甘油三酯高吃什么-青海大学附属医院
***
人民医院
姓名:
***
住院号:
入院记录
姓名
:
***
职业
:
无
性
别
:
男
住
址
:
***
¥
#@%
年龄
:
14
岁
入院日期
:
201 2
年
02
月
03
日
14:00
婚姻
:未婚
病史记录时间
:
2 012
年
0
2
月
03
日
14
:
30
籍贯
:
***
¥
#@%
病情陈述者
:患者本人
民族
:汉族
主诉
:喘息、气促、胸闷
1+
年,再发
1
周
现病史
:
1+
年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷,呈阵发性发作,进行性
加重,伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适,经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后
症状可改善。< br>病情反复发作,
频率增加,
程度加重,
曾多次多家医院住院明确诊
断“ 支气管哮喘”,病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。
1
周前上述
症状反复发 作,
今为系统诊治遂入我院。
门诊以
“支气管哮喘”
收入我科患者病
来精神、饮食、睡眠稍差,大小便如常,体重无明显增减,体力无明显下降。
既往史
:既往体健,否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病、等慢性
病史,否认肝炎、伤寒、结核等 传染病史,
个人史
:无烟酒嗜好,否认手术、外伤史,否认输血及血制品史,否认药 物、食
物过敏史,预防接种:按计划接种。出生并生于原籍,无外地久居史,未到疫区
久居住。 生活规律,无毒物、粉尘及放射线接触史,
婚育史
:未婚
月经史
:无
家族史
:家庭成员均体健,否认“遗传病、传染病及类似病史”。
体
格
检
查
体温
:36
℃,脉 搏
:72
次/分,呼吸
:20
次/分,血压
:110/75mmHg
,
一般情况
:发育正常,营养中等,体型中等,精神差,神智清楚,急性病 容,被
动体位。
皮肤黏膜
:无水肿、及蜘蛛痣,皮肤无黄染,无瘢痕、皮疹 、皮下结节、出血点
及瘀斑。
淋巴结
:全身浅表淋巴结为扪及肿大。
头颅五官
:
急性病 容,
面色苍白,
头颅形态无畸形,
头发分布均匀,
头皮无破溃,
眼睑 无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约
2.5mm
,对
光反射 灵敏,乳突无压痛,外耳道无异常分泌物,,口唇无发绀,咽部稍充血,
扁桃体无肿大。
颈部
:颈软,气管居中,无静脉怒张,甲状腺未扪及肿大。
胸部及肺部:
双侧胸廓对称无畸形,
语音震颤无增强及减弱,
双肺呼吸音粗,
未闻及干湿性啰音。
腹部:
腹平,未见肠型及蠕动波,腹部无压痛及无反跳痛,墨 菲氏征阴性,肝脾
未扪及肿大,肝肾区无叩击痛,腹肌无紧张,移动性浊音阴性。
***
人民医院
姓名:
***
住院号:
神经系统
:神清,语明,记忆力、计算力、定向力可,四肢肌力及肌张力可,角
膜,
腹壁等浅反射及肱二头肌、
肱三头肌等深反射存在,
巴宾斯基征,
克 尼格征,
戈登征等病理征未引出。
肛门及外生殖器
:未查。
专
科
情
况
体温
:36
℃,脉搏
:72
次/分,呼吸
:20
次/分,血压
:110/75mmHg
,
< br>口唇稍发绀,咽稍充血,扁桃体不大,颈软,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未
闻及干湿啰音及哮 鸣音。心界不大,心率
72
次
/
分,律齐,心音有力,各瓣膜听
诊区 未闻及杂音,
辅
助
检
查
暂缺
初步诊断:支气管哮喘
医师签名:
病历完成时间
201 2
年
0
2
月
03
日
1
5
:00
***
人民医院
姓名:
***
住院号:
2012
年
02
月
03
日
15
:
00
首次病程记录
患者
***
,男,
14
岁,因“喘息、气促、胸 闷
1+
年,再发
1
周”于
2012
年
02
月
03
日
14:00
入院。
一、病例特点:
1.14
岁男性,起病急,逐渐加重;
2.1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷,呈阵发性发作,进行性
加重,伴咳嗽、咳痰、心悸、呼 吸困难不适,经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后
症状可改善。
病情反复发作,
频率增加 ,
程度加重,
曾多次多家医院住院明确诊
断“支气管哮喘”,病程后期使用“沙美特罗 替卡松”可完全缓解。
1
周前上述
症状反复发作,今为系统诊治遂入我院。门诊以“支 气管哮喘”收入我科
3.
查体:
体温
:36
℃ ,
脉搏
:82
次/分,
呼吸
:23
次/分,
血压< br>:110/75mmHg
,
神志清楚,查体合作,急性重病容,头颅五官无畸形,口唇稍 发绀,咽稍充血,
扁桃体不大,颈软,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音及哮鸣音。
心界不大,心率
82
次
/
分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹软,
无压痛,
肝脾肋下未扪及,
肝颈静脉回流征阴性。
双下肢不肿。
四肢肌力及肌张
力正常,生理反射存在,病理反射征未引出。
5.
辅助检查:暂缺
二、拟诊讨论:
初步诊断:支气管哮喘
依据:
14
岁男性,起病缓,病程长,有喘息、气促、胸闷等相
关症状,
呈阵发性发作,
经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。
病情反
复发作,频率增加,程度加重,病程后期 使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。
查体:
双肺呼吸音粗,
未闻及干湿啰音。
故考虑该病,
进一步完善胸片等相关检
查排外。
鉴别诊 断:
支气管炎:
本病患者多表现为单纯咳嗽为主征,
无气促及呼吸困
难,发绀 ,肺部无固定湿啰音,胸片见肺纹理增粗紊乱,无片状高密度浸润灶。
而本患者病情特点及体征均不支持 ,暂不考虑。
诊疗计划:
1.
嘱其低盐低脂饮食,卧床休息;
2.
予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘;
3.
急查血常 规、
肝功能、
肾功能、
电解质、
血脂,
完善心电图、
二便常 规,
胸片等检查;
4.
向患者及家属交代病情。
上级医师签名
:
医师签名
:
2012
年
02
月
04
日
09
:00
***
¥
#@%
主治医师查房记录
今日
***< br>¥
#@%
主治医师查房总结如下:
一、
病史特点:
1
、
病史同前无补充;
2
、查体:体温
:36.5
℃,脉搏
: 85
次/分,呼吸
:20
次/分,血压
:115/70mmHg
,< br>口唇无发绀,咽稍充血,扁桃体不大,颈软,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未
闻及干湿啰音。心 界不大,心率
8
5
次
/
分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及,肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。
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