肾病的早期症状败血症分类及诊疗

2021年1月31日发(作者：扭伤腰怎么办)
败血症分类及诊疗

败血症（
septicemia
），是指细菌进 入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素
而引起的全身性严重感染。临床表现为发热、严重毒血症状、 皮疹瘀点、肝脾肿
大和白细胞数增高等。
分革兰阳性球菌败血症、
革兰阴性杆菌败血症 和脓毒败血
症。以抗生素治疗为主，辅以其他治疗方法。预防措施为避免皮肤粘膜受损，防
止细 菌感染。

败血症是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖，
产生毒素和其他代谢 产物
所引起的急性全身性感染，临床上以寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大为特
征，部分可 有感染性休克和迁徙性病灶。














克念菌素败血症


烧伤败血症






















引起败血症的金黄色葡萄球菌


病因


一、人体因素：




①当皮肤粘膜有破损或发生化脓性炎症时，细菌则容易侵入体内。



②人体的免疫反应可分为非特异性免疫反应及特异性免疫反应两种，
后者 又
可分为细胞免疫与体液免疫两方面。
当机体免疫功能下降时，
不能充分发挥其吞噬杀灭细菌的作用，即使入侵的细菌量较少，致病力不强也能引起败血症。



③条件致病菌所引起的医源性感染也逐渐增多。



二、细菌因素：



主要与病原菌的毒力和数量有关。
毒力强或数量多的致病菌进入机体，
引起
败血症的可能性较大。

常见致病菌



各种致病菌都可引起败血症。

常见者有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、脑膜
炎双球菌、绿脓杆菌、变形杆 菌、沙门菌属、克雷白菌属等。当机体抵抗
力降低时，致病力较弱的细菌或条件致病菌，如表皮葡萄球菌 等也可引起
败血症。致病菌种已发生变化，由革兰阳性球菌引起的败血症有所下降，
而革兰阴性 杆菌、厌氧菌和真菌所致者逐年上升，这与血管插管、体内异
物植入等医学新技术的开展和抗生素的过度 应用有一定关系。

发病机制



儿童期败血症多见与小儿机体免疫功能有关，因为：



①年龄愈小，机体免疫功能愈差，局部感染后局限能力愈弱，极易导
致感染扩散



②由于小儿时期皮肤粘膜柔嫩、易受损伤，血液中单核吞噬细胞和白
细胞 的吞噬功能差，血清免疫球蛋白和补体水平亦低，为败血症的发生创
造了条件



③营养不良、先天性免疫缺陷病、肾病综合征患儿应用糖皮质激素治
疗时、白血病和 肿瘤患儿用化疗或放疗时等均可因机体免疫功能低下而引
发败血症。

细菌进入血循 环后，在生长、增殖的同时产生了大量毒素，革兰阴性
杆菌释出的内毒素或革兰阳性球菌胞膜含有的脂质 胞壁酸与肽聚糖形成的
复合物首先造成机体组织受损，进而激活循环中的单核细胞或组织器官中
的巨噬细胞产生并分泌大量的炎性细胞因子如
TNF
，
IL-l
、
IL-6
、
IL-8
，
INF-r
，由此触发了机体对入侵细菌的阻 抑反应，称为全身性炎症反应综合
征（
systemic inflammatory response syndrome
，
SIRS
）。这些病理生理
反应包括 ：补体系统、凝血系统和血管舒缓素
-
激肽系统被激活；糖皮质激
素和
β-
内啡肽被释出；这类介质最终使毛细血管通透性增加、发生渗漏，
血容量不足以至心、< br>肺、
肝、
肾等主要脏器灌注不足，
随即发生休克和
DIC
。< br>
常见种类及特点

（一）金葡菌败血症





原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染，少数系机体抵抗力很差的医院内感染者，其血中病菌多来自呼吸道。临床起病急，其皮疹呈瘀点、荨麻疹、脓
疱疹及猩红热样皮疹等多种 形态，眼结膜上出现瘀点具有重要意义。关节
症状比较明显，有时红肿，但化脓少见。迁徙性损害可出现 在约
2/3
患者
中，最常见的是多发性肺部浸润、脓肿及胸膜炎，其次有化脓性脑膜炎 、
肾脓肿、肝脓肿、心内膜炎、骨髓炎及皮下脓肿等。感染性休克较少发生。

（二）表葡菌败血症



多见于医院内感染。当患者接受广谱抗生 素治疗后，此菌易形成耐药
株
(
有耐甲氧西林的菌株
)
，呼吸道及肠 道中此菌数目明显增多，可导致全
身感染。也常见于介入性治疗后，如人工关节、人工瓣膜、起搏器及各 种
导管留置等情况下。

