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肺部感染的症状pac咨询随访记录表

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-30 15:00

丙型肝炎治疗-傅骏

2021年1月30日发(作者:海军总医院)
流产后关爱服务(
PAC
)咨询
/
随访记录表


****
医院)

咨询日期:


手术日期:

本人有效联系电话:

保护隐私是我们的责任,病人所有资料保密,任何人不得外泄或窃取!

一、
基本信息

病历

编号

姓名

年龄

婚否

孕次
/
产次

本次孕周
大小

流产方式



手术


药物

现病史
/
既往史

近期生育计划












二、
首次咨询(流产前)

本次意外
妊娠原因

以往避孕方法

本次流产后建
议选用方法

复方口服







IUD


曼月乐


避孕套


皮埋


其他

是否立即处
方落实




个月

建议开始使用
时间

是否告知
是否指导
注意事项

正确使用














未避孕

避孕

失败


其他


避孕套

紧急避孕药


安全期

体外排精


复方口服避孕药

IUD/IUS


皮埋


其他



立即





流产后
2



流产后
1



其他

三、随访

2
周复诊随访(首次随访)

























使











要时补充避孕药具,并提供后续获取服务的途径。

流产后
出血时


月经是否

恢复

月经出
血量

是否腹



痛、
发热






目前采取

避孕方法

复方口服

避孕药


曼月乐



避孕套


皮埋


其他


今后计划
采用避孕
方法


复方口服

避孕药


曼月乐


避孕套


皮埋


其他


其他情况

随访



是,
流产后

























说不清








是,流
产后








IUD

IUD

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