中耳炎吃什么药高度近视防控的专家共识(2017)

2021年1月31日发(作者：中山医科大学家庭医生)
高度近视防控的专家共识
(2017)





我国就是一个典型的高度近视高发国家，而且我国青少
年的高度近视患病率在
6.69 %
～
38.4%
之间
[8-10]
，呈现出
年轻化趋势。高 度近视常导致永久性视力损害，甚至失明，
目前已为我国第二大致盲原因。为了进一步规范和提高我国< br>高度近视的诊疗水平，使高度近视的防控工作引起广泛重视，
特撰写此专家共识。

1
高度近视的定义及分类高度近视是
指近视度数在
-6.00 D
以上的屈光不正状态。

本共识将高度近视分为两类：一类是单纯性高度近视
,
其近
视度数高
,
但成年以后可趋于稳定
,
并且不伴有导致不可逆
视觉损害的眼底病变
;
另一类是病理性近视
,
表现为近视终
生进展
,
可出现不可逆的视觉损害和眼底病变
,
并伴有眼轴
不断地过度增长（
> 26.5 mm
）
。

2
高度近视的诊断
2.1
症状
[11]
2.1.1
单纯性高度近视的症状

（< br>1
）视力下降：大部分患者远视力下降的程度和视近清晰
的距离均与屈光度数有关
,
近视度数越高
,
远视力下降越明
显
,
视近清晰距离越近
,
但矫正视力尚正常。

（
2
）飞蚊症：玻璃体变性、液化形成的漂浮物投影在视网
膜上引起黑影飘动的感觉
,
似有蚊虫在眼前飞动
,
可随年龄
增长而增多。

（
3
）
视疲劳：
多见于伴有散光、
屈光参差的近视
,
可表 现为
过度用眼后出现重影、闪光感、畏光、眼干、眼痒、眼异物
感、眼部酸胀等。

2.1.2
病理性近视的症状

在单纯性高度近视症状的基础上
,
表现为更严重的视功能损害。

（
1
）
视力下降：
病理性近视的裸眼远视力有较大损害
,
近视
力在出现眼底及晶状体并发症时也有不同程度的损害。区别
于单纯性高度近视,
病理性近视的屈光不正度数会随着病程
进展不断加深
,
矫正视力进行性下降。

（
2
）
视物遮挡：
病理性近视会出现相应的视野改变
,
引起视
物遮挡感。尤其当并发视网膜脱离时
,
可出现大片遮幕感。

（
3
）
视物变形：
当病理性近视并发黄斑变性
,
黄斑出血或黄
斑裂孔时
,
可出现视物变形。

（
4
）
视物重影
,
眼球转动受限：
高度近视眼可发生固定性内
斜视
,
常表现为极度的内下斜视
,
眼球转动受限。

（
4
）色觉异常：病理性近视可出现继发性色觉异常。常见
有蓝色觉及黄色觉异常
,
当病变累及黄斑部时
,
可出现红色
觉异常。

（
5
）
光觉异常：
病理性近视的光敏感性可能降低
,
且较矫正
视力更敏感。暗适应功能也可出现异常
,
有不同程度的夜盲
表现。

（
6
）对比敏感度下降：对比敏感度的下降可先于中心视力
的下降
,
常见异常有高频区敏感度下降、
中高频段显著降低、
全频段显著降低等。

2.2
体征

2.2.1
单纯性高度近视的体征

（
1
）
眼前段改变：
较正视或远视者而言
,
高度近视者眼球突
出
,
角膜厚度较薄
,
前房深度较深
,
瞳孔较大
,
晶状体较厚。

（
2
）
眼后段改变：
玻璃体液化混浊
;
视盘较大
,
呈卵圆形
,
稍
倾斜
,
可见弧形斑
,
颞侧居多。黄斑区多可保持正常。视网
膜及脉络膜血管变细变直
,
脉络膜可表现为进行性变薄。同
时
,
由于色素上皮层营养不良
,
色素减少
,
使得脉络膜大血
管及血管间色素透见
,
形成豹纹状眼底。

2.2.2
病理性近视的体征

病理 性近视的体征改变特点集中
在巩膜及眼后段：
（
1
）巩膜及后巩膜葡萄肿：巩 膜的进行性
变薄以及后极部的扩张是病理性近视的重要改变。一般巩膜
扩张随着屈光不正度数加 深逐渐累及到赤道部
,
但前半部仍
可保持相对正常。
后巩膜葡萄肿是病理性近视的特征性体征
,
表现为后极部的异常后凸
,
后凸处的视网膜脉络膜萎缩、变
性。后巩膜葡萄肿边缘处的视网膜血管呈屈膝样走行
,
底部
与周边存在屈光度差异。后巩膜葡萄肿累及黄斑部位引起黄
斑萎缩、出血、变性等 是病理性近视致盲的主要原因。

