孕妇可以用热水袋吗考研西综呼吸系统疾病

2021年1月31日发(作者：7个月引产)

第一章

肺部感染性疾病




考纲要求：



肺炎



肺炎球菌肺炎、



肺炎克雷白杆菌肺炎



军团菌肺炎、



革兰阴性杆菌肺炎、



肺炎支原体肺炎



病毒性肺炎



临床表现、并发症、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗




肺脓肿



肺脓肿的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗




肺炎球菌肺炎

●

肺炎链球菌肺炎是由肺炎 链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半
数。

●

通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。

●

X
线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变，近年来因抗菌药物的广泛使用，致使本病的起病
方式、症状 及
X
线改变均不典型。



症状

●

发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。

●

起病多急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至
39 -40
℃，高峰在
下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。

●

可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。

●

痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹
症。



体征

●

患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻 翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；
病变广泛时可出现发绀。

●

有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。

●

早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊可有呼吸 音减
低及胸膜摩擦音。
肺实变时叩诊浊音、
触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及
湿啰音。心率增快，有时心律不齐。

●

重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及隔胸膜有关。

●

重 症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状，表现为神志模糊、烦躁、
呼吸困难、嗜睡、谵 妄、昏迷等。累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。

●

本病自然病程大致
1-2
周。
发病
5- 10
天，
体温可自行骤降或逐渐消退；
使用有效的抗菌
药物后可使体温在
1-3
天内恢 复正常。患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。



并发症


●

肺炎链球菌肺炎的并发症近年来已很少见。

●

严重败血症或毒血症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。表现为血压降低、四 肢厥
冷、多汗、发给、心动过速、心律失常等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。

●

其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。



实验室检查


1 / 1

●
< br>血白细胞计数（
10-20
）×
109/L
，中性粒细胞多在
80%
以上，并有核左移，细胞内可见
中毒颗粒。
年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的 白细胞计数可不增高，
但中性粒细胞的百分
比仍增高。

●

痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌
或链球菌，即可 初步作出病原诊断。痰培养
24-48
小时可以确定病原体。

●

聚合酶链反应（
PCR
）检测及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。

●

痰标本送检应注意器皿洁净无菌，在抗菌药物应用之前漱口后采集，取深部咳出的 脓性
或铁锈色痰。

●

约
10%-20%
患者合 并菌血症，故重症肺炎应做血培养。如合并胸腔积液，应积极抽取积
液进行细菌培养



X
线检查


●

早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。

●

随着病情 进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴
影中可见支气管充气征，肋 隔角可有少量胸腔积液。

●

在消散期，
X
线显示炎性浸 润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，
多数病例在起病
3-4
周后 才完全消散。

●

老年患者肺炎病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。



诊断


●

根据典型症状与体征，结合胸部
X
线检查，易作出初步诊断。

●

年老体衰、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型，需认真加 以鉴
别。

●

病原菌检测是确诊本病的主要依据。



治疗




（一）抗菌药物治疗

●

一经诊断即应给予抗菌药物治疗，不必等待细菌培养结果。

●

首选青霉素
G
，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定

●

对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢 噻肟
或头抱曲松等药物

●

多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等



（二）支持疗法

●

患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。

●

密切监测病情变化，注意防止休克。

●

剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因
15mg
。

●

不用阿司匹林或其他解热药，
以免过度出汗、
脱水及干扰真实热型，
导致临床 判断错误。

●

鼓励饮水每日
1-2L
，
轻症患 者不需常规静脉输液，
确有失水者可输液，
保持尿比重在
1.020
以下，血 清钠保持在
145mmol/L
以下。中等或重症患者（
PaO2
＜
60mmHg
或有发绀）应给
氧。

●

若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。

●

烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西泮
5mg
或水合氯醛
1-1.5g
，禁用抑制呼吸的镇静药。



（三）并发症的处理

●

经抗菌药物治疗后，高热常在
24
小时内消退，或数日内逐渐下降。

●

若体温降而复升或
3
天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感 染，如脓胸、心包炎或
关节炎等。

●

持续发热的其他原因尚有耐 青霉素的肺炎链球菌（
PRSP
）或混合细菌感染、药物热或并
1 / 1

存其他疾病。

●

肿瘤或异物阻塞支气管时，
经治疗后肺 炎虽可消散，
但阻塞因素未除，
肺炎可再次出现。

●

约
10%-20%
肺炎链球菌肺炎伴发胸腔积液者，应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。
●

