情同意



患者在充分了解
SLNB较高的成功率和较低的假阴性率及相关的复发风险之后,自愿接受
SLNB
替代
A LND
,并且理解在
SLN
检出失败时将进行常规腋窝淋巴结清扫术。

2

SLNB
指征



SLNB
是早期浸润性乳腺癌的标准治疗手段,具体适应证见表
1
。随着乳腺癌
SLNB研究的不断深入,
越来越多的相对禁忌证已逐渐转化为适应证。目前认为,可手术乳腺癌患者如腋窝 淋巴结细针穿刺证实为
淋巴结转移时可不必再进行
SLNB


a:
乳腺淋巴系统的解剖学研究和多中心临床研究结果支持多中心乳腺癌患者接受
SLNB

b:
高危患者在行
预防性乳腺切除时,可以考虑接受
SLNB

c: < br>部分研究在先前进行过保乳和腋窝手术后同侧乳房复发的患
者中进行
SLNB
取 得了成功,
但在其作为常规应用前还需要更多循证医学证据的支持;
d:
导管内癌患 者接
受乳房切除术或保乳手术范围可能影响到随后的
SLNB
时推荐进行
SL NB

e:
临床查体和影像学检查可疑
的腋窝淋巴结可以通过超声引导下的 细针穿刺或空芯针活检进行评估,细胞学或病理组织学阴性患者仍可
进入
SLNB
流程 ;
f: 2012
年美国圣安东尼奥乳腺癌会议推荐,

SLNB
和 新辅助化疗适应证的患者新辅助
化疗前行
SLNB
,新辅助化疗后腋窝的标准处理方法 是
ALND


3

SLNB
操作规范
3.1

示踪剂



乳腺癌
SLNB
的示踪剂包括蓝染料和核素标记物,推荐首选联合使用蓝染料和核素示 踪剂,可以使
SLNB
的成功率提高、假阴性率降低。经过严格的学习曲线和熟练操作后,可以 单用蓝染料或核素示踪剂。



?蓝染料:国外较多使用专利蓝和异硫蓝, 国内较多使用亚甲蓝,上述蓝染料示踪剂具有相似的成功
率和假阴性率。



?核素示踪剂:推荐使用的是
99mTc
标记的硫胶体,要求煮沸
5~10 min
,标记率
>90%
,标记核素强

0.5~1.0 mCi/0.5~2.0 mL
。是否采用

220 nm
滤网过滤标记的硫 胶体并不影响
SLNB
的成功率和假阴性率。核素示踪剂对患者及医务人员均是
安全的 ,不需要特别防护。



(3)
注射部位:蓝染料和核素示踪剂注 射于肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围
的乳腺实质内均有相似的成功率和假阴性 率。



(4)
注射时间:核素示踪剂的注射时间一般要求术前
3~18 h
,采用皮内注射可以缩短到术前
30 min

蓝染料示踪剂术前
10~15 min
注射。


(5)
术前淋巴显像:
乳腺癌
SLNB
术前可行淋巴显像,
有助于确定
腋窝以外的
SLN
。但术前淋巴显像对于腋窝
SLN
的完 全检出并非必须。
3.2

SLN
术中确认与检出



无论是乳房切除手术还是保乳手术,一般情况下,
SLNB
应先于乳房手术 。术中
SLN
的确定依示踪剂
而异。染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染 淋巴结,仔细检出所有蓝染的淋巴管是避免遗漏
SLN
、降低假阴性率的关键。核素法
SLN
的阈值是超过淋巴结最高计数
10%
以上的所有淋巴结,术中
γ
探测仪探头要缓慢移动,
有序检测,
贴近计数。
应用染料法和
(

