屁股疼子宫内膜异位症的腹腔镜手术治疗

2021年1月31日发(作者：英国香格儿)
子宫内膜异位症的腹腔镜手术治疗




子宫内膜异位症
(
内异症
)
是生育年龄妇女的常见病，发病率可高达
10%-15% ,
它所引起
的疼痛及不育严重影响病人的生活质量，
卵巢巧克力囊肿
(巧囊
)
也是生育年龄妇女常见的附
件包块。
手术是内异症最基本的治疗方 法，
手术的同时亦可明确诊断。
手术的目的是减灭和
消除病灶，减轻和消除疼痛，改善 和促进生育，减少和延迟复发。内异症可分为腹膜型、卵
巢型

(
巧囊
)
以及阴道直肠隔及盆腔外内异症四种。
腹腔镜以其手术效 果好、
恢复快等优点，
不仅是内异症诊断的金标准，
而且成为腹膜型及卵巢型内异症手 术治疗的首选方式。
内异症
手术的指征包括：
卵巢巧囊、
不育以及疼痛包括痛 经及慢性盆腔痛
(CPP)
。

治疗应根据病人
的年龄、生育要求、 症状的轻重、病变严重程度以及既往治疗情况而定，实施个体化。手术
方式包括保守性手术如内异症病灶 减灭术、
卵巢巧囊剔除术或烧灼术、
盆腔神经阻断术，
根
治性手术即全子宫双 附件切除术以及半保守手术即子宫切除术
(
保留卵巢功能
)
。


一、内异症腹腔镜的手术方式及其适应症：

1
、腹膜内异症的减 灭术：内异症的临床病理形态亦颇为复杂，其临床病理类型目前
可基本分为腹膜内异症、卵巢内异症及直 肠阴道内异症。腹膜型内异症最常见的一种内异
症，广泛分布在盆腹腔腹膜，但主要在接近附件的盆腔腹 膜、宫骶韧带和直肠子宫陷凹的
腹膜表面上，可分为红色、黑色及白色
3
大类。其中红 色病变为活跃病变。腹腔镜下可应
用电烧灼、激光或剪刀，破坏或切除内异症病灶，达到减灭病灶的目的 。

〔
〕
2
、

卵巢巧囊的手术：≥
3c m
的巧囊应手术治疗
1
。保守性手术的目的既要切除病

灶，又要保 留卵巢的功能。主要的腹腔镜手术方式有囊肿抽吸
+
囊壁烧灼术及巧囊剔除术。
内异症 囊壁烧灼术是将巧囊液穿刺抽吸冲洗后，
再应用激光或电凝将囊肿内壁破坏，
手术注
意 保护卵泡，
减少损伤。
如果电凝过度，
可引起热损伤。
由于术中常常不易完全 破坏囊肿壁，
故术后复发率高。
且手术标本少或无标本，
可能遗漏恶性肿瘤的诊断。< br>卵巢内异症有一定的
恶变率，其发生率约为
1%
。

卵巢癌特 别是透明细胞癌及子宫内膜样癌合并内异症的发生
率约为
14.1%
[2]
。 巧克力囊肿剔除术可将囊壁完全切除进行病理检查，可除外恶性病变且术
后复发可减少。
但对卵 巢损伤较大，
卵泡破坏较多，术后易形成粘连。
Hachisuga
[3]
的 研究发
现：
即使巧囊壁无明显粘连容易剥离，
术后病理仍显示所有剔除的巧囊壁镜下均 有正常卵巢
组织残留，而且卵巢白体残留发现率为
49.1%
(30/61),
始基卵泡的发现率为
68.9%
(42/61),
平均为
6.6< br>个
(1-25
个
)
。目前的研究表明，与腹腔镜下囊肿壁烧灼术比较， 腹腔镜囊肿剔除
术术后疼痛缓解率明显提高，而复发率明显降低
[4,5]
。但两组术 式对妊娠的影响尚无定论。
多数作者认为卵巢巧囊的处理以剔除为首选，但术中应注意保护卵巢功能。< br>
3
、

