瑜伽瘦腿动作护理部业务查房记录

2021年1月31日发(作者：注射瘦脸针多少钱)

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2013.01.25
护理部业务查房记录


蝿
科别
:
骨伤科

日期
2013-01-25
主持人
:
责任护士
:
主查人员
:
考核人员
:
护理部主任陈俊主任护师

患者姓名
:
床号
:9
床

查房病例
1
右股骨粗隆骨折
2
左股骨裸上骨折
3
左
3.7
肋骨骨折，
4
左侧肩 脚骨粉碎性骨折

参加人员：护士长
***
。责任护士
****各科护士长护理部主任

业务查房内容
:1
右股骨粗隆骨折
2< br>左股骨课上骨折
3
左
3.7
肋骨骨折，
4
左侧肩脚骨 粉碎

性骨折


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一、
主持人
(
开场白
):
各位领导、
科护士长、
各科护士长和护 士姐妹们大家下午好，
欢迎各位来参加骨伤科组织
的业务查房。
今天我们选择的是一例 全身多处骨折的重症病例，
虽然全身多处骨折是我科的常见病，
但是其并发
症多，死亡 率、致残率高。但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率，降低死亡率及致残率。希望通过这
次查 房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能
及早恢


蚄
复。今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组 成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由
责任护士
**
汇报简要病史。


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二、查房步骤


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一、听
:

腿
首先全体参加者来到示教室，听取责任护士
**
汇报病史


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简要病史
:

节
患者男性，
62< br>岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限
1+
小时于
2013< br>年
1
月
2
日急诊入院，
X
检查示左
3.7< br>肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。头部
MRI:
左侧上颌窦，蝶窦 积液。颅内
未见异常。于
1
月
2
日以骨折病收入我科。查体
:
神志清楚，言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外
侧见约
7cm
弧线裂口，左上唇有
lcm
皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显，右髓关节被动活 动无明
蒇
显受限，扪及骨擦感，右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩，感觉如常。左股骨下段近 膝处畸形，反常活动，压
痛，扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可。< br>T:36.
0
℃、
P:100
次
/
分、
R< br>：
20
次
/
分、
BP:111/77mmHg
。患者 数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩，活动受限，既往
10
余年出现左腹股沟包块。


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当时存在护理问题有
:1
疼痛，
与损伤，
牵引 有关，
2
自理缺陷
:
与骨折后活动限制有关
3
躯体移动障碍 与骨折脱
位，制动，固定有关
4
潜在并发症
:
脂肪栓塞综合症，骨筋 膜室综合症，关节僵硬等，深静脉血栓，肺部感染，
5
知识缺乏，缺乏康复锻炼知识，
6
焦虑与担忧骨折预后有关、
7
营养失调
-
低于机体需要量，
8
排尿异常
-
留置导
尿，
9
便秘
:
与长 期卧床、手术后活动受限有关，
10
有皮肤完整性受损的可能
:
与长期卧床， 限制活动有关。针对
这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化，监测生命体征，双 胫骨结节牵引，保持牵引有
效，患肢抬高观察患肢肢端循环感觉运动，头抱美唑抗炎治疗，鼻导管给氧， 做好口腔护理和会阴护理等基础护
理，软食，指导病员间断饮水，协助翻身拍背咳痰，指导病员功能锻炼 等措施。患者现在神清，生命体征稳定，
患肢抬高肢端循环感觉运动可。


薇
病员于
2013
年
01
月
07
日，
患者 在全麻下行左股骨跺上骨折、
右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术、
骨移植术。
于2013
年
01
月
14
日在全麻下行左肩脚骨粉碎性骨折切开复 位内固定术。


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中医诊断
:1
、骨折病
(
血瘀气滞证
)

节
西医诊断
:1
、右股骨粗隆间骨折


袂
2
、右股骨踝上骨折


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3
、左
3
、
7
肋骨骨折


芅
4
、左上颌窦、蝶窦积液


莂
5
、左侧腹股沟疝


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辩证分型
:(
骨折中期
)
营血不调证


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现存的护理问题有
:
营养失调
-
低于机体需要量、皮肤完 整性受损的危险、便秘、躯体移动障碍，潜在关节
僵硬，潜在深静脉血栓。


芈
二、查
:

蒂
全体来到病房，由护士
**，护师车涛携带用物到患者床旁进行体检
:

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首先由护士
* *
向患者做好解释后，并测体温
:36.
8
℃，脉搏
:84
次
/
分，呼吸
:22
次
/
分，


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血压
:133/89mmHg
。


肆
接着护师车涛进行体检
:

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1
检查患者的一 般情况
:
患者神志清楚，精神状况良好，营养状况良好，对答切题。


螀
2
检查患者的认知情况
:
存在定向力，近、远期记忆可。


膀
3
查两瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌中位，气管居中，听诊两肺呼 吸音清晰，腹软，左侧胸部有压
痛，左肩脚区压痛，切口敷料清洁干燥，左肩活动受限，左上肢远端循环 感觉可，右髓部切口敷料无渗湿，有压
痛，远端循环感觉可，左大腿远端切口敷料无渗湿，有压痛，左膝 活动受限，臀部见有受压部分表皮破损。


袅
车涛护师和患者沟通，询问患 者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者很满意。


蚂
参加者向患者提问
:

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内科护士长付主任护师
**
问
:
护士有没有为病您做基础护理
?