)
核素法检出
SLN
后应对腋窝区进行触诊,
触诊发现的肿大质硬淋 巴结也应作为
SLN
单独

送检。

4

SLN
的病理组织学、细胞学和分子生

物学诊断

4 .1

SLN
的术中诊断



准确、快速的SLN
术中诊断可以使
SLN
阳性患者通过一次手术完成
ALND
,避免二次手术的费用负
担和手术风险。推荐使用冰冻快速病理组织学和
(

)
印片细胞学作为
SLN
术中诊断的检测方法。术中冰冻
病理和印片细胞学 二者或任一诊断阳性,均作为
SLN
阳性而进行
ALND



术中分子诊断技术由于检测

SLN
组织量更多,
较冰冻 快速病理组织学和印片细胞学有更高的准确性和敏感性。
术中分子诊断技术多
需简单培训即可掌 握
,
可以节省有经验病理医生的宝贵时间,检测结果客观、标准化、重复性好。有条件
的单位可以采用经过
SFDA
批准的术

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范
(2013

)
中分子诊断技术。
4.2

SLN
的术后诊断



SLN
术后病理组织学诊断的金标准是逐层切片病理检测,
推荐将
SLN
沿长轴切分成
2 mm
厚的组织块,
对每个组织块进行逐层或连续切片
HE
染色病理检测,联合或不联合免疫组化染色,
6
层切片间距为
1 50
μm
。不具备开展连续切片病理检测条件的医疗单位仍可采用传统的
SLN评估方法,至少将
SLN
沿长轴分
为两个组织块,每个组织块切一个层面进行HE
染色病理检测。不推荐常规应用免疫组化技术以提高
SLN
微小转移灶的检出 。

5

SLN
转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理

5.1

SLN
转移灶类型判定标准
(AJCC 7th
乳腺癌
TNM
分期
)


转移灶的位置不影响微转移、孤立肿瘤细胞
(isolated tumor cells
ITC)
或宏转移的诊断:转移灶可以
位于淋巴结内、突破被膜或完全淋巴结外 侵犯脂肪;转移灶伴纤维间质反应时,转移灶大小为肿瘤细胞和
相连纤维化的长径。


?宏转移:淋巴结内存在一个以上
>2 mm
肿瘤病灶;仅有
ITC
的淋巴结不作为
pN
分期阳性淋巴结,但应另外记录为
ITC




仅依据
SLNB
分期或
SLN+nSLN<6
个,
加标记
(sn)


pN1(sn)

SLN ≥6

不再另加标记
(sn)





推荐可能含有宏转移的淋巴结接受分子诊断等其他的试验或替代检测,
其可能使常规病理诊断漏 诊宏转移;
如果使用,应予登记。


?微转移:肿瘤病灶最大径
>0.2 mm

≤2.0 mm
,或单 张组织切片不连续,亦
或接近连续的细胞簇
>200
个细胞。



记录只发现微转移

(
无宏转移
)
的淋巴结数 目,标记为
pN1mi

pN1mi(sn)
;多个转移灶时,测量最
大转移灶的最大径,不能累计。



?
ITC
:单个细胞或最大径
≤0.2 mm
的小细胞簇;单张组织 切片不连续或接近连续的细胞簇
≤200
个细
胞,淋巴结不同纵
/
横 切片或不同组织块不能累计计数;通常没有或很少组织学间质反应;可通过常规组织
学或
IHC
检出。

《》


记录
ITC
受累淋巴结 数目,
标记为
pN0(i+)


pN0(i+)(sn)

使用分子技术
(RT-PCR)
检出组织 学阴
性淋巴结的微小转移灶,标记为
pN0(mol+)

pN0(mol+ )(sn)


5.2

SLN
不同转移类型的预后意义及腋窝处理


?宏转移:约
50%
的患者腋窝非前哨淋巴结
(nSLN)

性。
ALND是标准治疗,特别是通过
ALND
进一步获得的预后资料将改变治疗决策。如果预后资料不 改变
治疗决策,且患者拒绝进一步腋窝手术,则腋窝放疗可以作为替代治疗。虽然
St. Ga llen
共识建议,对于
未接受过新辅助治疗的临床
T1-2
期、腋窝淋巴结 为阴性、但病理
1~2

SLN
宏转移且会接受后续进一步
辅助全乳 放疗及全身系统治疗的保乳患者,可免除
ALND
,但是中国学者倾向建议对所有腋窝淋巴结宏 转
移患者仍采用
ALND




?微转移:
20%
的患者腋窝
nSLN
是阳性
(>5 mm
的浸 润性导管癌
)

且大多数为宏转移
(80%)