（三）肠球菌败血症


肠球菌属机会性感染菌，平时主要寄生在肠道和泌尿系统。
1980
年以
来，其发 病率来有升高，在我国医院内感染的败血症中可占
10%
左右，在美
国也已升至第四位 。临床上表现为尿路感染和心内膜炎者最多见，此外还
可见到脑膜炎，骨髓炎、肺炎、肠炎及皮肤和软组 织感染。

（四）革兰阴性杆菌败血症



不同病原菌 经不同途径入血，可引起复杂而多样化的表现。有时这些
表现又被原发疾病的症状体征所掩盖。病前健康 状况较差，多数伴有影响
机体防御功能的原发病，属医院内感染者较多。寒战、高热、大汗，且双
峰热型比较多见，偶有呈三峰热型者，这一现象在其他病菌所致的败血症
少见，值得重视。大肠杆菌、 产碱杆菌等所致的败血症还可出现类似伤寒
的热型，同时伴相对脉缓。少数病人可有体温不升，皮疹、关 节痛和迁徙
性病灶较革兰阳性球败血症出现少，但继发于恶性肿瘤的绿脓杆菌败血症
临床表现则 较凶险，皮疹可呈，心坏死性。
40%
左右的革兰阴性杆菌败血症
患者可发生感染性休 克，有低蛋白血症者更易发生。严重者可出现多脏器
功能损害，表现为心律失常、心力衰竭
;< br>黄疸，肝功能衰竭
;
急性肾衰竭，
呼吸窘迫症与
DIC
等。< br>
（五）厌氧菌败血症



其致病菌
80%～
90%
是脆弱类杆菌，此外尚有厌氧链球菌、消化球菌和
产气荚膜杆菌等。入侵 途径以胃肠道和女性生殖道为主，褥疮、溃疡次之。
临床表现与需氧菌败血症相似，其特征性的表现有： ①黄疸发生率高达
10%
～
40%
，可能与类杆菌的内毒素直接作用于肝脏及 产气荚膜杆菌的
a
毒
素致溶血作用有关;②局部病灶分泌物具特殊腐败臭味，③易引起 脓毒性血
栓性静脉炎及胸腔、肺、心内膜、腹腔、肝、脑及骨关节等处的迁徙性病
灶，此在脆弱 类杆菌和厌氧链球菌败血症较多见。④在产气荚膜杆菌败血
症可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭，局部 迁徙性病灶中有气体形成。
厌氧菌常与需氧菌一起共同致成复数菌败血症，预后凶险。

（六）真菌败血症



一般发生在严重原发疾病的病程后期，往往 是患肝病、肾病、糖尿病、
血液病或恶性肿瘤的慢性病人或是严重烧伤、心脏手术、器官移植的患者，< br>他们多有较长时间应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素及
(
或
)
抗肿瘤药 物的
历史。因此患本病的病人几乎全部都是机体防御功能低下者，且发病率近
年来有升高趋势。 真菌败血症的临床表现与其他败血症大致相同，且多数
伴有细菌感染，故其毒血症症状往往被同时存在的 细菌感染或原发病征所
掩盖，不易早期明确诊断，因此当上述患者们所罹患的感染，在应用了足
量的适宜的抗生素后仍不见好转时，须考虑到有真菌感染的可能。要做血、
尿、咽拭子及痰的真菌培养， 痰还可做直接涂片检查有无真菌菌丝和孢子。
如果在多种或多次送检的标本中获得同一真菌结果时，则致 病原即可明确。
病损可累及心、肺、肝、脾、脑等脏器及组织，形成多发性小脓肿，也可
并发心 内膜炎、脑膜炎等。

感染途径



败血症是由致病菌 侵入血液循环引起的。细菌侵入血液循环的途径一
般有两条，一是通过皮肤或粘膜上的创口；二是通过疖 子、脓肿、扁桃体
炎、中耳炎等化脓性病灶。患有营养不良、贫血、糖尿病及肝硬变的病人
因抵 抗力减退，更容易得败血症。致病菌进入血液以后，迅速生长繁殖，
并产生大量毒素，引起许多中毒症状 。

各种病原菌常循不同途径侵人机体：葡萄球菌常经由毛囊炎、疖、脓
肿、脓疱病 、新生儿脐炎等皮肤感染侵人机体，或由中耳炎、肺炎等病灶
播散入血；革兰阴性杆菌则多由肠道、泌尿 系统、胆道等途径侵人；绿脓
杆菌感染多见于皮肤烧伤或免疫功能低下的病人；医源性感染，如通过留< br>置导管、血液或腹膜透析、脏器移植等造成者则以耐药细菌为多。

