抑制胃酸的药《感染性疾病》word版

2021年1月30日发(作者：宜宾市第二人民医院)
可编辑

第十章

感染性疾病


第一节

细菌性痢疾

【概述】


< br>细菌性痢疾是由志贺菌
（痢疾杆菌）
引起的肠道传染病，
主要病变是肠粘膜化脓性溃疡性炎症。
临床主要表现有发热、
腹痛、
腹泻、
里急后重和粘液 脓血便，
严重者有感染性休克和
/
或中毒性脑病。传染源为菌痢病人和带菌者，尤其是 非
典型病人和带菌者更易成为隐藏的痢疾病原菌散播者。
夏秋季多发，
病后可获得一定免疫力，
但短暂而不稳定，
不同菌群及血清型间无交叉保护性免疫，
易于重< br>复感染，且病情易迁延不愈，而导致慢性。

【临床表现】

潜伏期一 般为
1
～
3
天（数小时至
7
天），流行期为
6～
11
月，发病高峰
期在
8
月。分为急性菌痢和慢性菌痢，急性 菌痢又分为普通型、轻型和中毒型
菌痢。

（一）急性菌痢

1.
普通型

起病急，有中度毒血症表现，怕冷、发热达
39
℃、乏力、 食欲
减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、里急后重。稀便转成脓血便，每日数十次，量
少，失水不 显著。一般病程
10
～
14
天。

2.
轻型

全身中毒症状、腹痛、里急后重均不明显，可有低热、糊状或水
样便， 混有少量黏液，无脓血，一般每日
10
次以下。粪便镜检有红、白细胞，
培养有痢疾杆 菌生长，可以此与急性肠炎相鉴别。一般病程
3
～
6
天。

精品

可编辑

3.
中毒型

此型多见 于
2
～
7
岁体质好的儿童。
起病急骤，
全身中毒症状明显，
高热达
40
℃以上，
而肠道炎症反应极轻。
这是由于痢疾杆 菌内毒素的作用，
并且可能与某些儿童的特异性体质有关。
中毒型菌痢又可根据不同的临床表现 分
为三型：
以感染性休克表现为主的休克型
（周围循环衰竭型）
，
以 脑缺血、
缺氧、
脑水肿、颅内高压表现为主的脑型（呼吸衰竭型），和兼有上述两型特点的混合
型。混合型是最凶险的一型，预后最差。

（二）慢性菌痢

菌痢反复发作或迁延不愈达
2
个月以上者。根据临床表现可分为以下三型：

1.
慢性隐匿型

病人有菌痢史，但无临床症状，大便病原菌培养阳性，作 乙
状结肠镜检查可见异常表现。

2.
慢性迁延型

病人 有急性菌痢史，长期迁延不愈，腹胀或长期腹泻，黏液
脓血便，长期间歇排菌。为重要的传染源。

3.
慢性型急性发作

病人有急性菌痢史，急性期后症状已不明显，受 凉、饮
食不当等诱因致使症状再现，但较急性期轻。

【并发症】

（一）
志贺菌败血症


多为福氏志贺菌感染的重要并发症，
表现为持续高热、
腹痛腹泻、粘液脓血便，多有严重脱水，少数伴有嗜睡、昏迷或惊厥、皮疹、肝脾肿大，严重者有溶血性贫血、感染性休克、溶血尿毒综合征、肾功能衰竭及
DIC
。确诊 有赖于血培养。

（二）
关节炎


急性期或恢复期均可发 生反应性关节炎，
可能是菌血症引起，
也可能是志贺菌感染的变态反应，
常为多发性渗 出性大关节炎，
表现为发热伴关
节疼痛，穿刺液可培养出细菌。

精品

可编辑

（三）急性心肌炎


宋内志贺菌感染易并发急性心肌炎

（四）溶血
-
尿毒综合征


痢疾志贺菌感染易引起溶血
-
尿毒综合征

【实验室检查】

（一）
血常规急性菌痢白细胞总数可轻至中度增多，
可达
（
10~2 0
）
X10
9
/L
，
以中性粒细胞为主，慢性病人可有贫血 表现。

（二）大便常规粪便外观多为黏液脓血便，镜检可见白细胞（≥15
个
/
高倍
视野）、脓细胞和少数红细胞，如有巨噬细胞可有助于诊断。

（三）细菌培养

粪便培养志贺菌阳性可确诊。

（四）乙状结肠镜检查


急性菌痢结肠粘膜弥漫性充血、水肿，并有浅溃疡
及渗出物，慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，有时可见息肉或瘢痕等改变。