ALND< br>可导致
15%
的患者分期提高,
7%
的患者辅助治疗改变。单个
SLN
微转移患者接受保乳治疗
(
联合放疗
)
时,
可不施 行
ALND
;对于多个
SLN
微转移患者接受保乳治疗
(
联 合放疗
)
时,中国专家意见倾向施行
ALND

微转移且后续仅行全 乳切除无放疗时,腋窝处理同宏转移患者。



?
ITC
:腋窝
nSLN
转移的几率
<8%(>5 mm< br>的浸润性导管癌
)

ALND
可导致
4%
的患者分期 提高。目
前认为
ITC
对患者预后有不良影响,与微转移患者一样可以自辅助全身治疗 获益,但
ITC
患者不接受腋窝
治疗其腋窝复发率并无显著升高,不推荐常规施行ALND




?
SLN
阴性:不需进行腋窝处理。
6

SLNB
替代
ALND
患者的随访



除常规复查项目外,常规行双侧腋窝、锁骨区超声检查,有条件的可考虑
MRI
检查。临床或超 声检查
异常腋窝淋巴结应在超声引导下行细针穿刺或空芯针活检,必要时行切开活检手术。



乳腺癌全乳切除术后放射治疗临

床指南

1

适应证



全乳切除术后放疗可以使腋窝淋 巴结阳性的患者
5
年局部
-
区域复发率降低到原来的
1/4
左右。
全乳切
除术后,具有下列预后因素之一
,
则符合高危复发,具有术后放疗指征,该放疗指征与全乳切除的具体手
术方式无关:



?原发肿瘤最大直径
≥5 cm
,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。



?腋窝淋巴结转移
≥4
枚。



?淋巴结转移
1

3
枚的
T1/T2,
目前的资 料也支持术后放疗的价值。其中包含至少下列一项因素的患
者可能复发风险更高,术后放疗更有意义:年 龄
≤40
岁,腋窝淋巴结清扫数目
<10
枚时转移比例
>20%,激
素受体阴性,
HER-2/neu
过表达等。

2

与全身治疗的时序配合



具有全乳切除术后放疗指征的患者一般 都具有辅助化疗适应证,所以术后放疗应在完成末次化疗后
2~4
周内开始。个别有辅助化疗禁 忌证的患者可以在术后切口愈合,上肢功能恢复后开始术后放疗。内分
泌治疗与放疗的时序配合目前没有 一致意见,可以同期或放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要开始放疗
前心功能正常可以与放疗同时使用 ,但这些患者不宜照射内乳区;其次,左侧患者尽可能采用三维治疗技
术,降低心脏照射体积,评估心脏 照射平均剂量至少低于
8 Gy

3

照射靶区



?由于胸壁和锁骨上是最常见的复发部位,占所有复发部位的约
80%
,所 以该两区域是术后放疗的主
要靶区;但
T3N0
患者可以考虑单纯胸壁照射。



?由于内乳淋巴结复发的比例相对低,内乳野照射的意义现在尚不明确,对于治疗 前影像学诊断内乳
淋巴结转移可能较大或者经术中活检证实为内乳淋巴结转移的患者,需考虑内乳野照射 。原发肿瘤位于内
侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者或其他内乳淋巴结转移概率较高的患者,在三维治 疗计划系统上评估
心脏剂量的安全性后可谨慎考虑内乳野照射。原则上
HER-2
过表 达的患者为避免抗
HER-2
治疗和内乳照
射心脏毒性的叠加,决定内乳野照射时宜慎 重。

4

照射技术和照射剂量



所有术后放疗靶区原则上给予共
50 Gy(5
周,
25

)
的剂量,
对于影像学
(
包括功能性影像
)
上高度怀疑有残留或复发病灶的区域可局部加量至
60 Gy
或以上。
4.1

常规照射技术



?锁骨上
/
下野:上界为环甲膜水平,下界位于锁骨头下
1 cm
与 胸壁野上界相接,内界为胸骨切迹中
点沿胸锁乳突肌内缘向上,外界与肱骨头相接,照射野需包括完整的 锁骨。可采用
X
线和电子线混合照射
以减少肺尖的照射剂量。治疗时为头部偏向健侧以 减少喉照射,机架角向健侧偏斜
10°
~15°
以保护气管、
食管和脊髓。内 上射野必要时沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓。



