吃什么可以降低血糖合理使用抗菌药物学习资料

2021年1月30日发(作者：柳絮)
实用标准文案

合

理

使

用

抗

菌

药


第一部分：

合理使用抗生素

问题的提出

抗生素（
an-tibiotics
）原意是指这样的一种化学物质，它由某种有机体（一般来说是某种微生物）所产生，在稀释状态下对别种微生物有
抑制或杀灭作用。抗生素依据 它们的作用对象以及功能的不同，可分为
抗细菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用等。比如由青霉菌属所产 生的青
霉素，
抗菌药
（
antibacte-rials
）
是指一类对细菌有抑制或杀灭作用的药
物，除部分抗生素外，还包括合成的抗菌素，比如磺胺类、喹诺酮 类等。
因为原来来源于微生物的抗生素现在大都来源于人工合成或半合成，因
此国内外都有学者 主张“凡是抑制细菌生长繁殖或杀灭细菌的药物都可
称之为抗生素或抗菌药”
。
比如不 列颠百科辞典就把喹诺酮类列为抗生素
（
antibiotics
）
。但早期 抗菌药磺胺类一般按习惯仍称为抗菌药，而不称
抗生素。

根据对全国
14< br>家综合性医院的专项调查显示，在最常用的
15
种药
物中，
10
种是抗生素，
住院患者
50%
左右的费用是用在抗生素上。
在相
当 一部分的医生处方单上，患者的疾病不论是细菌性感染还是病毒性感
染，或者是发热，都千篇一律地使用 抗生素，使患者的耐药性大为增加。
而且，使用的抗生素也越来越高级，形成一个恶性循环，这种抗生素 滥
用造成我国的细菌耐药性问题尤为突出：我国临床分离的一些细菌对某
些药物的耐药性已居世 界首位。
除了上面提到的耐青霉素的肺炎链球菌、
耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌 等多种耐药菌外，喹诺酮
类抗生素进入我国仅
20
多年，可其耐药率已经达
6 0%
～
70%
。上海人
群感染的金黄色葡萄球菌中，
80%
已经产生了对青霉素
G
的耐药性。凯
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福隆、头孢三嗪等第三代的头孢类菌抗生素的应用已日趋普遍，抗生素
品种的选用明显超前。

造成我国抗生素滥用的原因
:





一是医疗卫生系统对医务人员如何正确使用抗生素缺乏行政与法律的界定。这导致医院不重视病原学检查，抗生素药敏试验过少；抗生素
适应症掌握不严，选用广谱抗 菌药物偏多，联合用药过多，预防性用药
时间过长；不了解抗生素药物代谢动力学特点，在给药剂量、途 径、间
隔时间上存在不规范操作。





二是 抗生素在畜牧、养殖业中的大量使用，导致在环境中大量的抗
生素释放和耐药细菌的驯化与进化。

滥用抗生素导致的另一严重恶果是
院内感染率已高达
40%
左右。

如院内获得性肺炎在滥用抗生素
48
小时
后就会出现，这在老年护理院、康复 院内尤为突出。如果是免疫力低下
的患者，会直接导致死亡。

我国政府为制止滥用抗 生素采取的措施：
2004
年
7
月
1
日起，
抗生< br>素再次被明确规定为处方用药；国家食品药品监督管理局（
SFDA
）下发
的《 关于开展抗菌药物合理使用的宣传活动的通知》
，就是为了加强专业
医务人员合理使用抗生素的 素质，也促使普通民众和患者建立合理使用
抗生素的意识。中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业 委员会、
中国药学会医院药学专业委员会在其联合制定、发布的“抗菌药物临床
应用指导原则” 前言中指出：
“抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：
无指征的预防用药，无指征的治疗用药 ，抗菌药物品种、剂量的选择错
误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。为提高细菌性感染的抗菌治< br>疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订《抗菌药物临床
应用指导原则》
。
卫生部正在起草
《合理使用抗生素指南》
，
已经出台。

这
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将是我国政府首次使用行政手 段指导和控制医生对某类药品的使用，也
是我国首次为某一类药品制订使用指南；

第二部分合理使用抗生素





合理使用抗生素的原则

确认抗生素药效，
“对症”选用抗生素；经验治疗与 药敏检查相结合，结
合患者全身情况选用适宜抗生素，尽早实现目标用药；了解药代动力学
和药 效学制定合理用药方案，针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切监
察
/
及时处理抗生素 的不良反应。针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切
监察
/
及时处理抗生素的不良反应 。