（
2
）
玻璃体：
病理性近视常较早地发生玻璃体变性
,
可见油
滴状或线条状液化物和不均匀混浊物飘荡。当发生玻璃体后
脱离时
,
眼底可见一透明的环形物
,
称
Weiss
环。

（
3
）眼底：除了单纯性高度近视可见的视盘倾斜、弧形斑
外
, < br>病理性近视眼底可见后巩膜葡萄肿、黄斑区漆裂纹、黄
斑脉络膜萎缩灶、
Fuchs斑
,
如视网膜色素上皮（
RPE)
层和
神经上皮层下出血时需 进一步检查确诊有无脉络膜新生血
管
（
Choroidal neovascularization, CNV
）
;
病理性近视常并
发近视性牵拉性黄斑病变
,
可表现为黄斑裂孔、黄斑劈裂、
黄斑部视网膜脱离
;
此外
,
病理性近视还常并发视网膜裂孔、
视网膜劈裂、孔源性视网膜脱离等。

2.3
辅助检查

高度近视的诊断及病情严重程度需通过以下辅助检查全面
评估

2.3.1
屈光度检测

通过客观验光和（或）主觉验光
,
必要时
使用睫状肌麻痹验光
,
确定患者的屈光状态
,
高度近视的诊
断标准为等效球镜度在
-6.00 D
以上。

2.3.2
眼轴测量

目前眼轴测量的金标准是
IOLMaster
或
Lenstar,
无此设备时可用
A
超
,
单纯性高度近视可分为曲率
性近视和轴性近视
,
两者眼轴长度不一致
;
病理性近视的诊
断标准之一：当角膜屈光度为
43 D
时
,
眼轴
> 26.5 mm
。

2.3.3
视觉电生理检查

高度近视患者视网膜电图
（
ERG
）可
表现为
a
波、
b
波的振幅下降和峰时延迟
;
视觉诱发电位
（
VEP
）
可表现为振幅降低和潜伏期的延长
; < br>眼电图
（
EOG
）
可表现为
Arden
比降低、光峰 电位和暗谷电位绝对值降低
,
平均波幅较正常人低。

2.3.4
视野检查

病理性近视会出现相应的视野改变。
常见的
视野改变有生 理性盲点扩大、旁中心暗点、散在暗点、与生
理盲点颞侧相连的弧形暗点等。当并发视网膜脱离时
,
可出
现大片视野缺损。

2.3.5
眼底照相和眼底血管造影

现有的眼底超广角全景照
相技术可清晰全面记录高度近视出现的眼底病变
,
荧光素眼
底血管造影和吲哚菁绿血管造影同步检查可全面评估视网
膜及脉络膜血管变化
,
可清晰显影
CNV
、漆裂纹、视网膜脉
络膜萎缩等眼底病变。

2.3.6
光学相干断层扫描（
OCT
）

现代频域OCT
可以清晰
显示视网膜神经纤维层的变化、
玻璃体的后脱离、
黄斑裂 孔、
视网膜前膜、
CNV
等病变
,
对视网膜脉络膜厚度进行监测有
助于了解高度近视病程进展。

2.3.7 3D-MRI 3D-MRI
技术可将高度近视患者的眼球结构完
整成像
,
可利用其数据对后巩膜葡萄肿进行分级
[12]
。

3
高
度近视的预防与治疗
3.1
单纯性高度近视以屈光矫治为主

3
．
1.1
框架眼镜

简单有效
,
无明显禁忌证
,
但存在边缘较
厚、镜片较重、眼睛外观缩小及视网膜像缩小等问题。

3
．
1.2
接触镜

需在有专业验配资质的机构验配
,
并定期随
访以减少并发症发生。与框架眼镜相比
,
配戴者眼睛表观大
小和视网膜像大小均不受明显影响
,
但需要患者具有良好的
依从性和卫生习惯。接触镜分为软镜和硬镜
,
硬镜具有较强
的硬度和较好的光学性能
,
且可以通过泪液镜矫正部分角膜
散光
,
可以提供更好的视网膜成像质量。传统软镜随屈光度
数增加而增厚
,
透氧能力下降
,
但现代工艺可定制高透氧的
高度近视软镜
,
也可考虑选用。