?胸壁切线野: 上界与锁骨上野衔接,如单纯胸壁照射上界可达锁骨头下缘,下界为对侧乳腺皮肤皱
折下
1 c m

内界一般过体中线,
外界:
腋中线或腋后线,
参照对侧腺体附着 位置。
同保乳术后的全乳照射,
各边界也需要根据原发肿瘤的部位进行微调,
保证原肿 瘤部位处于剂量充分的区域,
同时需要包括手

术疤
痕。



胸壁照射如果采用电子线照射,各设野边界可参照切线野。无论采用
X
线或 电子线照射,都需要给予
胸壁组织等效填充物以提高皮肤剂量至足量。

?腋窝照射: ①锁骨上和腋窝联合野,照射范围包括锁骨上
/
下和腋窝,与胸壁野衔接。腋锁联合野的上界< br>和内界都同锁骨上野,下界在第二肋间,外界包括肱骨颈,需保证射野的外下角开放。采用
6 MV X
线,
锁骨上
/
下区深度以皮下
3

4 cm
计算,达到锁骨上区肿瘤量

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范
(2013

)
50 Gy( 5
周,
25

)
的剂量后,腋窝深度根据实际测量结果计算,欠缺的 剂量采用腋后野补量至
DT 50 Gy

同时锁骨上区缩野至常规锁骨上野范围,采用电子线追加剂量至
50 Gy
。②腋后野:作为腋锁联合野的补
充,采用
6 MV X
线,上界平锁骨下缘,内界位于肋缘内
1.5 cm
,下界同腋
-
锁骨联合野的下界,外界与前
野肱骨头铅挡相接,一般包括约
1 cm
肱骨头。光栏转动以使射野各界符合条件。



?内乳野:
常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间,
上界与锁骨上野衔接,
内界过体中线
0. 5

1 cm

宽度一般为
5 cm
,原则上
2/3
及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射

剂量。

4.2

三维适形照射技术



与二维治疗相比,基于
CT
定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正 常组织不必要
的照射,提高射野衔接处剂量的合理性,所以即使采用常规定位,也建议在三维治疗计划系 统上进行剂量
参考点的优化,楔形滤片角度的选择和正常组织体积剂量的评估等,以更好地达到靶区剂量 的完整覆盖和
放射损伤的降低。
胸壁和区域淋巴结靶区勾画可以参照
RTOG
标准或其他勾画指南。如果采用逆向优化计
划,一定要严格控制照射野的角度,避免对侧乳腺和其他不必 要的正常组织照射。
5

乳腺癌新辅助化疗、
改良根治术后放射治疗


放疗指征暂同未做新辅助化疗者,原则上主要参考新辅助化疗前的初始分期,
尤其是 初始分期为Ⅱ
B
期以上的患者,即使达到病理完全缓解也仍然有术后放疗适应证。放疗技术和剂 量
同未接受新辅助化疗的改良根治术后放疗。


对于有辅助化疗指征的患者 ,术后放疗应该在完成辅助化
疗后开展;如果无辅助化疗指征,在切口愈合良好,上肢功能恢复的前提下 ,术后放疗建议在术后
8
周内
开始。
与靶向治疗和内分泌治疗的时间配合同保 乳治疗或无新辅助化疗的改良根治术后放疗。
6

乳房重建
术与术后放疗



原则上不论手术方式,乳房重 建患者的术后放疗指征都需遵循同期别的乳房切除术后患者。无论是自
体组织或假体重建术,都不是放《 》射治疗的禁忌证。但是从最佳的肿瘤控制和美容兼顾的角度考虑,如
采用自体组织重建,有条件的单位 可以将重建延迟至术后放疗结束,期间可考虑采用扩张器保持皮瓣的空
间,这样在一定程度上比Ⅰ期重建 后放疗提高美容效果。当采用假体重建时,由于放疗以后组织的血供和
顺应性下降,Ⅱ期进行假体植入会 带来更多的并发症,包括假体移位、挛缩等,所以考虑有术后放疗指征,
又需采用假体的患者建议采用Ⅰ 期重建。