若治疗不当，约
5%
并发脓胸，应积极排脓引流。



肺炎支原体肺炎

●

是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎 症改变，
常同时有咽炎、
支气管炎和肺炎。

●

支原体肺炎约占非细菌性肺炎的
1/3
以上，或各种原因引起的肺炎的
10 %
。

●

秋冬季节发病较多，但季节性差异并不显著。



临床表现


●

潜伏期约
2-3
周，通常起病较缓慢。

●

症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。

●

咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液。

●

发热可持续
2-3
周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。

●

偶伴有胸骨后疼痛。

●

肺外表现更为常见，如皮炎（斑丘疹和多形红斑）等。

●

体格检查可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大。

●

胸部体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。



实验室和其他检查


●

X
线显示肺部多种形态 的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向
外伸展。

●

病变常经
3-4
周后自行消散。

●

部分患者出现少量胸腔积液。

●

血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主。

●

起病
2
周后，约
2/3
的患者冷凝集试验阳性，滴度大于
1
：
32
，如果滴度逐步升高，更有
诊断价值。

●

约半数患 者对链球菌
MG
凝集试验阳性。凝集试验为诊断肺炎支原体感染的传统实验方
法，但其 敏感性与特异性均不理想。

●

血清支原体
IgM
抗体的 测定（酶联免疫吸附试验最敏感，免疫荧光法特异性强，间接血
凝法较实用）可进一步确诊。

●

直接检测标本中肺炎支原体抗原，可用于临床早期快速诊断。

●

单克隆抗体免疫印迹法、核酸杂交技术及
PCR
技术等具有高效 、
特异而敏感等优点，
易
于推广，对诊断肺炎支原体感染有重要价值。



诊断


●

需综合临床症状、
X
线表现及血清学检查结果作出诊断。

●

培养分离出肺炎支原体虽对诊断有决定性意义，但其检出率较低，技术条件要求高 ，所
需时间长。

●

血清学试验有一定参考价值，尤其血清抗体有
4
倍增高者。



鉴别诊断

●

应与病毒性肺炎、军团菌肺炎等鉴别。



外周血嗜酸性粒细胞数正常，可与嗜酸性粒细胞增多性肺浸润相鉴别



治疗


●

早期使用适当抗菌药物可减轻症状及缩短病程。

●

本病有自限性 ，多数病例不经治疗可自愈。大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗
红霉素和阿奇霉素。

1 / 1

●

氟喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星 等，四环素类也用于肺炎支原体肺炎的
治疗。

●

疗程一般
2-3
周。

●

因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素类等抗菌药物无效。

●

对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。

●

若继发细菌感染，可根据痰病原学检查选用针对性的抗菌药物治疗。



病毒性肺炎

●

是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。

●

可发生在免疫功能正常或抑制的儿童和成人

●

大多发生于冬春季节，暴发或散发流行。

●

密切接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。

●

社区获得性肺炎住院患者约
8%
为病毒性肺炎。

●

婴幼儿、老人、原有慢性心肺疾病者或妊娠妇女，病情较重，甚至导致死亡。



临床表现


●

好发于病毒疾病流行季节，< br>临床症状通常较轻，
与支原体肺炎的症状相似，
但起病较急，
发热、
头 痛、
全身酸痛、
倦怠等较突出，
常在急性流感症状尚未消退时，
即出现咳嗽、
少痰、
或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状

●

小儿或老年 人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至
发生休克、心力衰竭和呼吸衰 竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。

●

本病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发给、肺部干湿性啰音



实验室和其他检查


●

白细胞计 数正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范围，痰涂片所见的白细胞以单核细胞
居多，痰培养常无致病细菌 生长。

●

胸部
X
线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或 广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结
节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致 病原不同，其
X
线征象亦
有不同的特征。



诊断


●

诊断依据为临床症状及
X
线改变，并排除由其他病原体引起的肺炎。

●

确诊则有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原的检测。

●

呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体可提示病毒感染，但并非一定来自肺部，需进一 步收
集下呼吸道分泌物或肺活检标本作培养分离病毒。