蚈
患者回答道
:
有。


蚄
内科护士长付 主任护师
**
问
:
如何为您做基础护理
?

螂< br>患者回答道
:
口腔护理每日
2
次，会阴护理每日
1
次 ，定时翻身拍背，每周剪指甲，并指导家属如何为病
人擦洗身体，更换衣裤，每周为我洗头。


薂
护士长护师
****
问
:
护士有没有指导您如 何进行肢体功能锻炼
?

莀
患者回答道
:
有。下肢应练习 股四头肌等长收缩，踩床，右手撑床或吊机、架抬臀练习髓，膝关节活动，
防止股间肌和膝关节粘连，还 应练习跺关节和足部其他小关节，乃至全身其他关节活动，左上肢进行手指、腕、
肘等关节的屈伸活动和 前臂的旋转。如
:
“掌屈背伸”
、
“左右侧屈”
、
“托于屈 肘”
、
“箭步云手”
、
“肘部伸屈”等。
肩脚颈骨折严重移位者，健 手扶持患肢前臂做肩关节轻度活动，循序渐进。


蚇
全体回示教室后由责任护士
**
提出该患者相关的护理问题及措施


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1
疼痛，与损伤，牵引有关


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预期目标
:
患者疼痛缓解或减轻，舒适感增加


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护理措施
:

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1.
评估患者疼痛部位、性质 、程度及持续时间，鼓励患者说出自己的感受，给其精神上的安慰。


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2.
给予患者正确体位。


膀
3.
提高安静舒适的环境减少外界刺激。


薀
4.
遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。


膅
效果评价
:
患者主诉疼痛较前缓解。


芅
2
自理缺陷
:
与骨折后活动限制有关


薁
预期目标协助，逐渐恢复自理


羈
护理措施
:

芈
1.
各床头铃在床边，常用物品放置在患者容易拿取的地方。


莅
2.
协助患者做好生活护理，洗漱、更衣，床上擦浴等。

3.
鼓励患者做力所能及的自理活动。

效果评价患者对日常护理表示满意。

3
躯体移动障碍与骨折脱位，制动，固定有关，

预期目标
:
保证骨折固定效果，患者在允许的限度内保持最大的活动量

护理措施
:
1
安置舒适的体位，患肢保持功能位。

2
向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动及主动功能锻炼。

3
运动方法是从小到大，循序渐进。

效果评价
:
现患者肢体功能明显改善

4
潜在并发症
:
脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵硬等，深静脉血栓，肺部感染

预期目标
:
预防或及早发现及时处理

护理措施


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(1)
潜在脂肪栓塞的危险
:
对 骨折部位进行妥善固定，
减少断端对组织再损伤，
搬动病人、
翻身、
更换床单 、
皮肤护理时动作轻柔，严密观察呼吸频率，节律和血氧饱和度的变化，吸氧，观察病人意识状态
:
是否出现兴奋、
谵妄、嗜睡、淡漠、昏迷等变化，皮下出血的观察
:
观察 病人睑、结膜、皮肤有无点状出血，多在前胸及肩颈部，
维持有效循环血量，防止休克，向患者及家属说 明保持正确体位的重要性和必要性保持患肢外展。中立位，
(2).
预防下肢静脉血栓患肢保暖 ，防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。避免在患肢输液。功能锻炼，患者麻醉清醒后
鼓励指导患者在床上 进行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，
20-30
次
/
组，
3-5
次
/d
，并
逐渐增加活动量。
(4).
预防肺部感染保持室内空气新鲜，定时开窗通风。教会患者掌握正确的排痰方法，鼓励咳
嗽，
协助翻身叩背
;(5)
鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量。
(6).
预防伤 口感染保持伤口敷料清洁干燥，
如有血
液渗出，及时报告医生换药
;
患者术后
3
天内一般有伤口引流管，妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液的量
及颜色，翻身时防止拔出引流管
;(7)
密切观察患者的生命体征，
特别是体温情况
;(8)
遵医嘱按时准确的应用抗生
素。
(9).
预防泌尿系统感染
:
告知患者预防泌尿系统感染的重要性。
鼓励患者多饮水，
每日饮水至少
1 500ml
。
(10)
会阴护理每日
2
次。


莇
效果评价未出现并发症


薇
5
知识缺乏，缺乏康复锻炼知识，


蚅
预期目标
:
患者了解功能锻炼知识


芁
护理措施


袀