脚气治疗婚前检查表

2021年1月30日发(作者：怎样预防肥胖症)
女
性
婚
前
医
学
检
查
表

填写日期：

年

月

日

近期一寸

姓

名：

出生日期：

年

月

日

免冠正面

身份证号
:
照片加盖

职

业：

文化程度：

民族

婚检专用章

户口所在地属

省

市

区（县）

街道（乡）

现

住

址：

邮

编：

工作单位：

联系电话：

对方姓名：


---- ---------
以
--
下
--
由
--
医
-
生
--
填
--
写
----------------- --------------
编

号：

对方编号：

检查日期：

年

月

日

血缘关系：

无

表

堂

其他

既往病史：无

心脏病

肺结核

肝脏病

泌尿生殖系疾病

糖尿病

高血压

精神病

性病

癫痫

甲亢

先天疾患

手术史：无

有

其他：

现

病

史：无

有

月

经

史：初潮年龄

岁

经期、

周期：
/
量：

多

中

少

痛经：无

轻

中

重

末次月经：

年

月

日

既往婚育史：无

有（丧偶，离异）

足月

次

早产

次

流产

次

子女

人

与遗传有关的家族史：
无

盲

聋

哑

精神病

先天性智力低下

先天性心脏病

血友
病

糖尿病

其他

患者与本人关系


家族近亲婚配：无

有（父母

祖父母

外祖父母）

受检者签名

医师签名


体格检查

血压：
/ mmHg
特殊体态：无

有

精神状态：正常

异常

特殊面容：无

有

智力：
正常

异常
（常识、
判断、
记忆、
计算）

肤毛发：正常

异常

五官：正常

异常

甲

状

腺：正常

异常

心：心率

次
/
分

心律

杂音：无

有

皮
肺：正常

异常

肝：

未及

可及

四肢脊柱：正常

异常

其他：

检查医师签名：

第二性征：阴毛：正常

稀少

无

乳房：正常

异常


生

殖

器：肛查（常规）：

外阴：

分泌物：

子宫：

附

件：

阴道检查（必要时）：外阴：

阴道：

宫颈：

子宫：

附件：

其它

同意阴道检查，本人签字：

检查医师签名：


实验室及特殊检查

检

验

报

告

粘

贴

处


检查结果：未见异常：

异常情况：


疾病诊断：


医学意见：
①未发现医学上不宜结婚的情形

；
②建议暂缓结婚；
③建议不宜生育

；
④

建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿



受检双方签名：
/
婚前卫生咨询：

咨询指导结果：①接受指导意见；②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自
己承担

受检双方签名：
/
转诊医院：

转诊日期：

年

月

日


预约复诊日期：

年

月

日

出具《婚前医学检查证明》日期：

年

月

日


主检医师签名：

男性婚前医学检查表

填写日期：

年

月

日

近期一

寸

姓名：

出生日期：

年

月

日

免冠正面

身份证号
:
照片加盖

职业：

文化程度：

民族

婚检专用章

户口所在地属

省

市

区（县）

街道（乡）

现住址：

邮编：

工作单位：

联系电话：