瘫痪的意思新生儿败血症早期诊断指标的研究进展

2021年1月31日发(作者：苦杏仁怎么吃)
新生儿败血症早期诊断指标的研究进展

浙江大学医学院附属儿童医院

俞惠民

310003
杭州


新生儿尤其是早 产儿由于免疫功能不成熟，败血症发生率较高，目前仍是
导致新生儿死亡或远期不良预后的重要原因。有 资料表明，
21%
的
VLBW
至少
有一次确诊败血症。由于新生儿败 血症早期症状不典型、易于与其他疾病混淆，
但病情进展迅速，
故早期诊断和及时治疗是改善预 后的关键。
血培养是诊断的金
标准，
但阳性率低、
需时较长，
一些常 用的血液学指标包括白细胞分类计数、
I/T
、
血小板计数、微量
ESR等敏感性和特异性均很差，不能满足临床诊断要求。理
想的早期诊断指标应有明确的界值，其敏感性 和阴性预报值接近
100%
，同时特
异性和阳性预报值应大于
85%
；
能够鉴别病原菌的种类，
如细菌或真菌、
G
阳性
菌或阴性菌；能够检测疾病的进展或严重程度，
以指导治疗并判断预后等。
近年
来，
针 对败血症实验室早期诊断指标的探索主要包括非特异性和特异性指标两大
类。非特异性指标主要有急相反 应蛋白、细胞因子和趋化因子、细胞表面抗原，
特异性指标主要有细菌
DNA
检测。< br>
一、急相反应蛋白

C
反应蛋白（
CRP
）已广泛 应用于临床，它由肝脏产生，细菌感染时水平显
著升高可达
1000
倍以上，病毒感染 一般不升高，特异性较高，检测方便快速
（
POCT
）
、价廉，但反应相对延 迟，暴露于微生物产物
6-8
小时开始升高，敏感
性相对较低，
在严重的局部 感染时可能不升高，
而在其他情况也可见升高，
如手
术、组织损伤和疫苗接种等。连续 测定不升高有助于排除败血症。

降钙素原
（
PCT
）
是降 钙素的前体
,
主要在甲状腺滤泡旁细胞内合成
,
是由
116
个氨基酸组成的糖蛋白。
PCT
在酶的作用下逐步裂解成氨基末端
PCT,32
个氨基
酸的
CT
和
21
个氨基酸的降钙蛋白。
PCT是
11
号染色体上降钙素
I
基因
(CALC-I)
的表 达产物。
无感染时，
甲状腺外
CALC-1
表达被抑制，
限于甲状腺 和肺的神经
内分泌细胞有一定程度的表达。健康人血液中浓度非常低而稳定，
< 0.05ng /ml
。
细菌感染时诱导全身各种组织
(
肝脏，其它如单核细胞、脾、肺或小 肠的神经内
分泌细胞等
)
多种类型细胞
CALC-I
表达和
PCT
连续性释放入血液循环反应快速，
感染开始后
3
小时即可测得，
6-12
小时后达到峰值。
临床评价
PCT
敏感性较
CRP
为高，诊断新生儿败血症的敏感性和特异性分别可达
81%
和
79%
。PCT
水平变
化与病情有较好的相关性，
可用于指导抗生素疗程。
但新生 儿出生后有一过性增
高，
<3
天的新生儿正常界值应根据日龄进行矫正。
< br>血清淀粉样物质
A
（
SAA
）
家族包含不同的表达产物，急性期
SAA
（
A-SAA
）
和结构性
SAA(C-S AA)
是两种主要的表达产物。急性期
SAA
是一种急性时相蛋
白，有
104
个氨基酸残基组成，在人体中由
11
号染色体上的
SAA1
和
SAA2
两
个等位基因共同编码。生理情况下，人体血浆中
A-SAA的含量极低，但当机体
遭受感染、创伤时，急性期
SAA
会在短时间内升高
1000
倍。在体内，
SAA
通
过细胞因子
IL-1
、< br>IL-6
、
TNF-
α
介导的信号转导在肝脏生成。
临床研究 表明，
SAA
反应较
CRP
快，在早期诊断早产儿晚发型败血症中具有高的灵 敏性（
100
％）
、
特异性（
93
％）以及阳性预测率(96
％
),
具有较好的应用前景。

