制马钱子鼻咽癌治疗指南

2021年1月30日发(作者：肩胛)


鼻咽癌治疗指南



疾病简介



鼻咽癌有明显的流行病学特点。
男性居多，约为女性的两倍。
可 发生于各年龄段，
大多
在
30-50
岁之间。



国内鼻咽癌分布有明显的地区性差异，
以广东省中部的肇庆、
佛山、
广州市和 广西省东
部的梧州为高发中心，向周围逐渐降低。



因鼻咽部位 置隐蔽，
早期症状复杂，
故容易误诊和漏诊。
同时鼻咽癌具有原发癌灶很小
或 不明显时，却已发生颈部淋巴结和颅神经转移的特点。



鼻咽癌采用放疗为主，手术及化疗为辅的方式进行治疗。



病因：



鼻咽癌的发病因素是多方面的。
多年来临床观 察及实验研究表明，
以下因素与鼻咽癌的
发生有密切关系。



遗传因素：



(1)
家族聚集现象：许多鼻咽癌患者有 家族患癌病史。鼻咽癌具有垂直和水平的家族发
生倾向。



(2 )
种族易感性：
鼻咽癌主要见于黄种人，
少见于白种人
;
发病率高的 民族，
移居他处
(
或
侨居国外
)
，其后裔仍有较高的发病率 。



(3)
地域集中性：鼻咽癌主要发生于我国南方五省，即广 东、广西、湖南、福建和江西，
占当地头颈部恶性肿瘤的首位。东南亚国家也是高发区。



(4)
易感基因：近年来，分子遗传学研究发现，鼻咽癌肿瘤细胞发生染 色体变化的主要
是
1
、
3
、
11
、
12< br>和
17
号染色体，在鼻咽癌肿瘤细胞中发现多染色体杂合性缺失区
(1p
、
9p
、
9q
、
11q
、
13q
、14q
和
16q)
可能提示鼻咽癌发生发展过程中存在多个肿瘤抑癌基因的变异。



病毒感染：



1964
年
Epstein
和
Barr
首次从非洲儿童淋巴瘤
(Burki tt
淋巴瘤
)
的活检组织中建立了
一株可以传代的淋巴母细胞株。
电 镜下可见疱疹型病毒颗粒。
由于它具有与疱疹病毒家族其
他成员不同的特性，故命名为
Epstein-Barr
病毒，即
EB
病毒。


从鼻咽癌组织中可分离出带病毒的类淋巴母细胞株，
少数在电镜下可见病毒颗粒。
免疫学和生物化学研究证实
EB
病毒与鼻咽癌关系密切。
EB
病毒抗体滴度的 动态变化和监测，可




以作为临床诊断、估计预后和随访监控的指标。



除
E B
病毒外，其他病毒如冠状病毒等，也被认为参与了鼻咽癌的发生发展过程。



环境因素：



有报告显示移居国外的中国人，
其鼻咽癌死亡率随遗传代数逐渐下降。
反之，
生于东南
亚的白种人，
其患鼻 咽癌的危险性却有所提高。
提示环境因素可能在鼻咽癌的发病过程中起
重要作用。



流行病学调查发现，
广东省鼻咽癌高发区内的婴儿，
在断奶后首 先接触的食物中便有咸
鱼。另外，
鱼干、
广东腊味也与鼻咽癌发病率有关。
这 些食品在腌制过程中均有亚硝胺前体
物亚硝酸盐。
人的胃液
pH
值在
1~3
时，
亚硝酸或硝酸盐
(
需经细胞还原成亚硝酸盐
)
可 与细胞
中的仲胺合成亚硝胺类化合物。这些物质有较强的致癌作用。



某些微量元素，如镍等在环境中含量超标，也有可能诱发鼻咽癌。



临床表现



原发癌症状：



1)
涕血和鼻出血：



病灶位于鼻咽顶后壁者，用力向 后吸鼻腔或鼻咽部分泌物时，轻者可引起涕血
(
即后吸
鼻时“痰”中带血
)< br>，重者可致鼻出血。肿瘤表面呈溃疡或菜花型者此症状常见，而粘膜下
型者则涕血少见。



