糖化血红蛋白正常值-茯神汤
个案查房
南京中医药大学
李晓
李道奋，男，
82
岁。因
“
肢体无力
2
月，加重伴意识模糊
6
周，痰多
2
周
”
入院
【
现病史
】患者于
2
月前无明显诱因出现肢体无力，左侧肢体明显，伴口 角流涎，无恶心、
呕吐，上肢不能持物，下肢不能行走，无头痛、视物旋转，无视物模糊，就诊于连云港 市第
二人民医院，住院给予活血、改善循环等治疗，患者症状无明显缓解，
6
周前患者 左侧肢体
无力加重，伴意识模糊，并发胸闷、呼吸困难，查心电图、心肌酶谱有动态演变，诊断为冠心病、心肌梗死，转入心血管内科治疗，治疗过程中，患者意识模糊状态不缓解，并时有烦
躁，为求 进一步诊治于
01-18
来我院，急诊拟
“
脑梗塞、冠心病
”
收住神经内科，入院当日
查电解质肾功能考虑急性肾衰转入我
ICU
。转入后予以< br>CRRT
、抗感染、化痰、抗凝、脏器
保护、维持内环境稳定、营养支持等对症支持处理 。
【
既往史
】患者既往高血压病史
20
余年，平时未规律 服药治疗；脑梗塞病史
10
余年，平
时未服药治疗，否认“糖尿病、心脏病”病史，否 认外伤、手术、输血史
【
过敏史
】否认药物过敏史
【< br>体格检查
】神志昏睡，查体不合作，对光反应稍迟钝，左侧鼻唇沟变浅，皱眉、闭目不合
作，
示齿、
伸舌不能合作，
气管切开，
两肺呼吸音粗，
可闻及痰鸣音 ，
下肺闻及少许湿罗音，
四肢肌张力低下，
肌力检查不合作，
右上肢可见轻微 自主运动，
余肢体未见明显活动，
感觉、
共济检查不能合作，四肢腱反射减弱，其他未 见明显阳性体征
【
辅助检查
】头颅
MRI
（
20 13-12-25
，连云港市第二人民医院）
：双侧基底节区、双侧丘
脑、双侧放射冠 多发腔梗。
头颅
MRI
（
2014-01-21
，我院）
：多发脑梗塞。
全胸片（
2014-02-20
，我院）
：两肺感染，气管切开
< br>电
解
质
肾
功
能
(2014-2-24):
尿
素
氮
:40mmol/L
↑
、
肌
酐
:330umol/L
↑
、
钾
:4.34mmol/L
、钠
:145mmol/L
、氯
:109mmol/L
、钙
:2.27mmol/L
尿常规：
(2014-2-24):
淡黄色
、微混
、尿白细胞
:2+
、白细胞镜检
:432
个
/ul
。
【
诊断
】多发性脑梗塞
急性肾功能不全
肺部感染
气管切开术后
冠心病
慢性心力衰竭
陈旧性心梗
高血压病
尿路感染
【
诊疗过程
】
2-26
< br>患者神志不清，气管套管处吸氧，气道内有中量黄粘痰，咳痰无力，无发热。持
续速尿
3 mg/h
静脉泵入，出入量基本平稳。治疗上继续维持内环境稳定、营养
支持等对症处理，注意 气道管理，加强湿化，密切观察患者病情变化。
2-27
患者下午
15
：
30
出现呼吸费力，呼吸频率
30
次
/
分 ，
SPO2
：
96%
，予拍背、
吸痰等处理情况无好转，予呼吸机辅 助呼吸，胸片示两肺感染较前加重
3-1
患者神志不清，呼吸机辅助呼吸，仍有中量黄粘痰，咳痰无力。病情尚
稳定，
继续抗血小板、稳定斑块、扩冠、营养神经及脏器保护、抗感染等对症支持治疗，
3-3
加强气道管理。
患者神志不清，呼吸机辅 助呼吸，仍有中量黄粘痰，咳痰无力，胸片、痰培养提
示肺部感染加重。
黑便，查大便隐血阳性，复查血红蛋白有所下降
:67g/L
↓，考虑存在消化道出 血，
予以交叉配血及血型鉴定后，输注悬浮红细胞
2u
纠正贫血，输血过程顺利，未发
3-4
患者神志不清，呼吸机辅助呼吸，无发热，仍有中量黄粘痰，微 红，咳痰无力。有
生输血不良反应。输血后复查血红蛋白
84g/l
。
3-7
患者神志不清，昏迷状态，气管切开接呼吸机辅助呼吸，白班出现发热，体 温高达
38.1
℃，给予对症治疗，体温下降至正常。
5
时出现心率增快，< br>120
次
/
分，监护导
联见
ST
段压低，行心电图检 查示轻度
ST-T
改变，给予硝酸甘油静脉泵入扩冠处理
【
护理问题
】
1
、清理呼吸道无效
与昏迷所致咳嗽、吞咽消失有关
2
、低效型呼吸形态
与肺部感染、痰多，自主咳痰无效有关
3
、
.
体温过高
与肺部感染有关
4
、营养失调：低于机体需要量
与昏迷不能正常进食有关
5
、有皮肤完整性受损的危险
与长期卧床有关
6
、潜在并发症：感染性休克、呼吸机型肺炎
与人工气道并发感染及患者病情重、体质差
有关
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