●

血清学 检查常用的方法是检测特异性
IgG
抗体，如补体结合试验、血凝抑制试验、中和
试验 ，但仅能作为回顾性诊断，并无早期诊断价值。



治疗


●

以对症为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。

●

给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。

●

保持呼吸道通畅，及时消除上呼吸道分泌物等。

●

原则上不宜应用抗菌药物预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用
敏感的抗 菌药物。



肺脓肿

●

是肺组织坏死形成的脓腔。

●

临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰

●

胸部
X
线显示一个或多发的含气液平的空洞，
如多个直径小于
2cm
的空洞则称为坏死性< br>肺炎。

1 / 1

●

本病男多于女。

●

自抗菌药物广泛使用以来，发病率已明显降低。



病因和发病机制


●

病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。

●

90%
肺脓肿患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。

●

常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假 单胞
菌。

●

大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。



（一）吸入性肺脓肿

●

病原体经口、鼻、咽腔吸人致病。

●

正常情况下，吸入物经气道黏液一纤毛运载系统、咳嗽反射和肺巨噬细胞可迅速清除。

●

但当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、癫痫、脑血管意外时，或由于受寒、 极度
疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低，吸人的病原菌可致病。

●

此外，还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸人致病。

●

脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。

●

由于右主支气管较陡直，且管径较粗大，吸人物易进人右肺。仰卧位时，好发于上叶后
段或下叶 背段；坐位时好发于下叶后基底段，右侧卧位时，则好发于右上叶前段或后段。

●

病原体多为厌氧菌。



（二）继发性肺脓肿

●

某些细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等，以 及支
气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。

●

支气管异物阻塞，也是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素。

●

肺部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管穿孔等波及 到肺
也可引起肺脓肿。



阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿



（三）血源性肺脓肿

●

因皮肤外伤感染、疖、痈、中 耳炎或骨髓炎等所致的菌血症，菌栓经血行播散到肺，引
起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿

●

静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺 脓肿，常
为两肺外野的多发性脓肿。

●

致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。



症状

●

吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、 醉酒、劳累、受凉和脑血管病
等病史。

●

急性起病，畏寒、高热 ，体温达
39-400C
，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。炎症累
及壁层胸膜可引 起胸痛，
且与呼吸有关。
病变范围大时可出现气促。此外还有精神不振、全
身乏力、食 欲减退等全身中毒症状。

●

如感染不能及时控制，可于发病的
1 0-14
天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可
达
300-500ml
，静置后可分成
3
层。

●

约有
1/3
患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。

●

一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒性症状随之减轻，数周内一般情况 逐渐
恢复正常。

●

肺脓肿破溃到胸膜腔，可出现突发性胸痛、气急，出现脓气胸。

●

部分患者缓慢发病，仅有一般的呼吸道感染症状。

1 / 1

●

血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒症的表现。经数日或数 周后
才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。

●

慢性肺脓肿患 者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。可有贫血、消
瘦等慢性中毒症状。



体征

●

肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。

●

初起时肺部可无阳性体 征，或患侧可闻及湿啰音；病变继续发展，可出现肺实变体征，
可闻及支气管呼吸音；
肺脓腔增 大时，
可出现空瓮音；
病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈
现胸腔积液体征。

●

血源性肺脓肿大多无阳性体征。

●

慢性肺脓肿常有杵状指（趾）
。



实验室和其他检查


●

急性肺脓肿血白细胞总数达（
20-30
）×
109/ L
，中性粒 细胞在
9O%
以上，核明显左移，
常有毒性颗粒。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常 ，红细胞和血红蛋白减少。

●

（一）细菌学检查

●

痰涂片革兰染色，
痰、
胸腔积液和血培养包括需氧和厌氧培养，
以及抗菌药物敏感试验，
有助于确定病原体和选择有效的抗菌药物。
尤其是胸腔积液和 血培养阳性时对病原体的诊断
价值更大。



（二）
X
线检查

●

早期的炎症在
X< br>线表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分
布在一个或数个肺段。
●

在肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及 气液平面，
其四周被浓密炎症浸润所环绕



脓腔内壁光整或略有不规则


●

经脓液引流和抗菌药物 治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅
残留纤维条索阴影。

●

慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生及邻近 胸膜
增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。

●

并发脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影。

●

若伴发气胸可见气液平面。

●

结合侧位
X
线检查可明确肺脓肿的部位及范围大小。

●

血源性肺脓肿，病灶分布在一侧或两侧，呈散在局限炎症，或边缘整齐的球形病灶，中
央有小脓 腔和气液平。炎症吸收后，亦可能有局灶性纤维化或小气囊后遗阴影。

●

CT
则能更准确定位及区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸，
发现体积较小的脓肿和葡萄
球菌肺炎引起的肺气囊，并有助于作体位引流和外科手术治疗。



