眼睛玻璃体混浊糖尿病视网膜病变教学教材

2021年1月30日发(作者：嗓子疼吃什么消炎药)
糖
尿
病
视
膜
病
变




网

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糖

尿

病

视

网

膜

病

变

朱

苏

东

江苏省中西医结合医院

眼科


随着我国广大人民群众 生活水平的提高，生活方式的改变，人
均寿命的延长，近年来糖尿病患病率呈逐年上升趋势。糖尿病已成
为我国中老年人的常见病、多发病，据统计，目前我国糖尿病患者
约
3500
万人。糖尿病可引起白内障、视网膜病变、暂时性屈光不
正、眼外肌麻痹等眼部病变，其中糖尿病视网膜 病变最为常见。

目前糖尿病视网膜病变在世界范围内被公认为致盲的重要原因
之一， 据国内报道，糖尿病发病
5
年内眼底视网膜病变不常见，
5
年
后视网 膜病变发生率约为
25%
，
10
年后增至
50%
，
20
年后可高达
80%
～
90%
。糖尿病视网膜病变多见于患糖尿病 时间较久者，患病
时间越长，眼底变化的可能性越大。自从胰岛素（
1922
）应用以
来，由于延长了糖尿病患者的生命，发生糖尿病视网膜病变的病例
也趋于增多。眼底病变一般多 见于
50
岁左右，但在
20-30
岁患者也
可见到。常双侧发病，也 可仅见于单侧。其致盲的三大因素是玻璃
体出血、视网膜脱离、虹膜新生血管及新生血管性青光眼。
一．糖尿病视网膜病变发生的相关因素

1.
糖尿病的类型和病程

I
型胰岛素依赖型糖尿病患者比
II
型胰岛素依赖型糖尿病患者更
多见。此外，随糖尿病病程加长，糖尿病视网膜病变发病率逐渐升
高。

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2.

血糖的控制

糖尿病视网膜病变 的病因尚无明确定论，但是高血糖肯定是糖
尿病视网膜病变的重要原因。已经有多项国际大规模研究证实 ，良
好的血糖控制可以使糖尿病视网膜病变的发生率降低。但并不能预
防而只能延迟视网膜病变 的发生，而且良好的血糖控制对视网膜病
变的影响在于糖尿病发展过程中的早期。一旦病变发展到达一个 “无
逆转点”，一系列体内生物化学、血液动力学、内分泌激素等作用被
激活，严格的血糖控制 便不再能对糖尿病视网膜病变的发生和进展
起任何作用。

3.

高血压的作用

高血压对糖尿病视网膜病变发生、发展的作用已基本得到肯
定 。高血压病人由于血压长期持续性升高，血管管腔内压力增大可
增加血液成分外渗进入细胞间隙，加重视 网膜水肿；慢性高血压伴
随慢性视网膜动脉收缩变细又引起血流减少，促使血栓形成，加重
视网 膜缺血，进而导致视网膜病变加重。有人认为收缩压高可加快
视网膜病变的发生，而舒张压高可加重视网 膜病变的病情。

4.

生长激素水平

生长激素水平增高 也是促使糖尿病视网膜病变发生、发展的因
素之一。如妊娠期间视网膜病变迅速恶化，血糖控制不良可能 与妊
娠时体内胎盘催乳素水平增高，具有生长激素类似的升高血糖和抗
胰岛素作用的活性有关。

5.

其他

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此外，肾脏病变、贫血、高血脂、吸烟等也被认为对视网膜病
变有一定影响。

二．糖尿病视网膜病变的病理和发病机制

目前一般认为糖尿病视网膜病变是长期的高 血糖造成血管内皮
损伤，包括毛细血管周细胞变性、减少、消失引起微血管瘤形成和
血
-
视网膜屏障的功能破坏，毛细血管通透性增加，血液成分如血细
胞、脂类物质渗漏到组织间， 形成视网膜出血和硬性渗出。血管基
底膜增厚，毛细血管内皮细胞损伤，血管闭塞，导致视网膜缺血性< br>改变，视网膜毛细血管网逐渐消失，出现视网膜神经纤维层缺血梗
塞形成的棉绒斑。这种缺血性改 变进一步激活一些促血管增生的因
子释放，如
VEGF
，促进视网膜、视乳头、虹膜睫 状体新生血管的
生成。因为糖尿病所引起的全身代谢干扰，导致视网膜组织的缺血
缺氧，在糖尿 病视网膜病变发病过程中作用最为关键。视网膜病变
随组织缺血缺氧的加重而病情加重，反过来，视网膜 病变的加重又
导致组织缺氧加重，由此形成一个难以控制的恶性循环。

