丙型肝炎治疗-傅骏
流产后关爱服务(
PAC
)咨询
/
随访记录表
(
****
医院)
咨询日期:
手术日期:
本人有效联系电话:
保护隐私是我们的责任,病人所有资料保密,任何人不得外泄或窃取!
一、
基本信息
病历
编号
姓名
年龄
婚否
孕次
/
产次
本次孕周
大小
流产方式
手术
药物
现病史
/
既往史
近期生育计划
周
二、
首次咨询(流产前)
本次意外
妊娠原因
以往避孕方法
本次流产后建
议选用方法
复方口服
避
孕
药
IUD
曼月乐
避孕套
皮埋
其他
是否立即处
方落实
是
个月
建议开始使用
时间
是否告知
是否指导
注意事项
正确使用
是
否
是
否
未避孕
避孕
失败
其他
避孕套
紧急避孕药
安全期
体外排精
复方口服避孕药
IUD/IUS
皮埋
其他
立即
否
流产后
2
周
流产后
1
月
其他
三、随访
2
周复诊随访(首次随访)
目
的
:
了
解
流
产
后
身
体
及
月
经
恢
复
情
况
,
评
估
避
孕
方
法
使
用
情
况
,
解
答
疑
问
,
必
要时补充避孕药具,并提供后续获取服务的途径。
流产后
出血时
长
月经是否
恢复
月经出
血量
是否腹
是
否
恢
痛、
发热
复
性
生
活
目前采取
避孕方法
复方口服
避孕药
曼月乐
避孕套
皮埋
其他
今后计划
采用避孕
方法
复方口服
避孕药
曼月乐
避孕套
皮埋
其他
其他情况
随访
人
是,
流产后
少
天
天
中
否
多
说不清
是
否
是,流
产后
天
否
IUD
IUD
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本文更新与2021-01-30 15:00,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/436928.html