（三）纤维支气管镜检查

●

有助于明确病因和病原学诊断，并可用于治疗。

●

如有气道内异物，可取出异物使气道引流通畅。

●

疑为肿瘤阻塞，则可取病理标本。

●

还可取痰液标本行需氧和厌氧菌培养。

●

可经纤维支气管镜插人 导管，尽量接近或进人脓腔，吸引脓液、冲洗支气管及注人抗菌
药物，以提高疗效与缩短病程。



诊断

●

对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史
1 / 1

的患者，
其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，
X
线示浓密 的炎性阴影中有空腔、
气液平
面，作出急性肺脓肿的诊断并不困难。

●

有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或静脉吸毒者患心内膜炎，出现发热不退 、咳
嗽、咳痰等症状，
X
线胸片示两肺多发性肺脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。

●

痰、血培养，包括厌氧菌培养以及抗菌药物敏感试验，对确定病因诊断和抗菌 药物的选
用有重要价值。



鉴别诊断



（一）细菌性肺炎

●

早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状 和
X
线胸片表现很相似，
但常见的肺炎链球菌肺炎多伴
有口唇疱疹、
铁锈色痰而无大量脓臭痰，
X
线胸片示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎症病变，
边缘模 糊不清，没有空洞形成。

●

当用抗菌药物治疗后仍高热不退，咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑为肺脓肿



（二）空洞性肺结核继发感染

●

空洞性肺结核是一种 慢性病，起病缓慢，病程长，可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗
汗，食欲减退或有反复咯血。

●

X
线胸片显示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常 伴有条索、斑
点及结节状病灶，或肺内其他部位的结核播散灶，痰中可找到结核分枝杆菌。

●

当合并肺部感染时，
可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰，
且由 于化脓性细菌大量繁殖，
痰中难以找到结核杆菌，此时要详细询问病史。

●

如一时不能鉴别，可按急性肺脓肿治疗，控制急性感染后，胸片可显示纤维空洞及周围
多形性的 结核病变，痰结核分枝杆菌可阳转。



（三）支气管肺癌

●

支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，但形成肺脓肿的病程相对较长， 因有
一个逐渐阻塞的过程，毒性症状多不明显，脓痰量亦较少。

●

阻塞性感染由于支气管引流不畅，
抗菌药物效果不佳。
因此对
40
岁以上出 现肺同一部位
反复感染，
且抗菌药物疗效差的患者，
要考虑支气管肺癌引起阻塞性肺炎 的可能，
可送痰液
找癌细胞和纤维支气管镜检查，以明确诊断。

●

肺鳞癌也可发生坏死液化，形成空洞，但一般无毒性或急性感染症状，
X
线胸片示空洞
壁较厚，多呈偏心空洞，
残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞周围有少许炎症浸润，
肺门
淋巴结可有肿大，故不难与肺脓肿区分



（四）肺囊肿继发感染

●

肺囊肿继发感染时，囊肿内可见气液平 ，周围炎症反应轻，无明显中毒症状和脓痰。如
有以往的
X
线胸片作对照，更容易鉴别 。



治疗原则是抗菌药物治疗和脓液引流。

●

（一）抗菌药物治疗

●

吸入性肺脓肿多为 厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，
但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏 感。可根据病情严重程度决定青霉素剂量

●

血源性肺脓肿多为葡萄球菌和 链球菌感染，可选用耐β
-
内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。

●

如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素或替考拉宁。

●

如为阿米巴原虫感染，则用甲硝唑治疗。

●

如为革兰阴性杆菌， 则可选用第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类，可联用氨基糖苷
类抗菌药物。

●

抗菌药物疗程
8-12
周，直至
X
线胸片脓腔 和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。



（二）脓液引流

1 / 1

●

是提高疗效的有效措施。痰液稠不易咳出者可用 祛痰药或雾化吸人生理盐水、祛痰药或
支气管舒张剂以利痰液引流。

●
< br>身体状况较好者可采取体位引流排痰，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日
2-3
次，
每次
1-15
分钟。

●

经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。



（三）手术治疗

●

适应证为：

●①肺脓肿病 程超过
3
个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（
5cm
以上）估计不易 闭
合者。