乳房重建以后放疗的技术可以参照保乳术后的全乳放疗。由于 重建的乳房后期美容效果在很大程度上
取决于照射剂量,
而重建后放疗的患者一般都有淋巴引流 区的照射指征,
所以尽可能提高靶区剂量均匀性,
避免照射野衔接

处的热点 ,是减少后期并发症的关键。在这个前提下,建议采用三维治疗技术,尽可能将淋巴引流区的照
射整合到 三维治疗计划中。十

乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南
1

乳腺癌术后辅助全身治疗的选择

乳腺癌术后辅助全身治疗的选择应基于复发风险个体 化评估与肿瘤病理分子分型及对不同治疗方案的反应
性。

乳腺癌术后复发风险的分组 见表
1
。该表可供全面评估患者手术以后的复发风险的高低,是制定全身辅助
治疗方案 的重要依据。
乳腺癌病理分子分型的判定见表
2

乳腺癌术后辅助全身治疗的 选择见表
3

医生根
据治疗的反应性并同时参考患者的术后复发风险选择相应 治疗。

a:
组织学分级
/
核分级
; b:
瘤 周脉管侵犯存在争议,
它只影响腋淋巴结阴性的患者的危险度分级;
但并不影
响淋巴结 阳性者的分级
; c: HER-2
的测定必须是经由严格质量把关的免疫组化或
FI SH
法、
CISH
法。


2

乳腺癌分子分型的标志物检测和判定

:以
20%
作为
PR
表达高低的判定界值,目前仅有
1
篇回顾性文献支持
(
参考文献,< br>J Clin Oncol, 2013,
31:203-209)

3
不同分子分型的推荐治疗

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范
(2013

)
*
特殊类型
:
内分泌反应型
(
筛状癌、小管癌和黏液腺癌
);
内分泌无反应型

(
顶浆分泌、髓样癌、腺样囊性癌
和化生性癌
)


2

乳腺癌术后辅助化疗的临床指南
2.1

适应证


?肿瘤
>2 cm



?淋巴结阳性。


?激素受体
阴性。



?
HER-2
阳性
(

T1a
以下患者 目前无明确证据推荐使用辅助化疗
)


?组织学分级为
3
级。



辅助化疗方案的制定 应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者方面的因素和患者的意愿以及化疗可能
的获益和由之带来的不良 反应等。免疫组化检测应该常规包括
ER

PR

HER-2

Ki-67

2.2

禁忌证



?妊娠期:妊娠早、中期患者,应慎重选择化疗。



?年老体弱且伴有严重内脏器质性病变

患者。

2.3

治疗前谈话



?辅助化疗的目的是降低肿瘤复发率,提高总生存率。



?化疗的不良反应。



?年龄
>70
岁的患者 接受化疗可能会有获益,但应慎重权衡化疗带来的利弊。
2.4

治疗前准备



?首次化疗前应充分评估患者的脏器功能,检测方法包括血常规、肝肾功能、心电 图等。以后每次化
疗前应常规检测血常规和肝肾功能;使用心脏毒性药物前应常规做心电图和
(

)
左室射血分数
(left
ventricular ejection
fraction

LVEF)
测定;其他检查应根据患 者的具体情况和所使用的化疗方案等决定。


?育龄妇女应妊
娠试验阴性并嘱避孕。


?签署化疗知情同意书。

2.5

辅助化疗方案与注意事项
(
化疗详细方案参见附录Ⅵ、Ⅶ
)


?选择联合化疗方案,常用的有:①以蒽环类为主的方案,如
CAF

A ( E)C

FE100C
方案
(C
:环磷
酰胺,
A< br>:多柔比星,
E
:表柔比星,
F
:氟尿嘧啶
)
。虽然 吡柔比星
(THP)
在欧美少有大组的循证医学资料,
但在我国日常临床实践中,用吡柔比星代替多柔比星也是可行的。
THP
推荐剂量为
40~50 mg/m2

②蒽环
类与紫杉类联合方案,例如
TAC(T
:多西他赛
)
。③蒽环类与紫杉类序贯方案,例如
AC→
T/P(P
:紫杉醇
)