一、确认抗生素药效，

对症选用抗生素




（一）?
内酰胺类

1
、青霉素类：青霉素对葡萄球菌以外的
Gr +
球菌和奈瑟菌属感染，应为首选药，苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林等耐酶青霉素
对
?
-< br>内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致各种感染；以氨苄西林
和阿莫西林为代表的氨基青霉素 ，对
Gr +
菌效果不如青霉素，但对流感
杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用。

2
、头孢菌素类


第一代头孢菌素



对耐青霉素葡萄球菌、其它
Gr +
菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、伤
寒杆菌 、痢疾杆菌、流感杆菌等有交叉抗菌活力
:
其中头孢氨苄、头孢羟
氨苄、
头孢 拉啶等口服品种，
适用于各种轻
-
中度感染
;
而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效；

第二代头孢菌素

对
Gr
+
菌的活性与一代头孢比较相近或稍差，而对
Gr
-
菌的活性
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作用则增强，
但对部分肠杆菌耐药。
用于
Gr +
和
Gr
–

菌敏感的各种感
染。常用品种有：头孢呋辛
/
克洛/
孟多
/
替安等。前两者的片剂是口服代
表品种。

第三代头孢菌素

对
?
-
内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广泛， 对肠杆菌科细菌、奈瑟氏菌、
流感杆菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、部分厌氧菌有强大抗菌活力。但对葡萄球菌的作用较一代和二代头孢菌素差。第三代头孢菌素注射后，
血药浓度高、脑脊液中能达到 有效血药浓度、对肝
/
肾毒性较低，为其三
个特点，
故适用于：
严重
Gr
–

及敏感
Gr +
菌感染、
病因不明感 染的经
验治疗、以及院内感染。常用品种：头孢噻肟
/
凯福隆、头孢曲松
/< br>菌必
治（半衰期达
8h
可
qd
用药）
、头孢哌酮/
先锋必（抗铜绿假单孢菌）
、
头孢他啶
/
复达欣（抗铜绿假单 孢菌活力最强）
；其口服品种有头孢特仓
酯、头孢克肟、头孢泊肟酯等。

第四代头孢菌素

同三代头孢菌素比较：对
?
内酰胺酶更稳定，抗菌 谱进一步扩大，
其中：头孢匹美
/
马斯平用于
Gr+/-
菌感染，如 金葡菌、链球菌、铜绿假
单孢菌、克雷伯菌及流感嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症及败血症。头孢
匹罗用于耐药的金葡菌
/
铜绿假单孢菌
/
肠杆菌
/
柠檬酸菌 感染。头孢立定
对铜绿假单孢菌有特效，是头孢哌酮抗菌活力的
32
倍。






3
、其他
?
内酰胺类

1
）头酶素：对
?
-
内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近，对肠杆
菌作用强，对厌氧菌包括脆弱类杆菌 也有良好活性。主要品种有：
头孢西丁
/
美唑
/
替坦
/拉腙等。
适用于：
厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混
合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺 脓肿等。

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2
）单环< br>?
-
内酰胺类：对多种
?
-
内酰胺酶稳定，对
Gr
菌作用强，
对
Gr+
菌及厌氧菌作用差，
属窄谱抗菌素。
以 安曲南为代表。
适应证：

Gr
菌感染或三代头孢无效的
Gr
菌感染。

3
）碳青霉素类：抗菌谱极广，对对
Gr-
菌、

Gr+< br>需氧菌和厌氧菌有
强大活性，对
?
-
内酰胺酶稳定。代表品种为亚安培 南
/
泰能，美洛培南
/
院内感染
;
免疫缺陷感染者。

4
）?
-
内酰胺酶抑制剂：有克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三< br>唑巴坦作用最强；临床产品有：阿莫西林—克拉维酸、替卡西林—克拉
维酸。氨苄西林—舒巴坦， 以上产品适用于产酶金葡菌、肠杆菌、流感
杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等感染。