●②大咯血经内科治疗无效或危及生命。

●③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。

●④支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。

●

对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。



术前应评价患者一般情况和肺功能


第二章

支气管扩张




考纲要求：



支气管扩张的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。




支气管扩张

●

多见于儿童和青年。

●

大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管 阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁
结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。

●

临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。

●

近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，其发病率有减少趋势。



病因和发病机制


●

支气管扩张 的主要病因是支气管
-
肺组织感染和支气管阻塞。
两者相互影响，
促使支气管
扩张的发生和发展。

●

支气管扩张也可能是先天发育障碍及遗传因素引起，但较少见。

●

另有约
30%
支气管扩张患者病因未明，但通常弥漫性的支气管扩张发生于存在遗传、免疫或解剖缺陷的患者，如囊性纤维化、纤毛运动障碍和严重的α
1-
抗胰蛋白酶缺乏。
●

低免疫球蛋白血症和免疫缺陷和罕见的气道结构异常也可引起弥漫性疾病， 如气管支气
管扩张，软骨缺陷，以及变应性支气管肺曲菌病等常见疾病的少见并发症

●

局灶性支气管扩张可源自未进行治疗的肺炎或阻塞，例如异物或肿瘤，外源性压迫 或肺
叶切除后解剖移位。

●

所有这些疾病损伤了宿主气道清除机 制和防御功能，使其清除分泌物的能力下降，易于
发生感染和炎症。
细菌反复感染可使充满炎性 介质和病原菌黏稠液体的气道逐渐扩大、
形成
瘢痕和扭曲。

●
< br>支气管壁由于水肿、
炎症和新血管形成而变厚。
非结核分枝杆菌也导致患者支气管扩张。
周围间质组织和肺泡的破坏导致了纤维化、肺气肿，或二者兼有。



症状

●

1.
慢性咳嗽、大量脓痰

与 体位改变有关，这是由于支气管扩张部位分泌物积储，改变体
位时分泌物刺激支气管黏膜引起咳嗽和排痰 。

●

其严重度可用痰量估计：轻度，
； 中度，
10~150ml/d
；重度，
>150ml/d
。

1 / 1

●

急性感染发作时，黄绿色脓痰量每日可达数百毫升

●

感染时痰液 收集于玻璃瓶中静置后出现分层的特征：上层为泡沫，下悬脓性成分，中层
为混浊黏液，下层为坏死组织 沉淀物。

●

引起感染的常见病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流 感嗜血杆菌、肺炎链球菌
和卡他莫拉菌




2.
反复咯血

50%~70%
的患者有程度不等的咯血，从痰中带 血至大量咯血，咯血量与病
情严重程度、病变范围有时不一致。

●

部分患者以反复咯血为唯一症状，
临床上称为
“干性支气管扩张”
，
其病变 多位于引流良
好的上叶支气管。

●

3.
反复肺部感染

其特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。
这 是由于扩张的支气管清
除分泌物的功能丧失，引流差，易于反复发生感染。

●

4.
慢性感染中毒症状

如反复感染，可出现发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等，儿童
可影响发育。



体征

●

早期或干性支气管扩张可无异常肺 部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部
固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音， 部分慢性患者伴有杵状指（趾）
。

●

出现肺气肿、肺心病等并发症时有相应体征。



实验检查及其他


●

胸部
X
线平片检 查时，
囊状支气管扩张的气道表现为显著的囊腔，
腔内可存在气液平面。

●

囊腔内无气液平面时，很难与大疱性肺气肿或严重肺间质病变的蜂窝肺鉴别。

●

支气管扩张的其他表现为气道壁增厚，主要由支气管周围的炎症所致。

●

由于受累肺实质通气不足、萎陷，扩张的气道往往聚拢，纵切面可显示为“双轨征 ”
，横
切面显示“环形阴影”
。这是由于扩张的气道内充了分泌物，管腔显像较透亮区 致密，产生
不透明的管道或分支的管状结构。
但是这一检查对判断有无支气管扩张缺乏特异性，
病变轻
时影像学检查可正常。