2)
耳部症状：



肿瘤在咽隐窝 或咽鼓管圆枕区，
由于肿瘤浸润，
压迫咽鼓管咽口，
出现分泌性中耳炎的
症状 和体征：耳鸣、听力下降等、临床上不少鼻咽癌患者即是因耳部症状就诊而被发现的。



3)
鼻部症状：



原发癌浸润至后鼻孔区可 致机械性堵塞，
位于鼻咽顶前壁的肿瘤更易引发鼻塞。
初发症
状中鼻塞占
15 .9%
，确诊时则为
48.0%
。



4)
头痛：



是常见的症状。
临床上多表现为 单侧持续性疼痛，
部位多在颞、
顶部。
产生原因可以是：



①神经血管反射性痛
;


②三叉神经第
1< br>支
(
眼支
)
的末梢在硬脑膜处受压迫或颅底骨质破坏
;






③鼻部局部炎性感染
;


4
肿大的颈部淋巴结，既可能压迫颈内静脉导致回流障碍而产生钝性头痛 ，也可能侵蚀
颈椎骨质或压迫神经根引起疼痛。



I
、
II
期病例常见的初发症状大致如下：



I
期病例初发症状依次为涕血
(32.7%)
，耳鸣
(23.5%)
，头痛
(19.4%)
，鼻塞
(12.2%)
，听
力下降< br>(10.2%)
，无原发癌症状
(2%)
。


< br>II
期病例初发症状依次为颈部淋巴结肿大
(40.1%)
，头痛
(1 3.2%)
，涕血
(13.2%)
，耳鸣
(12.5%)
，鼻塞(9.2%)
，听力下降
(8.6%)
，无原发症状
(3.2%)
。



(2)
眼部症状：



鼻咽癌侵犯眼眶或与眼球相关的神经时虽然已属晚期，但仍有部分患者以此症状就诊。



鼻咽癌侵犯眼部常引起以下症状和体征：
视力障碍
(
可 失明
)
，
视野缺损，复视，眼球突
出及活动受限，神经麻痹性角膜炎。眼底检 查视神经萎缩与水肿均可见到。



鼻咽癌侵入眼眶的途径如下：



1)
经颅内侵入眼眶：
鼻咽癌经颈内动脉管或破裂孔侵犯海绵窦 ，
之后向前由眶上裂到达
眼眶。大多数病例经此途径侵入。



2)
经颅外扩展至眼眶：



1
肿瘤由鼻咽腔经 翼管进入翼腭窝，再从眶尖至眶内，这是一条自然通道。但翼管十分
狭小，
肿瘤不易经此而到达 翼腭窝。
故临床上更常见的是肿瘤先破坏翼管基底部，
然后再经
眶尖达眶内;○2鼻咽 顶后壁之肿瘤常向前侵入鼻腔，
后经蝶腭孔进入翼腭窝，
再由眶尖或眶
下裂侵入眼眶内 ;○3肿瘤向前侵入鼻腔后份时，可容易地破坏筛窦纸样板，再进入眼眶。


(3)
脑神经损害症状：
鼻咽癌在向周围浸润的过程中以三叉神经、
外展神经、< br>舌咽神经、
舌下神经受累较多，嗅神经、面神经、听神经则甚少受累。



鼻咽癌侵犯脑神经的方式和途径如下
：



1 )
位于咽隐窝附近的肿瘤，
常向上经颈内动脉管或破裂孔到达颅中窝的岩蝶区。
此处有
颞骨岩尖、
圆孔、
卵圆孔、
海绵窦区等结构，
肿瘤如侵及此处，常引起动眼神经、
滑车神经、
三叉神经及外展神经受损的症状和体征。