哌拉西林—三唑巴坦
还适用于铜绿假单孢菌引起的严重感染。

（二）喹诺酮类

第一代奈啶酸仅对
Gr-
菌有效
/
吸收差
/
反应多；

第二代吡哌酸对
Gr-
杆菌有效可用于尿路感染；

第三代氟喹诺酮 类（氟哌酸
/
环丙
/
依若
/
氧氟
/
左
，氟
/
洛美
/
培氟沙
星等）
，对
Gr-/+
菌、铜











绿假单孢菌均有效。体内分布广、
半衰期长、反应轻、耐药率低，可用于各种感染；

第四代莫西
/
加替
/
司帕
/
左氧氟沙星，
对
Gr-/+
菌及需氧
/
厌氧菌、
支
/
衣原体作用 强，能安全、有效地治疗各种感染。

（三）新大环内酯类

特点是：均为依 托红霉素的衍生物，对胃酸稳定、生物利用度高、
半衰期长，如罗红、地红、克拉、阿奇霉素等，抗菌谱 加宽，对葡萄球
菌、链球菌、流感杆菌、支原体、衣原体、非结核分支杆菌均有效；不
美
平
。
适
应
证
：
各
种
细
菌
所
致
严
重
感
染
;
病
因
不
明
的
感
染










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良反应轻而少；可
qd
用药；组织浓度高、分布广，如阿奇在前列腺的浓
度是血的
10
倍、
是治疗呼吸道感染如社区获得性肺炎、
尿路感染的常用
药。

（四）氨基糖苷类

对
Gr-
杆菌如大肠
/肺炎
/
流感杆菌抗菌活力强；对沙雷菌、肠杆菌、
拘橼酸菌、铜氯假单孢菌、不动
/
产碱杆菌敏感。对葡萄球菌和
Gr-
杆菌
有
3h
或更长久的后续作用（
PAE)
。
主要品种：链霉素主用于结核病；
卡
那霉素趋于淘汰；庆大耐药率较高；阿米卡星耐药率最低；妥布和西索
米星与庆大有交叉耐药；此外外 还有核糖霉素、小诺霉素、奈替米星、
新霉素。

（五）糖肽类万古霉素和去甲万古霉素

1
、万古霉素及去甲万古霉素适用于 耐药革兰阳性菌所致的严重感
染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（
MRSA
）或甲氧西林 耐药凝固酶阴性
葡萄球菌（
MRCNS
）
、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所 致感染；也可
用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。

2
、粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。

3
、去甲万古 霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难
梭菌所致假膜性肠炎患者。

二、
经验治疗与药敏检查相结合，

结合患者全身情况选用适宜

，

抗
生素，尽早实现目标用药。

例证：社区获得性肺炎
/CAP
的治疗

CAP
的病原体： 肺炎链球菌、肺炎衣原体、支原体、流感嗜血杆菌
等是最常见的病原体。

CAP的抗生素治疗，新大环内酯类可覆盖
CAP
的常见病原体，对无并发症的轻
/中度
CAP
可为首选药；

第四代喹诺酮
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如莫西
/
加替
/
司帕
/< br>左氧氟沙星抗菌谱广，对
Gr -
菌（铜绿假单胞除外）
/ Gr +
菌
（包括耐青霉素肺炎链球菌）
及需氧
/
厌氧菌、
支
/衣原体作用强；
在肺血管内皮和肺泡巨噬细胞中的浓度高于血清浓度；生物利用度高，
口服 可达静脉用药相似的血清浓度，
故又被称为呼吸喹诺酮，
是治疗
CAP
的重要 药物。

美国感染病学会（
IDSA
）
2003
年底颁布的
CAP
指南建议：

对疑为细菌性
CAP
的免疫功能正常的成年患者进行以下初始治疗：

（一）门诊病人

1
既往健康：

1
）无合并症：

三月内未用抗菌素
---
大环内酯或多西 环素；有近期抗菌药物治疗史
---
呼吸喹诺酮或新大环内酯并大剂量阿莫西林
/大剂量阿莫西林克拉维
酸。

2
）有合并症：无近期抗菌药物治疗史---
呼吸喹诺酮或新大环内酯
类；有近期抗菌药物治疗史
---
呼吸喹 诺酮或新大环内酯类并用
?
内酰胺
类；

3
）疑为吸入性感染
---
阿莫西林克拉维酸或克林霉素；

4
）流感后细菌感染
---
呼吸喹诺酮或
?
内酰胺类；

（二）住院病人

1
普通病房：不论有无近期抗菌药物治疗史，均单用呼吸 喹诺酮，
或新大环内酯类并
?
内酰胺类；

2

ICU
病人：

①无铜绿假单胞菌感染
---
?
内酰胺类并新大环内酯类或呼吸喹诺
酮；若病人对
?
内酰胺类过敏，单用呼吸喹诺酮， 或与克林霉素并用；

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②有铜绿假单胞菌感染
---
抗铜绿假单胞菌药物并环丙沙星，或抗
铜绿假 单胞菌药物并氨基糖苷加新大环内酯类或呼吸喹诺酮；
若病人对
?
内酰胺类过敏，改用 氨曲南加左氧氟沙星；或氨曲南加莫西
/
加替沙星，
+/-
氨基糖苷类。
3
养老院病人：