●

可明确支气 管扩张诊断的影像学检查为支气管造影，是经导管或支气管镜在气道表面滴
注不透光的碘脂质造影剂，直 接显像扩张的支气管。

●

但由于这一技术为创伤性检查，现已被
CT
取代，后者也可在横断面上清楚地显示扩张
的支气管。

●
< br>高分辨
CT
（
HRCT
）的出现，进一步提高了
CT
诊断支气管扩张的敏感性。由于其无创、
易重复、易被患者接受，现已成为支气管扩张的主要诊断方法。

●

其他检查有助于支气管扩张的直观或病因诊断。

●

当支气管扩张呈局灶性且位于段支气管以上时，纤维支气管镜检查可发现弹坑样改变。

●

痰液检查常显示含有丰富的中性粒细胞以及定植或感染的多种微生物。

●

痰涂片染色以及痰细菌培养结果可指导抗生素治疗。

●

肺功能测定可以证实由弥漫性支气管扩张或相关的阻塞性肺病导致的气流受限。



（一）诊断

●

根据反复咯脓痰、咯血的病史和既往有 诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，
HRCT
显示
支气管扩张的异常影像学改变，即可 明确诊断为支气管扩张。

●

纤支镜检查或局部支气管造影，可明确出血、扩张或阻塞的部位。

●
还可经纤支镜进行局部灌洗，采取灌洗液标本进行涂片、细菌学和细胞学检查，进一步
协助诊断和指 导治疗。



鉴别诊断



需与支气 管扩张鉴别的疾病主要为慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、
先天性肺囊肿、
支
1 / 1

气管肺癌和弥漫性泛细支气管炎等，仔细研究病史和临床表现，以及参考胸片、
HRCT
、纤
维支气管镜和支气管造影的特征常可做出明确的鉴别诊断

●

下述要点对鉴别性诊断有一定参考意义：

●①慢性支气管炎： 多发生在中年以上的患者，在气候多变的冬、春季节咳嗽、咳痰明显，
多为白色黏液痰，
感染急 性发作时可出现脓性痰，
但无反复咯血史。
听诊双肺可闻及散在干
湿啰音。

●②肺脓肿：起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；
X
线检查可见局部浓密炎症阴影， 内有
空腔液平。
急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，
炎症可完全吸收消退。
若为 慢性肺脓肿则以往
多有急性肺脓肿的病史。

●③肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消 瘦等结核毒性症状，干湿啰音多位于上肺局部，
X
线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。

●④先天性肺囊肿：
X
线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，
壁较薄，
周围组织无炎
症浸润。胸部
CT
检查和支气管造影可助诊断。
●⑤弥漫性泛细支气管炎：有慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难，常伴有慢性鼻窦炎，胸片
和胸部< br>CT
显示弥漫分布的小结节影，大环内酯类抗生素治疗有效。



（一）治疗基础疾病

●

对活动性肺结核伴支气管扩张应积极抗结 核治疗，低免疫球蛋白血症可用免疫球蛋白替
代治疗。



（二）控制感染

●

出现痰量及其脓性成分增加等急性感染征象时需应用抗生素。

●

可依据痰革兰染色和痰培养指导抗生素应用，但在开始时常需给予经验治疗（如给予氨
苄西林、阿莫西林 或头孢克洛）
。

●

存在铜绿假单胞菌感染时，可选择口服喹诺酮 类，静脉给予氨基糖苷类或第三代头孢菌
素。

●

对于慢性咯脓痰 的患者，除使用短程抗生素外，还可考虑使用疗程更长的抗生素，如口
服阿莫西林或吸人氨基糖苷类，或 间断并规则使用单一抗生素以及轮换使用抗生素。



（三）改善气流受限

●

支气管舒张剂可改善气流受限，并帮助清 除分泌物，伴有气道高反应及可逆性气流受限
的患者常有明显疗效。



（四）清除气道分泌物

●

化痰药物，以及振动、拍背和体位引流等胸部物理治疗均有助于清除气道分泌物。

●

为改善分泌物清除，应强调体位引流和雾化吸人重组脱氧核糖核酸酶、后者可通过 阻断
中性粒细胞释放
DNA
降低痰液黏度。



（五）外科治疗

●

如果支气管扩张为局限性，且经充分的内科治 疗仍顽固反复发作者，可考虑外科手术切
除病变肺组织。

●

如果 大出血来自于增生的支气管动脉、经休息和抗生素等保守治疗不能缓解反复大咯血
时，病变局限者可考虑 外科手术，否则采用支气管动脉栓塞术治疗。

●

对于那些尽管采取了所有治疗仍致残的病例，合适者可考虑肺移植。

第三章

肺结核




考纲要求：



肺结核的病因、发病机制，结核菌感染和肺结核的发生与发展（包括临床类型）
、临床
表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、预防原则、预防措施和治疗


