中耳癌美尼尔氏综合症

2021年1月30日发(作者：异性精油按摩)
呼和浩特健安医院



入

院

记

录





姓名

:




性别：





年龄：





婚否：





民族：





籍贯：








主


诉：
眩晕、耳鸣
2
天

现病史：
2
天前患者晨起时突然出现耳鸣，继而出现剧烈的旋转性晕，自觉周

围物体绕自身旋转，闭目时觉自身在空间旋转，卧床不敢稍动，动则症状加重，

发作 时伴有恶心，
呕吐，
出冷汗，
颜面苍白等症状。
就诊于村卫生室，
诊 断不详，

给予强力定眩宁片（
5
片每日三次）口服，无效，今来我院就诊， 门诊以“美尼

尔氏综合症”收入院。在此病史中，患者无头痛、发热等症，大、小便如常。

既往史
：
否认肝炎、
结核等传染性疾病，
无药物、
食物过敏史。
否 认外伤手术史。

个人史：
生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。

婚育史：
适龄结婚，
G3P3
，现爱人及子女均健康。

家族史：
否认遗传性家族性疾病史。








































体

格

检

查

单






位
：


职
务
或
职
业
：


入

院

日
期
：


病史采取日期：


病历记录日期：


病
情
陈
述
者
：

患者本人






一般状况：
T36.3
℃，

P64
次
/
分


R20
次
/
分


BP
130/85mmHg
；发
育正常，营养中等、

体位自动、扶入病房，神志清晰，查体合作。

皮肤粘膜：未见黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大

头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。

眼：轻度眼颤；结膜无苍白，巩膜无 黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光
反射及调节反射灵敏。

耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。咽无充血。

颈部：软，气管位置居中

颈静脉无怒张。甲状腺未触及肿大。

胸 廓：双侧对称无畸形；呼吸：频率
20
次
/
分，节律齐。乳房无触痛及肿块。





肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。









触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。











叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。


听诊：双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。

心脏
:
望诊：心前区无隆起。

触诊：
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内
0.5cm
处，
无震颤

无摩擦感。







叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间
2.5cm
，第三肋间
3cm
,
第四肋间

3.5cm
第五肋间
0cm
，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间
2 .5cm
,
第三肋间
4cm
,
第四肋间
6cm
第五肋间< br>7.0cm
（左锁骨中线至前正中
线距离
7.5cm
）







听诊：心率
64
次
/
分，心律齐，
A2
大于
P2
。无心包摩擦音。

桡动脉有力，脉搏频率
64
次
/
分，节律齐。

腹部：





望诊：平坦。





触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。





叩诊：鼓音，无移动性浊音。





听诊：肠鸣音
3-5
次
/
分钟，无振水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：未查。

脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，棘突无压痛。四肢活动自如。

神经反射：双侧肱二头肌、肱三头肌反射存在，

腹壁反射存在。



病理反射：
BabinskisSign (
阴性
)




OppeuheimsSign


(
阴性
)










KernigsSign(
阴性
)







BrudzinskisSign

(
阴性
)
辅助检查：
待完善。

专科情况：
轻度眼颤；
结膜无苍白，
巩膜无黄染，
角膜透明，
瞳孔双侧等大等圆，
对光反射及调节反射灵敏。耳： 听力稍差

。



诊断依据：
1.
眩晕、耳鸣
2
天











2.
轻度眼颤；结膜无苍白，巩膜无 黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大
等圆，对光反射及调节反射灵敏。耳：听力稍差

。












初步诊断：
美尼尔氏综合症


处理意见：
收住院治疗





















































医师签字：































XXXX
年
XX
月
XX
日
















最后诊断：
美尼尔氏综合症
























































医师签字：






XXXX
年
XX
月
XX
日


XXXX-XX-XX

8:00






首

次

病


程


记


录





患者
XXX
，
X
性，
XX
岁 ，主因：“眩晕、耳鸣
2
天”收入院。





2
天前患者晨起时突然出现耳鸣，继而出现剧烈的旋转性眩晕，自觉周

围物体绕自身旋转，闭目时觉自身在空间旋转，卧床不敢稍动，动则症状加重，

发作 时伴有恶心，
呕吐，
出冷汗，
颜面苍白等症状。
就诊于村卫生室，
诊 断不详，

给予强力定眩宁片（
5
片每日三次）口服，无效，今来我院就诊， 门诊以“美尼

尔氏综合症”收入院。在此病史中，患者无头痛、发热等症，大、小便如常。

体格检 查：
T36.3
℃，
P64
次
/
分，
R20
次
/
分，
BP 120/85mmHg
。发育正
常，营养中等,
自动体位，扶入病房。查体合作，问答切题。皮肤粘膜无黄染；
浅表淋巴结未及肿大；头 颅五官端正；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，角膜反射
正常，眼球震颤阳性，外耳道通畅，无异常分泌物 ，听力差；鼻通畅，无异常分
泌物；口唇红，咽不红，扁桃体不大。咽反射正常，颈僵硬，气管居中，甲 状腺
不大。胸阔端正，双侧呼吸动度等同，肺叩清，双侧呼吸音清，双肺底未闻及湿
罗音；心界 不大，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内
0.5cm
处
,
心率
64< br>次
/
分，
律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲 张，胃肠
型及蠕动波，触之软，无压痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征阴性，移动性浊
音阴性 ，肠鸣音正常存在。脊柱呈生理弯曲，棘突无压痛。四肢活动自如。