【诊断】


（一）疑似病例


腹泻，有脓血便 、粘液便、水样便或稀便，伴里急后重症
状，尚未确定其他原因引起的腹泻者。

（二）临床诊断病例


同时具备流行病学史、临床表现、粪便常规异常（白
细胞或脓细胞
≥
15
个
/
高倍视野，
可见红细胞、 吞噬细胞
），并除外其他原因引
起的腹泻。

（三）确诊病例


临床诊断病例并具备粪便培养志贺菌阳性。

【鉴别诊断】

精品

可编辑

（一）急性菌痢应与急性阿米巴痢疾、其他细菌感染 引起的感染性腹泻、细
菌性食物中毒、
急性肠套叠、
急性坏死性出血性小肠炎等鉴别。
中毒型菌痢应与
流行性乙型脑炎、感染中毒性休克鉴别。

（二）慢性痢疾应与结（直）肠癌、慢性阿米巴痢疾、炎症性肠病等鉴别。

【治疗原则】

（一）急性菌痢

1.
一般治疗

卧床休息、消化道隔离至临床症状消失、粪便培养
2
次阴性。
给予易消化、< br>高热量、
高维生素饮食。
对于高热、
腹痛、
失水者给予退热、
止痉、
口服含盐米汤或给予口服补液盐（
ORS
），呕吐者需静脉补液。

2.
病原治疗

抗生素治疗可以缩短病程、
减轻病情和缩短排菌期 。
可选药物：
头孢克肟：年龄≥
6
个月
3
~
6mg /
（
kg
·
d
），分
2
次口服，
5
~
7
天；头孢曲松
100
~
150mg/
（
kg
·
d
），分
2
次静脉滴注。年长儿可选择喹诺酮类：环丙沙
星
10
~
150mg/
（
kg
·
d
），
分
3
次口服，
5
~
7
天；
还可选用 黄连素
10
~
20mg/
（
kg
·
d
）， 分
3
次口服，
7
天。

（二）中毒型菌痢

1.
抗菌治疗

选择敏感抗菌药物，联合用药，静脉给药，待病情好转后改
口服。

2.
一般治疗


控制高热与惊厥。

3.
循环衰竭 的治疗：基本同感染性休克的治疗。主要有：①扩充有效血容
量；②纠正酸中毒；③强心治疗；④解除血 管痉挛；⑤维持酸碱平衡；⑥应用糖
皮质激素。

精品

可编辑

4.
防治脑水肿与呼吸衰竭。

（三）慢性菌痢

以综合治疗为主，
根据药敏结果选择适当的抗菌素多疗程用 药，
在疗程间歇
期辅以微生态制剂治疗，常可有良好效果。

（首都儿科研究所

邓莉）


第二节

流行性脑脊髓膜炎

【概述】

简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的 化脓性脑膜炎。临床表现为突起高热，
头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改 变。传染源为
带菌者及患者，
主要通过飞沫经呼吸道传播，
同寝、
哺乳和接吻 等密切接触方式
对
2
岁以下婴幼儿的传播有重要意义。冬春季高发，病后可获持久免疫 力。

【临床表现】

（一）
轻型


病 变轻微，
临床表现为低热、
轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，
皮肤可有少数细小出血点 和脑膜刺激征。
脑脊液多无明显变化，
咽拭子培养可有
病原菌。

（二）普通型

最常见，占全部病例的
90%
以上。分为
4
期，其特点分别为：

1.
前驱期（上呼吸道感染期）

约为
1
～
2d
，可有低热、咽痛、咳嗽等上呼
吸道感染症状。多数病 人无此期表现。

2.
败血症期


出现寒战、高热、头 痛、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎缩等
毒血症症状。幼儿则有哭闹不安，因皮肤感觉过敏而拒抱，以及惊 厥等。少数病
精品

可编辑

人伴有关节痛、
脾肿大。此期的特征性表现是皮疹，
通常为瘀点或瘀斑，
70%
～
90%
病人有皮肤、黏膜瘀点或瘀斑，直径
1mm
～
2cm
，开始为鲜红色，后为紫
红色，以肩、肘、臀等易受压处多见。严重者瘀斑迅速扩大，其中央因血栓形成
而出现紫黑色坏 死或形成大疱。多数患者
12
～
24
小时发展致脑膜炎期。