1 / 1

●

肺结核是由于结核分枝杆菌感染引起的

●

基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死

●

各型肺结核的临床表现不同



原发型肺结核：含原发综合征及胸内淋巴结结核。

●

多见于少年 儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳
性，
X
线 胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成
典型的原发综合征。
●

原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。

●

若
X
线胸片只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。

●

肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸 润的
炎症型



血行播散型肺结核：
含急性血行播散型肺 结核
（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血
行播散型肺结核。

●

急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫
抑制剂导 致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。

●

成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵人血管所致

●

起病急，持续高热，中毒症状严重，约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。 虽然
病变侵及两肺，但极少有呼吸困难。

●

全身浅表淋巴结肿大 ，肝和脾大，有时可发现皮肤淡红色粟粒疹，可出现颈项强直等脑
膜刺激征，眼底检查约三分之一的患者 可发现脉络膜结核结节。

●

部分患者结核菌素试验阴性，随病情好转可转为阳性。

●

X线胸片和
CT
检查开始为肺纹理重，
在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大 小、
密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径
2mm
左右。

●

亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，
X
线胸片 呈双上、中肺野为主的
大小不等、
密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，
新鲜渗 出与陈旧硬结和钙化病灶共
存。

●

慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状。



继发型肺结核：

●

多发生在成人，病程长，易反复。

●

肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出性病变，易进展，多发生干酪样坏 死、
液化、
空洞形成和支气管播散；
同时又多出现病变周围纤维组织增生，
使 病变局限化和瘢痕
形成。

●

病变轻重多寡相差悬殊，活动性渗出 病变、干酪样病变和愈合性病变共存。因此，继发
型肺结核
X
线表现特点为多态性，好 发在上叶尖后段和下叶背段。

●

痰结核分枝杆菌检查常为阳性。


●

继发型肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等。

●
< br>浸润性肺结核：浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下，影像
学检查表现 为小片状或斑点状阴影，
可融合和形成空洞。
渗出性病变易吸收，
而纤维干酪增
殖病变吸收很慢，可长期无改变

●

空洞性肺结核：空洞形态不一。多由 干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的
虫蚀样空洞；
伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁 空洞，
当引流支气管壁出现炎症半堵塞时，
因
活瓣形成，
而出现壁薄的、可迅速扩大和缩小的张力性空洞以及肺结核球干酪样坏死物质排
出后形成的干酪溶解性空洞。空洞性 肺结核多有支气管播散病变，
临床症状较多，
发热，咳
嗽，咳痰和咯血等。
空 洞性肺结核患者痰中经常排菌。应用有效的化学治疗后，出现空洞不
1 / 1

闭 合，但长期多次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，诊断为“净化空洞”
。但
有些患 者空洞还残留一些干酪组织，长期多次查痰阴性，临床上诊断为“开放菌阴综征”
，
仍须随访。 空洞性肺结核影像改变见

●

结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包 裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球
内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时
80%
以上结核球有卫星灶，可作为诊断和鉴别诊断
的参考。直径在
2-4cm
之间，多小于
3cm
●

干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核 分枝杆菌感染的患者，
或有淋巴结支气管痰，
淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进人肺内而发 生。
大叶性干酪样
肺炎
X
线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区 ，呈虫蚀样空洞，可出现播散
病灶，
痰中能查出结核分枝杆菌。
小叶性干酪样肺炎的症 状和体征都比大叶性干酪样肺炎轻，
X
线呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。

●

纤维空洞性肺结核：
纤维空洞性肺结核的特点是病程长，
反复进 展恶化，
肺组织破坏重，
肺功能严重受损，
双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维 增生，
造成肺门抬高和肺纹理
呈垂柳样，
患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜 粘连和代偿性肺气肿，结核分枝杆
菌长期检查阳性且常耐药。



结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸

●

其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。

●

菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：①典
型肺结核 临床症状和胸部
X
线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部
疾患； ④
PPD
（

5IU
）强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌< br>PCR
和探针检测呈阳性；
⑥肺外组织病理证实结核病变；
⑦支气管肺泡灌洗< br>（
BAL
）液中检出抗酸分枝杆菌；⑧支气
管或肺部组织病理证实结核病变。具 备①
-
⑥中
3
项或⑦
-
⑧中任何
1
项可确 诊。