3
．
1.3
角膜屈光手术

适合屈光度数稳定
,
有摘镜意愿的患
者。可选择的主要主流手术方式有：基 质手术包括飞秒激光
辅助制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术（
Femtosecond
LASIK, FS-LASIK
）
、飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术
（
SMILE
）
,
表层手术包括机械法去上皮准分子激光角膜切
削术 （
PRK
）
、酒精辅助去上皮准分子激光角膜切削术
（
LASEK< br>）及激光辅助去上皮准分子激光角膜切削术
（
Trans-epithelial photorefractive keratectomy, TPRK
）
等。
推荐的屈光不正度数矫正范围为
[13, 14]
：
FS-LASIK
不超过
-12.00 D, SMILE
不超过
-10.00 D,
表层手术不超过
-8.00 D
。
圆锥角膜、角膜过薄（中央角膜厚度< 480 μ m,
预期剩余
角膜中央基质厚度< 250 μ m）
及存在尚未控制的眼部活动
性炎症或疾病者不宜手术。

3
．
1.4
眼内屈光手术

适用于屈光度数稳定的患者
,
尤其适
合超过角膜屈光手术适应范围
,
或眼表条件不宜进行角膜屈
光手术而又有摘镜需求的患者。可选择的主流手术方式主要
包括有晶状体眼人工晶状体植入术（
Phakic intraocular lens
implantation, PIOL
）
和屈光性晶状体置换术
（
Refractive lens
exchange, RLE
）
。
PIOL
术多用于晶状体功能完好的年轻人
,
现多将人工晶状体植入后房
,
具有可逆性和术后保持原有的
调节功能的优点 。
FDA
批准用于
PIOL
术的人工晶状体最高
可矫正
-2 3.00 D
的高度近视
[15]
。
RLE
尤其适用于已出现老视、白内障或晶状体硬化以及晶状体脱位的高度近视患者
[16]
。目前已有报道使用RLE
矫正的最高屈光不正度数为
-24.00 D[17, 18]
。眼内屈光手术需注意术前眼压、眼底、房
角结构和角膜内皮细胞的检查
,
存在尚未控制的眼部活动性
炎症或疾病的患者不宜进行手术。

3.2
病理性近视需防治结合

由于病理性近视的屈光不正度数持续增长
,
故屈光矫治手段
以框架眼镜和接触镜为主。除去屈光矫治以外
,
还应常规进
行眼底检查
,
以便及时发现并治疗病理性近视眼底并发症
,
防止视力不可逆损害。针对一些高危人群
,
需重点防控。如
有高度近视遗传 家族史的、远视储备少的、用眼负荷大且双
眼视功能不正常的人群。

3.2.1
患者宣教

告知患者高度近视容易并发黄斑出血、
脉络
膜新生血管、 黄斑萎缩、黄斑劈裂、视网膜脱离等眼底病变
,
嘱咐高度近视患者必须避免或减少眼部碰撞和激烈运动
,
如
可以游泳、跑步
,
但少做跳水、蹦极等运动。遇到眼前有闪
光感觉时
,
必须尽快就医
,
检查视网膜是否有裂孔。已发现
眼底病理改变的高度近视患者需要定期进行眼底检查。

3.2.2
眼轴控制

眼轴增长是病理性近视的基本病理改变。
控
制眼轴增长既是控制病理性近视进展的方法
,
也是预防病理
性近视并发黄斑 裂孔、视网膜脱离、劈裂等眼底病变的有效
手段。后巩膜加固术不仅可以有效阻止前后眼轴进一步增长< br>或缩短眼轴
[19],
联合晶状体或玻璃体手术还可以治疗黄斑
劈裂
[20]
、
视网膜劈裂
[21]
。
虽有部分研究初步证明角膜塑形< br>镜
[22, 23,24]
和低浓度阿托品
[25]
对高度近视患者有 延缓眼
轴增长的效果
,
但仍需进一步研究和观察。

3.2.3
治疗并发症

病理性近视主要并发症包括
CNV
、近视
性牵 拉性黄斑病变、视网膜病变、斜视等
,
针对这些并发症
,
有以下几种治疗手段。

（
1
）
CNV
：抗血管内 皮生长因子（
VEGF
）药物玻璃体腔内
注射已经取代传统的光动力疗法（
P DT
）
,
是目前一线治疗
方法
[26]
。大型随机对照试 验（
RCT
）研究显示抗
VEGF
类
药物治疗继发于病理性近视的< br>CNV,
患者视力显著提高
,
解
剖学结构改善明显
,
且注射次数较少。
患者在确诊
CNV
后应
尽早治疗
,
越早治疗
,
保留的视觉功能越好
[27, 28]
。

（
2
）
斜视：
对于高度近视眼限制性下斜视
,
当肌肉走行正常
,
偏斜角度小
,
且眼球运动受限不明显时可应用内直肌后徙联
合外直肌缩短术
;
当外直肌和上直肌的走行出现异常
,
眼球