3.
脑膜炎期


脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现。在前驱 期症状基础
上出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁以及脑膜刺激症状，血压可升高而脉搏减慢，
重者 谵妄、神志障碍及抽搐。通常在
2
～
5d
后进入恢复期。

4.
恢复期


经治疗后体温逐渐降至正常，皮肤瘀点、瘀斑消失 ，症状逐渐
好转，神经系统检查正常。约
10%
病人出现口唇疱疹。病人一般在
1
～
3
周内
痊愈。

（三）暴发型

少 数病人起病急骤，病情凶险，如得不到及时治疗可在
24h
内死亡，儿童多见。

1.
败血症休克型

除普遍型败血症期外，
短期内出现广泛皮肤粘 膜瘀点、
瘀
斑，并迅速扩大融合成大片，伴中央坏死，出现面色苍白、四肢末端厥冷发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细速、血压下降甚至测不出，易并发
DIC
。但脑膜刺激征
大 都缺如，脑脊液大多澄清，细胞数正常或轻度升高。

2.
脑膜脑炎型


主要以脑实质严重损害为特征。除高热、头痛、呕吐外，
病人意识障碍加深，并迅速 进入昏迷、惊厥频繁、锥体束征阳性、血压升高、心
率减慢，严重者可发生脑疝，双侧瞳孔不等大、瞳孔 扩大或固定，肌张力增高，
并迅速出现中枢性呼吸衰竭。

3.
混合型

兼有上述两型的临床表现，同时或先后出现，病情极严重，病死
率高。

精品

可编辑

（四）慢性败血症型


罕见，以症状反复发作、病程迁延数月为特征。成人多
见，发作时常表现为发热、寒战、皮肤瘀点瘀斑、 多发性大关节痛，每次发作持
续
12
小时
~6
日不等，可自行缓解， 间歇数日复又发作，间歇期一般情况良好。
诊断主要依据血培养。

【并发症】

包括继发感染、
在败血症期播散至其他脏器而造成的化脓性病变 、
脑膜炎本
身对脑及其周围组织造成的损害。

（一）继发感染


以肺炎最为常见，尤多见于老年和婴幼儿。其他有褥疮、
角膜溃疡、尿道感染。


（二）化脓性迁徙性病变


有全眼炎、中耳炎、化脓性关节炎（ 常为单关节
炎）、肺炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、睾丸炎、附睾炎。

（三）脑及周围组织因炎症或粘连而引起的损害


动眼肌麻痹、视神经炎、
听神经及面神经损害、肢体运动障碍失语、大脑功能不全、癫痫脑脓肿等。在慢
性病人，
尤其是婴幼儿因脑室间孔或蛛网膜下腔粘连以及脑膜间的桥静脉发生栓
塞性静脉炎，可分别发生脑积水 或硬膜下积液。

【辅助检查】

（一）血象


白细胞总数明显增加，一般在
15~30x10
9
/L
，中性粒细胞占
80%
～
90%
。

（二）脑脊液检查

脑脊液 压力
>200mmH
2
O
，外观混浊或脓样，白细胞
>1000x1 0
6
/L
，以中
性粒细胞为主，
蛋白质显著增高，
糖和氯化 物明显降低。
流脑经抗菌药物治疗后，
脑脊液改变可不典型。

精品

可编辑

（三）细菌学检查

1.
涂片检查
< br>皮肤瘀点涂片染色后镜检，革兰阴性双球菌检出率达
80%
以
上，脑脊液沉淀涂 片检出率为
60%
～
70%
。

2.
细菌培养

血、脑脊液、鼻咽拭子可培养出脑膜炎双球菌。

（四）免疫学试验

采用对流免疫电泳、
乳胶凝集、
酶联免疫吸附试 验等检测血、
脑脊液中的特
异性抗原，有利于早期诊断，其敏感性高，特异性强。采用间接血凝 试验、间接
免疫荧光法等检测特异性抗体，如恢复期血清效价大于急性期
4
倍以上，则 有
诊断价值。

【诊断】





根据流行病学资料、典型的临床表现以及实验室阳性结果可作出诊断

【鉴别诊断】

（一）其他化脓性脑膜炎依侵入途径可初步区别，肺炎球菌脑膜炎大多 继发
于肺炎、中耳炎的基础上，葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中，
革兰氏阴性 杆菌脑膜炎易发生于颅脑手术后，流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿，
绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿，麻醉 ，造影或手术后。