阻断盆腔神经通路的手术：包括腹腔镜骶前神经切除术
(LPSN)
及宫骶韧带切断术
(LUNA)
。手术的指征主要为盆腔中部的疼痛， 药物治疗效果不好，且希望保留生育功能。
理想的神经切除手术仅仅阻断盆腔器官的感觉神经，
而其他神经神经不受影响。
子宫体主要
受交感神经支配，
而子宫颈主要受副交感神经支 配，
盆腔的痛觉传入神经与之相伴而行。
交
感神经纤维与子宫动脉、
髂动脉及 肠系膜下动脉伴行，
通过骶内脏神经丛进入骶前神经干形
成“骶前神经。而副交感神经通过位于 宫骶韧带近端的
Lee-Frankenhauser
神经丛及盆腔内
脏神经丛进入位 于骶棘的神经节。
LPSN
及
LUNA
切除盆腔神经的通路而达到止痛的目的 。
但这种手术并不能解除两侧下腹痛，
因为来自附件痛觉传入神经纤维，
通过卵巢丛，
经过漏
斗骨盆韧带，进入胸主动脉和肾丛
[6]
。
Perez
[7]
在
1990
年首次描述了腹腔镜骶前神经切除术
（
lapa roscopic presacral neurectomy, LSPN
）
。手术一般选 择四个切口，分别为脐周、左右侧
下腹及耻骨上。
手术时患者处于较深的头低脚高位。
首先进行粘连分离或者处理内膜异位症，

1
向左侧牵拉乙状结肠以暴露骶前的解剖 部位。
可用电刀、
激光或剪刀，
在骶胛上方做横向切
口，
然后钝性解 剖进入疏松的网眼状组织。
切除的界限向右到输尿管，
向左到肠系膜下动脉，
痔上动脉 和乙状结肠。
向上垂直扩大腹膜窗一直到腹主动脉。
手术时应注意骶神经的后方骶
中血 管。分离骶前神经束后，分别在近端和远端切断之，切除
2
到
3
厘米长进行病 理检查。
腹膜不必关闭。
LUNA80
年代初开始应用，
手术时首先要看清输 尿管的走行，
如粘连重输尿
管看不清，则应解剖输尿管。电凝双侧宫骶韧带近宫颈端再切断之， 称为
Doyle
手术，如
果同时同时切开子宫直肠反折，则称为
AT(arcus taurinus )
术或“水牛角”术
[8]
。手术时应注
意宫骶韧带外侧的血管。

4
、
腹腔镜子宫切除术：
对年龄较大、
无生育要求以及保守治疗无效 者应考虑切除子宫，
同时切除一侧或双侧卵巢。可根据术者的经验进行腹腔镜辅助的阴式子宫切除
(LAVH)
或完
全的腹腔镜子宫切除术
(TLH),
但不主张进行部分 子宫切除术，理由是大部分内异症均有子
宫直肠窝及宫底韧带的病灶。
保留卵巢的优点是保留了 病人的内分泌功能，
但复发的机会增
加，
而且有恶变的可能。
有研究表明保留 卵巢可以使复发的危险性增加
6
倍，
再次手术的危
险性增加
8.1< br>倍
[9]
。

二、腹腔镜手术对痛经及慢性盆腔疼痛的治疗效果
:

内异症的疼痛与下列因素有关：
1)
腹腔液中前列腺素的增高，诱发局部炎性反应， 产生激
肽，
导致局部痛觉敏感而引起痛经。
前列腺素含量的增高一方面由于合成较快，
另一方面是
代谢减慢，
使体内前列腺素不容易排出灭活，
从而造成了局部的蓄 积；
2)
、
盆腔血管充血时，
血管膨胀，血管壁的神经受到压迫及撕裂性刺激
; 3)
、痛阈的降低
; 4)
、散在的经血流出而刺
激腹膜表面产生尖锐的烧灼痛
;
5)
、 子宫周围病变的刺激收缩强烈而不规则，产生痉挛性下
腹痛；
6)
、子宫周围的粘连及 病变受子宫肌纤维收缩的牵引而产生撕裂样疼痛
; 7
、卵巢巧囊
在经前或经期由于反 复出血导致囊内压力增高，
可导致导致巧囊破裂而溢出内容物，
刺激腹
膜引起剧烈腹痛 。
8)
、疼痛与病灶的浸润深度有关，深部侵润内异症
(DIE)
多位于宫骶 韧带
及子宫直肠窝，病灶激感觉神经末梢引起疼痛。腹腔镜切除内异症病灶，可有效缓解疼痛。
文献报道腹腔镜手术疼痛的缓解率为
60-80%
[10,11]
。
但这些 报道均为无对照的、
非盲法研究，
而疼痛为主观感觉，受人为影响因素较多，故存在选择的偏倚 。
Sutton[12]1994
年报道激光
治疗轻中度内异症的前瞻性、
随 机双盲对照研究，
发现治疗组及对照组术后
3
月的疼痛缓解
率相似，分别为< br>56%
及
48%;
术后
6
月两组疼痛的缓解率才有统计学差 异，分别为
62.5%
及
22.6%
。研究提示腹腔镜手术的安慰剂效果可持 续
3
月，此后安慰剂效果逐渐消失，手术治
疗效果在
3
月才逐渐出现 。
LUNA
及
LPSN
可有效缓解中下腹疼痛尤其无明显盆腔内异症的
原发性痛经，有效率可达
75%-80%
[13,14]
。最近有研究表明对有明显 盆腔内异症的患者，切
病灶的同时行
LUNA
，对疼痛无进一步缓解作用
[1 5]
。




三、腹腔镜手术对不育的治疗效果：

腹腔镜手术是内异症合并不育的基本治疗。手术 不仅可以切除病灶、分离粘连、恢复
解剖，而且术中大量生理盐水的冲洗，可去除盆腔局部对精子、卵巢 及受精卵有毒性作用
的免疫因素及自由基等，有助于生育。一项多中心、前瞻性、随机双盲对照研究的结 果表
明，腹腔镜可明显提高轻中度内异症不育患者的妊娠率，治疗组及对照组的术后
1
年妊娠
率分别为
37.5%
及
22.5% (p=0.002)
[16]
。
Jacobson
[17]
对腹腔镜治疗内异症不育的效果进行汇
萃

(Meta)
分析，结果显示腹腔镜手术可促进术后生育
(
比值比：
1.64
，< br>95%
可信限
: 1.05
－
2.57)
。

四、腹腔镜巧囊剔除术对试管婴儿
(IVF)
效果的影响：

不论是 巧囊剔除术还是巧囊内壁烧灼术，
手术的机械损伤以及能量器械的热损伤，
有可
能影响 卵巢的功能，因而术后是否对生育有影响引起关注。
Geber
[18]
报道腹腔镜巧 囊剔除术
后，小于
35
岁的患者
IVF
卵巢的反应性包括药物用量、 卵泡发育数目、以及受精率以及妊

2
娠率均与对照组无差异，但取出的卵子数目较 少；而
35
以上的患者，卵巢的反应性及妊娠
率均明显低于对照组。

Marconi
的研究结果表明腹腔镜巧囊剔除术对
IVF
的结果无影响。
由于巧囊剔除术对
IVF
的影响目前尚无大样本前瞻性随机对照研究面世，故需要进一 步研
究。

