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模块五消化系统疾病病人的护理
任务十二肝性脑病病人的护理
【复习提问】
1.
肝硬化门脉高压表现?
答:脾大、腹水、侧支循环的建立与开放
2.
肝硬化最突出的表现?
答:腹水
【新课导入】
【案例】
李先生,
39
岁,农民。
12
年前曾患“肝炎”,
服用中草药后“治愈”,
以后常有鼻出血 。
半年多前在某医院门诊诊为“乙型肝炎、肝硬化”。
3
天前因饱食鱼、肉等食物后感 上腹不
适,恶心,无呕吐,无腹泻。昨下午起出现沉默寡言,走路不稳,吃饭时用手抓饭、菜,吃
花生壳,性情急躁粗暴,应答不准确,反应迟钝。
初步诊断:肝性脑病
思考:
1
.目前该患者在饮食护理中注意哪些?
【职业综合能力培养目标】
1
.专业职业能力:具备正确完成灌肠操作的能力。
2
.专业理论知识:掌握肝性脑病病因、临床表现、治疗原则及护理措施。
3
.职业核心能力:具备对肝性脑病患者病情评估的能力,具备对肝昏迷患者抢救配合的
能力,在护理过 程中进行有效沟通的能力;具备为肝性脑病患者制定健康指导方案的能力。
【新课讲解】
一、概念
肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊 乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,
其主要临床表现为
行为举止异常和不同程度意识障 碍。
由门静脉高压、
广泛门
-
腔静脉侧支循
环形成所致的肝性脑病, 称为门体分流性肝性脑病。
二、病因
1.
肝硬化是引起肝性脑病 最常见的病因
④
,
特别是各型
肝炎后肝硬化,
部分可由改善门静脉高压的门体分流手术引起,其他包括重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。
2.
诱因:肝性脑病特别是门体分流性肝性脑病有明显的诱因,常见的有:
(
1
)上消化道出血:
出血后血液淤积在胃肠道内,经细菌分解作用后,产生大量的氨 ,
由肠壁扩散至血循环,引起血氨升高,从而诱发肝性脑病。
(
2
)感染:机体感染时增加了肝脏吞噬、免疫及解毒功能负荷,发热引起代谢率增高与
耗氧量增高,增加氨 的毒性。感染增加组织分解代谢,增加了氨的产生。
(
3
)大量排钾利尿、 放腹水:
可引起低钾性碱中毒,促使
NH
3
透过血
-
脑屏障 ,进入脑细
胞产生氨中毒。大量排钾利尿、放腹水,血容量减少及肾功能减退,还可造成大量蛋白质丢< br>失和电解质的紊乱,从而诱发肝性脑病。
(
4
)高蛋白饮食:
病人摄入高蛋白饮食,血氨增高,诱发肝性脑病。
(
5
)便秘:可使含氨 、胺类及其有毒衍生物与肠粘膜接触时间长,有利于毒素的吸收。
(
6
)使 用镇静剂及麻醉药:
安眠药、镇静药、麻醉药可直接抑制大脑中枢,造成缺氧进
而加重肝脏损害 。含氮药物可引起血氨增高。加重肝损害的药物也是诱发肝性脑病的常见病
因,如乙醇、抗结核药等。< br>
肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。
一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和 门
-
腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环,
使来自肠道的许多毒性产物未被肝解 毒或清除,
经侧枝循环进入体循环,透过大脑屏障,引起脑功能紊乱。主要的学说有:
①氨中毒 学说:
肝衰竭时,肝脏将氨合成尿素的能力减退;门体分流存在时,肠道的氨未经肝解毒而直接进
入体循环,
使血氨增高。
氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢及直接干扰神经传导。
②假神经递质学说:
肝衰竭时β
-
羟酪胺和苯乙醇胺增多,
其化学结 构与正常兴奋性神经递质
去甲肾上腺素相似,但不能传递神经冲动,称为假神经递质。当假神经递质被脑 细胞摄取并
取代了突触中的正常递质,则发生神经传导障碍。③γ