临床表现

症状



1
．原发炎症：各种病原菌所引起的原发炎症与 其在人体的分布部位有关。
原发炎症的特点是局部的红、肿、热、痛和功能障碍。



2
．毒血症症状：起病多急骤。常有寒战、高热、发热多为弛张热及或间歇
热，亦可呈稽留热、不规则热及双峰热，后者多系革兰阴性杆菌败血症所致。发
热同时伴有不同程度的毒 血症症状，如头痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、周身不
适、肌肉及关节疼痛等。



3
．皮疹：见于部分患者，以瘀点最为多见，多分布于躯干、四肢、眼结膜、
口腔粘膜等处，为数不多。



4
．关节症状：可出现大关节红 、肿、热、痛和活动受限，甚至并发关节腔
积液、积脓，多见于革兰阳性球菌、脑膜炎球菌、产碱杆菌等 败血症的病程中。



5
．感染性休克：约见于
1/5< br>～
1/3
败血症患者，表现为烦燥不安，脉搏细速，
四肢厥冷，皮肤花斑，尿量 减少及血压下降等，且可发生
DIC
，系严重毒血症所
致。



6
．肝脾肿大：一般仅轻度肿大。

临床表现随致病菌的种类、数 量、毒力以及患儿年龄和抵抗力的强弱
不同而异。轻者仅有一般感染症状，重者可发生感染性休克、DIC
、多器官
功能衰竭等。

（一）感染中毒症状



大多起病急骤，先有畏寒或寒战，继之高热，热型不定，弛张热或稽
留热；体弱、重 症营养不良和小婴儿可无发热，甚至体温低于正常。精神
萎靡或烦躁不安，严重者可出现面色苍白或青灰 ，神志不清。四肢末梢厥
冷，呼吸急促，心率加快，血压下降，婴幼儿还可出现黄疸。

（二）皮肤损伤



部分患儿可见各种皮肤损伤，以瘀点、瘀斑、 猩红热样皮疹、荨麻疹
样皮疹常见。皮疹常见于四肢、躯干皮肤或口腔粘膜等处。脑膜炎双球菌
败血症可见大小不等的瘀点或瘀斑；猩红热样皮疹常见于链球菌、金黄色
葡萄球菌败血症。

（三）胃肠道症状



常有呕吐、腹泻、腹痛，甚至呕血、便血； 严重者可出现中毒性肠麻
痹或脱水、酸中毒。

（四）关节症状



部分患儿可有关节肿痛、活动障碍或关节腔积液，多见于大关节。

（五）肝脾肿大



以婴、幼儿多见，轻度或中度肿大；部分患儿 可并发中毒性肝炎；金
葡菌迁徙性损害引起肝脏脓肿时，肝脏压痛明显。

（六）其他症状



重症患儿常伴有心肌炎、心力衰竭、意识模糊 、嗜睡、昏迷、少尿或
无尿等实质器官受累症状。金黄色葡萄球菌败血症常见多处迁徙性病灶；
革兰阴性菌败血症常并发休克和
DIC
。

瘀点、瘀斑、脓液、脑脊液、胸腹
水等亦可直接涂片、镜检找细菌。

检查


1
．血象：白细胞总数大多显著增高。


2
．病原学检查。



（
1
）细菌培养。



（
2
） 细菌涂片：脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点等直接涂片检查，也可检出
病原菌，对败血症的快速诊断有一定 的参考价值。



血常规尤其是白细胞计数及分类的检查，可提示细菌感染 的程度，但
获得阳性病原菌对诊断和治疗均至关重要。为提高病原菌培养的阳性率，
临床上应注 意送检标本要及时
(
最好在投予抗生素之前
);
要多次
;
要 多部位
留取标本
(
如血、尿、便、骨髓、痰、分泌物等
);
标本的送 检量不能太少
(
如
血标本的送检血量最少要达到培养基的
1/10
，
即
5
～
10ml)
。
结合临床特点，
必要时需多种 可疑菌同时培养
(
普通细菌、厌氧菌、
L
型细菌、真菌等
)
同时
送检。分离出病原后还应做药敏试验。在实验室操作的具体方法上，近年
来改进很多，除原 始的培养法外，还可利用：①同位素培养仪、气相谱仪、
Malthus
培养仪等特制的仪器进 行血培养，能早期提示有无细菌生长;②血
液微孔滤膜集菌法，能去除血清中抗生素，便于细菌生长;③ 溶解离心血培
养法，有利于酵母菌的检出;④应用分子生物学技术的基因扩增法
(PCR)，
在检测致病微生物方面更具快速、敏感、特异之特点。现已有能检测大肠
杆菌、结核杆菌 、金葡菌、真菌等试剂盒，可供临床使用;⑤鲎血溶解物试