五、腹腔镜在
DIE
治疗中的应用价值：
DIE
指内异症病灶浸润的深度达到了
5mm
以上，
主要位于阴道直肠隔 、
宫骶韧带。
Koninckx
及

Martin
[19 ]
将其分成
3
种类型：
I
型：最为常见，为重度盆腔内异症，有明显 的粘连及宫骶
韧带纤维增生；
Ⅱ型：内异症病灶与肠道粘连，造成直肠的牵拉及变形，有时腹腔 镜下并无
明显病灶，
而三合诊检查病灶明显；
Ⅲ型：病灶全位于腹膜的表层以下，有时 可穿透阴道粘
膜粘膜，这一类型内异症腹腔镜的诊断最为困难，检查可能会忽视。
Donnez
等
[20]
认为阴道
直肠隔内异症是完全不同的病理类型，
可能是来 源于来自于苗勒氏管遗迹化生的腺肌症。
手
术的目的是尽可能将深层的病症切除，以开腹手术为 主。由于病灶位置深，而且缺乏触觉，
故腹腔镜操作比较困难，
而且不易将病灶切除干净，故需要纯熟的手术技术。
腹腔镜手术一
般选择四切口，
术中要结合直肠、阴道检查 诊触，
确定病灶的位置，再仔细解剖并尽可能地
将病灶切除干净。手术通常需要游离肠道、阴道 、
输尿管等脏器，
有时甚至需要切除部分直
肠壁或阴道壁以去除病灶，
浆膜的 缺损面通过间断缝合关闭。
在完成操作后，
要检查直肠壁
的完整性，在
Dou glas
窝内注入生理盐水，在直肠内注入
100ml
空气或美兰。如
DIE
侵及
侧盆壁，应注意输尿管损伤的可能，可在静脉注入亚甲兰或靛胭脂后行膀胱镜检查
[21]
。

六、卵巢巧囊腹腔镜术后的复发：

腹腔镜是卵巢巧囊 首选的治疗方法。术后巧囊的复发率与随诊的时间有关。
Busacca
等
[22]< br>报告
366
例行腹腔镜下巧囊剔除术术后复发情况。
手术后或术后停药后随诊至 少
6
个月，
于
术后
3
、
6
、
12
月进行阴道超声检查，以后每年检查
1
次。超声波检查巧囊复发的标准
[23 ]
：
1
、卵巢内见均质光点回声，
2
、卵巢内
1
个 或多个无回声区，
3
、早卵泡期复查囊肿不消失。
术后
48
月累计囊 肿复发率为
11.7%
，
85%
复发位于同侧卵巢，而
15%
出现于对侧卵巢同时
伴有症状复发者占
73%
；
再次手术率为
8. 2%
。
临床
IV
期以及既往手术史为不良的预后因素，
而与年龄、囊 肿大小以及术后妊娠与否无关。
Beretta
[5]
等对腹腔镜下巧囊剔除与巧囊壁 烧灼
术进行对比，结果显示术后

24
个月累计复发率前者明显低于后者，同 时平均复发时间分别
为
19
个月及
9.5
个月。
妊娠率分别 为
66.7%
及
23.5%
。
提示巧囊剔除术明显优于巧囊壁烧灼< br>术。

七、
内异症腹腔镜手术后的粘连形成及预防：
内异症常常引起腹 膜损伤及粘连的形成。
内异
症腹腔局部环境因素如转移生长因子
β
(TGF< br>β
)
与粘连的形成密切相关
[24]
。内异症粘连的特
点：< br>1
、分布广泛，可位于盆腔各个器官表面，但多位于子宫直肠窝；
2
、内异症粘 连的两侧
腹膜面均受影响，故粘连致密，无明显界限，而手术引起的粘连多有界面；
3
、由于内异症
常常伴有血管的增生，故分离粘连时出血较多，从而影响手术的操作；
4
、深部粘连纤维挛
缩可器官牵拉变形，
解剖结构不清。
由于以上特点使得内异症手术较 为困难。
腹腔镜为微创
手术，
Wiseman
[25]
的

meta
分析表明与开腹手术相比腹腔镜术后粘连的发生率低。
但手术技
巧 很重要，如果腹腔镜技术差，术后再粘连的机会可达
80%
以上，而且由于手术造成的新
的粘连形成的机会亦明显增加
[26]
。腹腔镜应遵循微创外科的手术原则：减少组织损伤， 止
血完全，避免组织坏死及异物残留
(
如缝线
)
，完全切除病变组织 ，于正确的解剖界面分离组
织或剥出囊肿以及保持组织的湿润等。要减少手术造成的新的粘连形成
(
如手术部位的粘连
以及腹膜创口的粘连
)
，除了精细的手术操作以及完全 的止血外，还应尽可能减少腹壁穿刺
切口的直径及数目。
内异症术前应用
GnRH-a
是否可以减少粘连形成目前尚无定论。
有研究
表明术中应用林格氏液代替盐水冲洗腹腔 可减少粘连的形成
[27]
。
近年来已经有研究表明
CO
2
，
气腹对腹膜有损害作用，而且与充气的速度、压力及作用时间有关
[28
29]。因此，腹腔镜手

3