FEC→T
。④不含蒽环类的联合化疗方案,适用于老年、低风险、蒽环类禁忌或不 能耐受的患者,常用
的有
TC
方案及
CMF
方案
(C
:环磷酰胺,
M
:甲氨蝶呤,
F
:氟尿嘧啶
)




?若无特殊情况,一般不建议减少化疗的周期数。

?在门诊病 历和住院病史中应当记录患者当时的身高、体重及体表面积,并给出药物的每平方米体表面积
的剂量强度 。

一般推荐首次给药剂量不得低于推荐剂量的
85%
,后续给药剂量应根据 患者的具体情况和初始治疗后的不
良反应,可以
1
次下调
20%
~< br>25%
。每个辅助化疗方案仅允许剂量下调
2
次。



?辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同《》时进行,化疗结束后再开始内分泌治疗,放疗与 内分泌
治疗可先后或同时进行。



?化疗时应注意化疗药物的给 药顺序,输注时间和剂量强度,严格按照药品说明和配伍禁忌使用。



? 蒽环类药物有心脏毒性,使用时须评估
LVEF
,至少每
3
个月
1< br>次。如果患者使用蒽环类药物期间
发生有临床症状的心脏毒性、
或无症状但
LV EF<45%
亦或较基线下降幅度超过
15%

可考虑检测肌钙蛋白
cTnT
,必要时应先停药并充分评估患者的心脏功能,后续治疗应慎重。
3

乳腺癌术后辅助内分泌治疗临
床指南
3.1

适应证



激素受体
ER

(

)PR
阳性的乳腺癌患者。
3.2

治疗前谈话



?辅助内分泌治疗的目的是降低肿瘤复发率,提高总生存率。



?内分泌治疗的不良反应。
3.3

内分泌治疗与其他辅助治疗的次序


辅助内分泌治疗与化疗同时应
用可能会降低疗效。一般在化疗之后使用,但可以和放射治疗以及曲妥珠单抗治疗同时应用。

3.4

绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项
(
绝经标准详见附录Ⅷ
)


?一般情况下,首选他莫昔芬
20 mg/d×
5
年。治疗期间注意避孕,并每半年至
1
年行
1
次妇科检查,
通过
B
超了解子宫内膜厚度。服用他莫昔芬
5
年后, 患者仍处于绝经前状态,部分患者
(
如高危复发
)
可考
虑延长服用至
10
年。目前尚无证据显示,服用他莫昔芬
5
年后的绝经前患者,后续应用卵 巢抑制联合第
三代芳香化酶抑制剂会进一步使患者受益。



虽然托瑞米芬在欧美少有大组的绝经前乳腺癌循证医学资料
,
但在我国日常临床实践中,用托瑞米芬
代替他莫昔芬也是可行的。


?卵巢去势推荐用于下列绝经前患者:①高度风险且化疗后未导致闭经的
患者,可同时与他莫昔芬联合 应用。卵巢去势后也可考虑与第三代芳香化酶抑制剂联合应用,但目前尚无
充分证据显示芳香化酶抑制剂 联合卵巢功能抑

制将优于他莫昔芬联合卵巢功能抑制;②不愿意接受辅助化疗的中度风险患者 ,可同时与他莫昔芬联合应
用;③对他莫昔芬有禁忌者。

?卵巢去势有手术切除卵巢 、卵巢放射及药物去势
(GnRHa)
,若采用药物性卵巢去势,目前推荐的治疗时
间 是
2~3
年。

?如患者应用他莫昔芬
5
年后处于绝经后状 态,可继续服用芳香化酶抑制剂
5
年,或停

止用药。

3.5

绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项



?第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的
ER

(

) PR
阳性患者推荐,尤其是具备以下因素的患
者:①高度复发风险患者;②对他莫昔芬有禁忌的 患者;或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者;
③使用他莫昔芬

20 mg/d×
5
年后的高度风险患者。

尿液混浊-霉菌性阴炎排出物图片


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尿液混浊-霉菌性阴炎排出物图片


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尿液混浊-霉菌性阴炎排出物图片


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