三．

糖尿病视网膜病变的临床分型分期

糖尿病视网膜病变的眼底改变
:
（
1
）视网膜微血管瘤

（
2
）视网
膜点 状、条状、斑状、火焰状出血灶。（
3
）硬性渗出，为边界清楚
的白色、黄白色的斑点 ，大小类似于微血管瘤或小的点状出血，是
水肿后神经组织分解产生的脂质堆积。（
4
）软性渗出，也称之棉绒
斑，是由于视网膜神经纤维层的局限性、缺血性坏死，神经纤维肿
胀， 断裂成无结构的细胞小体，逐渐被胶质组织所代替，形成棉絮
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状白斑，呈灰白色或乳脂色。（5
）视网膜血管病变，早期视网膜静
脉扩张、充盈，晚期静脉粗细不一，可出现串珠状、棱 形、球形等
不规则扩张。部分晚期病人可见动脉小分支呈白线状，且白线很细
色淡，常被周围新 生血管所掩盖，这种末梢小动脉的改变，可能是
糖尿病特异性的动脉改变。（
6
）黄斑 水肿（
7
）新生血管、纤维增
殖、玻璃体病变、视网膜、视神经病变。多发生在晚期病 人，新生
血管是由于视网膜动脉所造成大面积组织急性缺氧刺激而产生。新
生血管形成是从视网 膜内血管的内皮增殖芽开始，通过内界膜伸展
到视网膜内表面，并在玻璃体和视网膜之间的潜在间隙内生 长，伴
有纤维组织增生。纤维血管丛或视网膜静脉随着玻璃体收缩可被撕
裂，突然发生视网膜前 出血。当视网膜有出血和玻璃体出血量多或
反复发生时，常不能全部吸收而产生机化膜，附着于视网膜面 ，此
类机化物收缩可形成视网膜脱离而致失明。视乳头筛板前部小血管
内灌注压不足，使视乳头 缺血、水肿，水肿消退后视神经萎缩。

糖尿病视网膜病变的分型分期



目前根据眼底改变，将糖尿病视网膜病变分为非增殖期
（
NPDR
）、增殖前期（
PPDR
）、增殖期（
PDR
），具体可分为六
期。

Ⅰ

视网膜有微动脉瘤或并有小出血点
,(+)
极少量，易数
(++)
较
多，不易数；

Ⅱ

视网膜有黄白
硬性渗出

或并有出血斑
,(+)
极少量，易数
(++)
较多，不易数；

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Ⅲ

视网膜有白色
< br>软性渗出

或并有出血斑
,(+)
极少量，易数

(+
+)
较多，不易数增殖型；

Ⅳ

视网膜有新生血管和
/
或玻璃体出血；

Ⅴ

视网膜有新生血管和纤维增殖；

Ⅵ

视网膜有新生血管和纤维增殖并发现网膜脱离。

其中
Ⅰ
、
Ⅱ
、
Ⅲ
期统称为非增殖型视网膜病变，
Ⅳ
、
Ⅴ
、< br>Ⅵ
期
统称为增殖型视网膜病变，非增殖型视网膜病变表现为视网膜微血
管瘤，视 网膜出血斑，软性及硬性视网膜渗出物，视网膜动脉病变
和视网膜静脉病变。增殖型视网膜病变表现为病 变至少有部分向内
延伸超过内界膜，出现视网膜新生血管、纤维性增殖和牵引性视网
膜脱离。< br>
水肿和
/
或硬性渗出累及黄斑中心凹是糖尿病患者视力下降的主
要原 因。糖尿病性黄斑水肿定义为以黄斑中心凹为中心的一个视盘
直径范围内（
1500um
）的视网膜增厚或者硬性渗出存在，当符合下
述标准之一时，则称为临床显著的黄斑水肿：中心凹500um
范围内
的视网膜水肿；中心凹
500um
范围内的硬性渗出， 与邻近的视网膜
增厚（可在
500um
范围以外）有关；视网膜水肿达
1个视盘直径
（
1500um
）以上，其任何部分在中心凹一个视盘直径范围内。< br>
四．临床表现及眼科检查

1
．临床表现

（
1
）

有明确的糖尿病病史。

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