单用呼吸喹诺酮，或阿莫西林克拉维酸加新大环内酯类。

三、了解抗生素药代动力学和药效学制定合理给药方案





1
、口服吸收率在
80-90
+
%
的抗生素：阿 莫西林、头孢氨苄、头孢
拉啶、氯霉素、克林霉素、氟喹酮、半合成四环素、甲硝唑、复方新诺
明、青酶素
V
等，故均可口服给药；




< br>2
、容易穿透血
-
脑屏障的药物：磺胺、青霉素类、头孢孟多
/
呋辛、
氨曲南、林可
/
磷
/
万古
/
氯霉素、氟康 唑、
5-
氟尿嘧啶、甲硝唑、氟喹酮
等，均可用于
CNS
感染；




3
、
“屏障”穿透力或组织“亲和力”

-----
对血
-
肺
/
血
-
支气管屏障
的穿透力
:
以大环内酯类、氯霉素、
TMP
、甲硝唑和利福平最强；次为氨
基糖苷类、半合成四 环素类和万古霉素，在肺部感染治疗中这些药物具
有相当地位；?
-
内酰胺类如青霉素 、头孢菌素类在痰液及支气管分泌物
中的浓度仅为血液的
1%--10%
，
但 因其用量可较大，
炎症时渗入的药物
浓度明显升高，亦可达有效水平，而常被用于肺部感染；喹 诺酮类在肺
组织中的浓度可达血的
3-4
倍，对导致肺部感染的大多数致病菌有强大< br>抗菌作用，
故为肺部感染，
特别是医院内
Gr-
杆菌感染的重要治疗药物。

4
、
在其他组织、
器官代谢特 点：
易穿透细胞膜的氟喹酮、
INH
、

PZA
常被用于 杀灭细胞内的结核菌；氯霉素、林可霉素、头孢孟多因骨内浓
度高被用于骨科感染；肝及胆汁中浓度高的 有：哌拉西林、菌必治、头
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孢哌酮
/
匹胺、益宝世灵、吡哌酸、酮康唑；泌尿生殖道浓度高的：匹胺
/
哌拉西林、头孢 氨苄
/
呋辛
/
西丁
/
美唑
/
孟多
/
噻肟、菌必治、泰能、氨曲
南、
氨基糖苷类、
磷
/
万古< br>/
大观霉素、
吡哌酸、
氟喹酮、
氟康唑、
SMZ
CO
、
呋喃妥因
。


5
、具体用药一般主张及时、足 量、适当疗程。通常给药方法取决于
以下几个因素：

(1)
最低抑菌浓度< br>MIC
和血药浓度，一般来说，抗生素在体内的有效
治疗浓度应是
MIC
的
2~4
倍，药敏结果判定的三级结果及其临床意义：
高度敏感
---即常规剂量治疗有效，
平均血药浓度，
超过
MIC
的五倍以上；
中度敏感
---
仅在大剂量药物治疗时才有效；耐药
-----
大剂量治疗亦 无
效，平均血药浓度达不到该致病菌的
MIC
。

(2)
半衰期（
t
1/2
）
:
通常每
3-4
个
t
1/2
给药一次短半衰期药—青霉
素类、泰能、大多数头孢类仅
1-2h,
故一日 量应分次给药，且不宜溶于
500ml-1000ml
点滴（不能迅速达到有效血药浓度；会降 解；代谢产物
致过敏反应）
；
长半衰期药—头孢三嗪为
6-8h
，< br>罗红
11.9h
、
阿奇

41h
、
培氟沙星

7.5-11h
、洛美沙星
6.81 - 7.95h
、氟罗沙星


10h
等，均可
采用
qd
或
bid
。
< br>（
3
）抗生素后续作用（后效应
,PAE
）指体内药浓度已低于最小抑 菌
浓度
（
MIC),
但仍能在一定时间里继续发挥抑菌作用。
如:
氨基糖苷类
PAE
为
4-8h
；大环内酯类
PAE
为
3-3.5h
。
PAE
为延长给药时间，减少给药
次数，
提供了依据，
如氨基糖苷类由
Bid
改为
qd
后疗效和副作 用均无差
别。



6
、疗程及停药：停药指症
- --
通常体温正常、症状消退后
3-5
天停
药。如有下列情况适当延长疗程： 金葡肺炎；脓毒血症（一般
4-6
周）
；
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