马应龙痔疮栓腹腔镜胆囊切除术手术知情同意书

2021年1月31日发(作者：连云港男科)

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医

院

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HOSPITAL

手术知情同意书

姓名：
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住院号：
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姓名：
***


尊敬的患者：


您好！



根 据您目前的病情，
您有此手术适应症，
医师特向您详细介绍和说明如下内容：
术前诊断 、
手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术
风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议

术前诊断：
1.


手术指征：慢性胆囊炎反复发作药物保守治疗 无效且有加重趋势，胆囊结石，无胆囊
萎缩。有胆囊坏疽穿孔腹膜炎和胰腺炎的危险。患者术前检查未见 手术禁忌症。


替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

1.经腹腔镜胆囊切除术
--
胆囊壁无增厚，收缩功能尚可，界限清晰，患者抗感染能力差微创 伤
口减少感染机会，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。

2.
开腹胆囊切除术
--
由于上述原因不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。

3.
胆囊切开取石术
--
该手术目前是探索性手术，重点是关于再生结石和发 生癌变的理论缺乏依
据及实证研究，
学术界主流不提倡实行该手术，
且存在取石不净、
胆瘘、
诱发胰腺炎等并发症，
对自身条件特殊而又无可靠依据经验积累的情况下应慎重 选择。



手术目的：

去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。



手术部位：上腹部



拟行手术日期：
[
手术日期
]
。手术一次完成。



患者自身存在高危因素：
[
无
]
。



高值医疗耗材：
[
无
]
。



术后主要注意事项：
1
月内避免剧烈活动，避免油腻饮食。

手术潜在风险和对策

1)
因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；

2)
麻醉并发症，心脑血管意外，严重者可致休克，危及生命；

3)
术中因解剖位置及关系变异变更术式；


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性别：女

年龄：
40
岁

住院号：
***7