39健康网子宫内膜异位症诊疗常规

2021年1月31日发(作者：慢性宫颈炎如何治疗)

第二十一章子宫内膜异位症与子宫腺肌病


子宫内膜异位症

概述：

子宫内膜组织
(
腺体和 间质
)
出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异
位症，简称内异症。异位内膜可侵 犯全身任何部位，绝大多数位于盆腔脏器和
壁腹膜，以卵巢、宫骶韧带最常见，其次为子宫及其他脏腹< br>
膜、阴道直肠隔
等部位，故有盆腔子宫内膜异位症之称
o
内异症是激 素依赖性疾病，
内异症在
形态学上呈良性表现，但在临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点：如 种植、
侵袭及远处转移等。

诊断要点：

【
病因
】

1.
种植学说，传播途径主要包括：

（
1
）经血逆流
:
该学说无法解释在多数生育期女性中存在经血逆流 ，但仅少
数
(10%
?
15%)
女性发病，也无法解释盆腔外的内异 症。

（
2
）淋巴及静脉播散
:
远离盆腔的器官，可能就是 内膜通过血行和淋巴播散
的结果。但该学说无法说明子宫内膜如何通过静脉和淋巴系统
,
而盆腔外内异
症的发病率又极低。

（
3
）医源性种植
:
剖宫产术后腹壁切口或分娩后会阴切口出现内异症，可能
是手术时将子宫内膜带至切口直接种植 所致。

2.
体腔上皮化生学说

卵巢表面上皮、盆腔腹膜均由胚胎 期具有高度化生潜能
的体腔上皮分化而来，在受到持续卵巢激素或经血及慢性炎症的反复刺激后
,
能被激活转化为子宫内膜样组织。

3.
诱导学说

此学 说是体腔上皮化生学说的延伸，在兔动物实验中已证实
,
而在
人类尚无证据。内异症的 形成可能还与遗传因素、免疫与炎症因素及其他因素
有关。

【
病史
】

生育期女性有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛史。

【
临床表现
】

1.
症状

（
1
）下腹痛和痛经
:
典型症状为继发性痛经、进行性加重。有患者无痛经，
因此 痛经不是内异症诊断的必需症状。

（
2
）不孕
:
引起不孕的原因复杂。

（
3
）性交不适
:
一般表现为深部性交痛
,
月经来潮前性交痛最明显。

（
4
）月经异常：经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血。

（
5
）其他特殊症状
:
肠道内异症可出现腹痛、腹泻、便秘或周期性 少量便
血，严重者出现肠梗阻症状
;
膀胱内异症常在经期出现尿痛和尿频
;< br>异位病灶侵
犯和
(
或
)
压迫输尿管时，出现腰痛和血尿，甚至 形成肾盂积水和继发性肾萎缩
;
手术瘢痕内异症患者常出现周期性瘢痕处疼痛和包块，并随时间 延长而加剧。
卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，可发生急腹痛。

2.
体征

妇科检查子宫后倾固定
,
直肠子宫陷凹、宫骶 韧带或子宫后壁下方可扪及
触痛性结节
，一
侧或双侧附件处触及囊实性包块，活动度差 。阴道后穹隆可触
及、触痛明显，或直接看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点。囊肿破裂时腹膜
刺激征阳性。

【
辅助检查
】

1.
影像学检查

超声检查是诊断的重要方法
,
盆腔
CT
及磁共振对盆腔内异症
有诊断价值，不作为初选的诊断方法
。

2.
血清
CA125
和人附睾蛋白
4 ( HE4 )
测定

血清
CA125
水平可能升高，重
症患者更为明显 ，但敏感性和特异性均较低，不作为独立的诊断依据
,
有助于
监测病情变化、评估疗效 和预测复发。
HE4
在内异症多在正常水平，可用于与
卵巢癌的鉴别

诊断。

3.
腹腔镜检查

是确诊盆腔内异症的标准方法， 可确定内异症临床分期。下
列情况应首选腹腔镜检查
:
疑为内异症的不孕症患者、妇科 检查及超声检查无
阳性发现的慢性腹痛及痛经进行性加重者、有症状特别是血清
CA125水平升高
者。

诊断：

生育期女性有继发性痛经且进行性加重 、不孕或慢性盆腔痛史、妇科检查
及辅助检查。病灶的活组织病理检查是确诊依据，但病理学检查结果阴 性并不
能排除内异症的诊断。

鉴别诊断：

1.
卵巢恶性肿瘤

2.
盆腔炎性包块

3.
子宫腺肌病

此病常与内异症并存。

治疗：

(
―
)
治疗方法

1.
药物治疗：适用于有慢性盆腔痛、经期痛经症状明显、有生育要求及无
卵巢囊肿形成患者。对较大的卵巢 内膜异位囊肿，特别是卵巢包块性质未明
者，宜采用手术治疗。

（
1
）非甾体类抗炎药
(NSAID)
：是一类不含糖皮质激素的抗炎、解热、镇
痛药物 ，用法
:
根据需要应用，间隔不少于
6
小时。长期应用要警惕胃溃疡的
可能。

（
2
）口服避孕药
:
适用于轻度内异症患者。用 法为每日
1
片
,
连续用
6
?
9
个月。警惕

血栓形成风险。

（
3
）孕激素
:
连续 应用
6
个月，如甲羟孕酮
30mg/d
（
4
）孕激素受体 拮抗剂
:
米非司酮每日口服
25
?
100mg,
长期疗效有 待证
实。

（
5
）孕三烯酮
:
每周用药两次，每次
2.5mg,
于月经第
1
日开始服药
,6
个
月为< br>1
个疗程。

（
6
）达那唑：适用于轻度及中度内异症痛经 明显的患者。用法
:
月经第
1
日开始口服
200mg,
每日
2
?
3
次，持续用药
6
个月。若痛经不缓解或未闭经，可加至每日
4
次。已有肝功能损害不宜使用，也不适用于高血压、心力衰竭、
肾功 能不全者。

（
7
）促性腺激素释放激素激动剂
(GnRH-a)< br>：亮丙瑞林
3.75mg,
月经第
1
日
皮下注射后，每隔28
日注射
1
次，共
3 ~6
次
;
戈舍瑞林< br>3.6mg,
用法同前。应
用
GnRH-a 3-6
个月时可以酌情给予反向添加治疗，如妊马雌酮
0. 625mg
加甲
羟孕酮
2mg,
每日
1
次或替勃龙
1. 25mg/d
o
2.
手术治疗：适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加

剧或生育功能未