-
氨基丁酸
/
苯二氮卓(
GABA/BZ
)复合
体学说:
GABA
是抑 制性神经递质,在门体分流和肝衰竭时,可绕过肝进入体循环,透过血脑
屏障,激活
GABA< br>受体造成大脑功能紊乱。这种受体还可与巴比妥类和苯二氮卓药物结合,抑
制神经传导。④氨基酸 代谢不平衡学说:肝衰竭时,芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多
而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸减少 ,可促使芳香族氨基酸更多地进入脑组织形成假神经递
质,从而抑制神经冲动的传导。
三、临床表现
肝性脑病常因原油肝病的性质、
肝细胞损伤的轻重缓急以及诱 因的不同,
临床表现很不
一致。根据精神神经系统表现、意识障碍程度和脑电图改变,将肝性脑 病分为四期
④
。
一期(前驱期)
轻度性格改变和行为失 常,
如欣快激动或淡漠少言,衣冠不整或随地
便溺。应答尚准确,但言语缓慢且吐词不清。可有
扑翼样震颤
⑤
。脑电图多数正常。
此期历时
数日或数周。
二期(昏迷前期)
意识错乱、睡眠障碍 、行为失常为主,
较一期的症状加重。定向力
和理解力均减退,对时间、地点和人物的概念混乱 ,不能完成简单的计算和构图如搭积木、
用火柴棍摆五角星等,言语不清,书写障碍。睡眠时间倒错,行 为异常,甚至出现幻觉、躁
狂等严重精神症状。此期病人有明显的神经体征,如腱反射亢进、肌张力增高 、踝阵挛及锥
体束征阳性。
扑翼样震颤存在,脑电图有特征性异常,
病人可出现不随意 运动及运动失调。
三期(昏睡期)
以昏睡和精神错乱为主。
大 部分时间呈昏睡状态,尚可唤醒,醒后能回
答问话,但常有神志不清和幻觉。
扑翼样震颤仍可引 出,
肌张力明显增高,锥体束征阳性。
脑电图明显异常。
四期(昏迷期)
意识完全丧失,不能唤醒,扑翼样震颤不能引出。
浅昏迷时 对疼痛刺激
尚有反应,肌张力、腱反射仍亢进,扑翼样震颤无法引出。深昏迷时,各种反射消失,肌张< br>力降低,瞳孔常散大,可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。
脑电图明显异常
。
以上各期的分界不很清楚,前后各期临床表现可有重叠,其程度可因病情发展或治 疗好
转而变化。
四、辅助检查
1
.血氨
④:
慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨多增高。急性肝衰竭所致的脑病,
血氨多数正常 。
2
.脑电图检查:典型改变为
节律变慢
,昏迷前期及昏睡期病人 出现普遍性每秒
4
~
7
次
δ
波或三相波;昏迷时表现为高波 幅的
δ
波,
每秒少于
4
次。
五、治疗原则
本病尚无特效疗法,常采用综合治疗。
1.
消除诱因
积极防治感染和上消化道出血,避免大量排钾利尿和放腹水 ,纠正电解质
和酸碱平衡紊乱,不用或慎用镇静安眠药、麻醉药。
2.
减少肠内毒物的生成和吸收
(
1
)减少或临时停止蛋白质饮食
④
。
(
2
)灌肠或导泻
④
:
清除肠内含氮物质或积血,保持大便通畅,可用生理盐 水或
弱酸性溶
液灌肠,禁用肥皂水灌肠,
也可口服或鼻饲
50%
硫酸 镁导泻。对急性门体分流性脑病昏迷病
人以
33.3%
乳果糖
500ml灌肠作为首选治疗。
(
3
)抑制肠道细菌生长:口服抗生素如甲硝唑、
新霉素
等,抑制肠内细菌生长,促进乳
酸杆菌繁殖,减少氨的形成和吸收;口服
乳果糖
,在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸,使肠
内呈酸性,从而减少氨的产生、吸收。保持 每日
2~3
次软便为宜。其不良反应为饱胀、腹痛、
恶心、呕吐等。
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本文更新与2021-01-30 09:59,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/436698.html