二、细胞因子和趋化因子

细胞因子是全身感染的“早期报警”指标，尤其是促炎细胞 因子
IL-6
、
IL-8
等，早期即快速反应增高，然后刺激肝脏合成
CRP
等其他炎症介质，故其敏感
性非常高，但由于半衰期非常短，不易掌握检测最佳时机， 如与半衰期较长的
IL-1ra
同时检测，可在临床症状出现前诊断感染。其他相关促炎细胞因 子或趋化
因子尚有
TNF-a
、
MCP-1
、
RANTES
等。
抗炎细胞因子与促炎细胞因子的平衡或
失衡可反映机体炎症的过程及其程度，IL-10/TNF-a
比值升高可能提示重症败血
症，
预后不良。
虽然 细胞因子和趋化因子有诸多优势，
但临床并没有得到普遍应
用，主要原因是方法学上的障碍，如 不能自动化检测、人工技术要求较高，不能
随时按需检测，费用高等。

三、细胞表面表记物
(
抗原
)
炎症细胞未遭激活时，其表面标记物 表达水平极低，在暴露于病毒或细菌
产物如内毒素、
脂多糖等后数分钟即可表达显著增高，用流式细胞仪可定量或半
定量检测到。表面标记物具有细胞特异性，反应快速，需用血量极少，4
小时可
出结果。
研究较多的有：
T
淋巴细胞的
CD4 5RA
、
CD45RO
、
CD13
、
CD19
、< br>CD25
、
CD26
、
CD69
、
CD71
、
HLA-DR;
中性粒细胞的
CD11b
、
CD11c
、
CD13
、
CD15
、
CD33
、
CD64、
CD66b
；
NK
细胞的
CD69
、
HLA -DR
其中以
CD64
和
CD11b
最
为重要。
CD64
诊断新生儿早发型和晚发型败血症的敏感性较高远远早于
CRP
，
它 还是腹腔内感染，包括
NEC
、肠穿孔和腹膜炎的良好指标。
CD11b
也是 诊断
新生儿早发型败血症的敏感指标，
甚至在临床症状出现
3
天以前就显著升 高，
但
在其他非感染疾病也有增高，如
RDS
。两者比较
CD64< br>要优于
CD11b
。细胞表
面抗原的不足之处是流式细胞仪检测属于半自动方法 ，
对技术员要求较高，
尚不
能在
NICU
常规开展。

四、分子生物学检测方法

定量
PCR
可快速检测无菌体液中是否存 在细菌
DNA
，
尤其是其他传统微生
物检测方法阴性时是较敏感的检测手段。 分子技术如荧光原位杂交（
FISH
）可
大大缩短阳性细菌鉴定时间，
细菌只 需
18
小时，
真菌也只需
42
小时。
定量
PCR< br>结合探针杂交技术尚可鉴别
G
阳性抑或
G
阴性菌，具有很高的特异性和 阳性预
报值，尤其是对
G
阴性菌，这对判断细菌毒力和感染严重程度、指导抗生素选< br>择有较大的实用价值。
细菌感染分子诊断的主要局限是：
少见细菌的遗传序列没
有包含在探针中会导致漏诊
G
阳性菌和真菌因有细胞壁不易降解和破坏，导致
DNA< br>的提取困难。我院用
PCR
方法检测细菌基因保守片段
16SrRNA
结合
DNA
基因芯片技术诊断新生儿败血症敏感度可达
100%
，特异度也达
97.8%
。另外，
采用微芯片技术检测耐细菌药基因数小时可出报告有利于早期选择 敏感的抗生
素，提高治愈率。基因组技术检测组织特异性
mRNA
可能为发现疾病特异 的标
记物奠定基础。质谱蛋白质组学技术提供了“自由假设”途径，可用于发现和识
别宿主的反 应蛋白作为各种病理情况的诊断标志，
包括败血症，
因此具有较好的
应用前景，但仍需 高质量的临床研究验证。

总之，虽然近年来研究发现了一些早期实验室指标来诊断新生儿败血 症，
这些诊断方法对提高诊断敏感性、
缩短诊断时间有很大帮助，
但仍然不能取代传< br>统的血培养。
目前尚无理想的单一标志物能用于早期诊断，
但根据病程将各种方
法联合应用，
取长补短，
可使新生儿败血症的诊断更加快速和敏感，
有利于改善
预后并减少不必要的抗生素使用。


主要参考文献：

1. Ng PC. Diagnostic markers of infection in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2004;89(3):229
–
35.