●

胸部
X
线检查是诊断肺结核的重要方法，
可以发现早期轻微的结核病变，
确定病变范围、
部位、
形态、
密度、
与周围组织的关系、
病变阴影的伴随影像；
判断病变性质、
有无活动性、
有 无空洞、空洞大小和洞壁特点等

●

肺结核病影像特点是病变多发生在上叶 的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清
楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。

●

诊断最常用的摄影方法是正、侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的 病变
以及中叶和舌叶的病变显示清晰。

●

CT
能提供横 断面的图像，
减少重叠影像，
易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；
比
普 通胸片更早期显示微小的粟粒结节；
能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，
与支气管关
系，有无空洞，
以及进展恶化和吸收好转的变化；
能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。常用于< br>对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断，
也可用于引导穿刺、
引流和介入性治疗 等。

●

痰结核分枝杆菌检查

是确诊肺结核病的主要方法，
也是制订化疗方案和考核治疗效果的
主要依据

●

纤维支气管镜检查

纤维支气管镜检查常应用于支气管结核和淋 巴结支气管痰的诊断，
支
气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管 狭窄，可以在病灶部
位钳取活体组织进行病理学检查、结核分枝杆菌培养。

●

对于肺内结核病灶，可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，也可以经支气管 肺活
检获取标本检查。

●

结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染

●

对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义

●

目前使用的结核菌素为纯蛋白衍化物（
PPD
）

●
结核菌素试验选择左侧前臂曲侧中上部
l/3
处，

（
5IU）皮内注射，试验后
48-72
小
1 / 1

时观察和记录结果

●

硬结直径≤
4mm
为阴性 ，
5-9mm
为弱阳性，
10-19mm
为阳性，≥
20
或 虽＜
20mm
但局
部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。

●

结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断，特别是对婴幼儿的结核病诊断愈重要。

●

凡是阴性反应结果的儿童，一般来说，表明没有受过结核分枝杆菌的感染，可以除 外结
核病。

●

但在某些情况下，也不能完全排除结核病，因为结 核菌素试验可受许多因素影响，结核
分枝杆茵感染后需
4-8
周才建立充分变态反应， 在此之前，结核菌素试验可呈阴性；

●

营养不良、
HIV
感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结
核病和结核性脑膜炎等，结核菌 素试验结果则多为阴性和弱阳性。



鉴别诊断


●

（一）肺炎



主要与继发型肺结核鉴别。
各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，
但大都起病急伴有
发热，
咳嗽、咳痰 明显。胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温
迅速下降，
1-2周左右阴影有明显吸收。

●

（二）慢性阻塞性肺疾病



多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能 检查
为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。

●

（三）支气管扩张



慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反 复咯血。轻者
X
线胸片无异常或仅见肺纹
理增粗，典型者可见卷发样改变，
C T
特别是高分辨
CT
能发现支气管腔扩大，可确诊。

●

（四）肺癌



肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带 血、胸痛和消瘦等症状。胸部
X
线
表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏 死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多
次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重 要方法。

●

（五）肺脓肿



多有 高热、
咳大量脓臭痰，
胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。
血白细胞和中性粒细胞增高。

●

（六）纵隔和肺门疾病



原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。
小儿胸腺在婴幼儿时期多见，
胸内甲状腺多
发生于右上纵隔，淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多，结核菌素 试验可呈
阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔。

●

（七）其他疾病



肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。



伤寒有高热、白细胞计数减少及肝脾大等临床表现，易与急性血行播散型肺结核混淆。
但伤寒常呈稽留热，
有相对缓脉、
皮肤玫瑰疹，
血、
尿、
便的培养 检查和肥达试验可以确诊。



败血症起病急，
寒战及弛张热型， 白细胞及中性粒细胞增多，
常有近期感染史，血培养
可发现致病菌。



急性血行播散型肺结核有发热、
肝脾大，
偶见类白血病反应或单核细胞异常 增多，
需与
白血病鉴别。白血病多有明显出血倾向，骨髓涂片及动态
X
线胸片 随访有助于诊断。



肺结核化学治疗的原则

●

早期、规律、全程、适量、联合。

●

整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。

●

1.
早期

对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。
早期化学治疗有利于迅速发挥早
1 / 1