2)
鼻咽癌侵入颅中窝后再向前方浸润，
经眶上裂入眼眶，
引起眼 部症状，
如再向前浸润
也可达颅前窝使嗅神经受累，但少见。







3)
鼻咽癌向外侧扩展至咽旁间隙的茎突后区，< br>使舌下神经、舌咽神经、
迷走神经、
副神
经及颈交感神经受累
;
向外侧前方扩展至茎突前区内，可使下齿槽神经、耳颞神经及舌神经
受累
(
均为三叉 神经下颌支的分支
)
。
临床上值得注意的是茎突后区的神经受损既可是鼻咽癌
的直接侵犯，也可由颈深上组或咽后组转移的淋巴结所引起。对此
CT
扫描可起重要的鉴别作用。



肿瘤经破裂孔进入颅内，常先侵犯第
V
及 第
VI
对脑神经，继之可侵及第
IV
、
III
、
I I
对脑神经，引起持续性头痛或三叉神经痛，患侧面部麻木、复视、视物模糊、眼睑下垂、眼
外 展肌麻痹、眼球固定或失明。



肿瘤在颅外向后外方发展，
或因 转移的颈淋巴结的压迫或侵蚀，
可使第
IX
、
X
、
XI、
XII
对脑神经或颈交感神经受累，
引起各种咽喉麻痹症状如吞咽困难、
声嘶、
舌半侧瘫痪和萎缩。
颈交感神经麻痹可出现
Horner
综合征：眼 球下陷、眼睑下垂、瞳孔缩小、额部无汗。



晚期，第
VII< br>、
VIII
对脑神经尚可受累，出现面瘫
(
单侧、周围性
)< br>及耳聋。如三叉神经
痛、
咽鼓管闭塞及颈淋巴结中的三者同发于一侧，
而无鼻塞 ，
为晚期鼻咽侧壁浸润性癌的特
有表现



(4)
颈淋巴结转移：
颈淋巴结转移率高达
79.37%(
单侧转移
44.20%
，
双侧
35.17%)
。
11.05%
是以颈部包块为初诊 症状。转移淋巴结的分布：颈深上前组占
53.45%
，颈深上后组
31.36%，
颈深下组
15.76%
，颈后三角组
18.48%
，锁骨上组
14.71%
，其他组仅占
0.18%
。颈部肿大之淋
巴结无痛、质 硬，可早期活动，晚期与皮肤或深层组织粘连而固定。



(5)
远处转移：鼻咽癌确诊时远处转移率，
60
年代为
2.80%
，
70
年代为
1.10%
，
80
年代后
期随着
CT
和骨扫描设备的应用，上升至
4.2%
。个别病例以远处转移为主诉而就诊。



(6)
恶病质：可因全身器官功能衰竭死亡，也有因突然大出血而死亡者。



2.
特殊临床表现



(1)
鼻咽 癌合并皮肌炎：皮肌炎是一种严重的结缔组织疾病。恶性肿瘤与皮肌炎的关系
尚未明确，但皮肌炎患者的 恶性肿瘤发生率至少高于正常人
5
倍。故对皮肌炎患者，须进行
仔细的全身检查，以求 发现隐藏的恶性肿瘤。



(2)
隐性鼻咽癌：颈部肿大淋巴结经 病理切片证实为转移癌，但对各可疑部位多次检查
或活检仍未能发现原发癌病灶，称为头颈部的隐性癌< br>(
原发灶位于胸、腹或盆腔者不属于此
类
)
。
有学者认为下述 情况者，可按鼻咽癌进行治疗：○1颈深上组的转移癌，
位置在乳突尖
前下方与下颌角后方之间 ，
且质地硬实者;○2病理类型属低分化或未分化癌者;○3来自广东
或其他高发省籍，
年龄在中年以上者。
治疗后必须按月进行紧密随诊，
以便发现异常及时确
诊再修正治 疗方案。

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