（二）流行性乙型脑炎发病季节多在
7
～
9月，脑实质损害严重，昏迷、惊
厥多见，皮肤一般无瘀点，脑脊液较澄清，细胞数大多在
5 00
个
/mm
3
以下，
糖及蛋白量正常或稍增高，
氯化物正 常，
免疫学检查如特异性
IgM
、
补结试验等
有助于鉴别。

（三）虚性脑膜炎败血症、伤寒、大叶性肺炎等急性感染病人有严重毒血症
时，可出现脑膜刺激 征，但脑脊液除压力稍增高外，余均正常。

精品

可编辑

（四）
中毒型细菌性痢疾主要见于儿童，
发病季节在夏秋季，
短期内有高热、
惊厥、昏迷、休克、呼吸衰竭等症状，但无瘀点，脑脊液检查正常，确诊依靠粪
便细菌培养。

（五）蛛网膜下腔出血成人多见，起病突然，以剧烈头痛为主，重者继以昏
迷，
体温常 不升高，
脑膜刺激征明显，
但无皮黏膜瘀点、
瘀斑，
无明显中毒症状，
脑脊液为血性，脑血管造影可发现动脉瘤、血管畸形等改变。

【治疗原则】

（一）一般治疗

呼吸道隔离、
保持室内空气流通、
保证入量和水电 解质平衡，
昏迷患者防止
呼吸道感染、褥疮、角膜溃疡等。

（二）抗菌治疗

1.
青霉素


对脑膜炎双球 菌有杀菌作用。
在脑膜有炎症时，
可透过血脑屏
障发挥杀菌作用。青霉素
G< br>用量：儿童
10~25
万
u/
（
kg
·
d< br>），分
4~6
次静
点，疗程
5~7
天。

2.
氨苄青霉素


国外为治疗细菌性脑膜炎的首选药，国内目前 使用较普
遍。剂量：
150~200mg/
（
kg
·
d），分次静滴。

3.
磺胺类药物


仅限于普通轻型、年纪较长儿童病例。

4.
头孢菌素类


头孢曲松、头孢噻肟等第三代头孢菌素可透过血脑屏障，
在脑脊液中可达到有效浓度 。
剂量：
头孢噻肟
100~200mg/
（
kg
·
d
）
，
分
2~4
次静点；头孢曲松
100mg/
（
kg
·
d
），每日给药
1
次，疗程
5~7
天。

（三）对症治疗


1
．暴发型流脑休克型


抗休克治疗，包括扩充血容量、改善微循环、纠正
精品

可编辑

酸中毒、抗凝及抗纤溶
(
抗
DIC)
治疗等。

2
．脑型的脱水治疗


常用的脱水药物为
20%
甘露醇，每次
1
～
2g/kg
，根
据情况每
4
～< br>6
或
8
小时静脉快速滴注或推注一次，
宜至呼吸血压恢复正常、
瞳
孔等大及其他颅内高压症状好转为止。
脱水时应适当补充液体、
钾盐等，
以保持
轻度脱水状态为宜。

3
．脑型的抗惊厥治疗

4
．其他治疗


惊厥发作频繁、脑疝、呼吸衰竭等可行气管插管机械通气治
疗。

（首都儿科研究所

邓莉）


第三节

流行性腮腺炎

【概述】

简称流腮，
是由腮腺炎病毒引起 的急性呼吸道传染病，
其特征为腮腺的非化
脓性肿胀，并可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾 、心脏、关节等器官，常可
引起脑膜脑炎、
睾丸炎、
卵巢炎、
胰腺炎等并发症 。
病人及隐性感染者为传染源，
患者腮腺肿大前
7
日至肿大后
9日，能从唾液中分离出病毒，在此期间具有传
染性，病后可获得持久免疫力。

【 临床表现】潜伏期
2
～
3
周，平均
18
天。
起病大多较急，
无前驱症状。
有发热、
畏寒、
头痛、
咽痛、食欲不佳、
恶心、
呕吐、全身疼痛等，数小时腮腺肿痛，逐渐明显，体温可达
39
℃以上。

腮腺肿胀最具特征性，一般以耳垂为中心，向前、后、下发展，状如梨形，
边缘不清。局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有轻触痛。言语、
精品

可编辑

咀嚼（尤其进酸性饮食）时刺激唾液分泌，导致疼痛加剧。通常一侧腮腺肿胀 后
1
～
4
天累及对侧，大部分患儿可出现双侧腮腺肿胀。重症者腮腺周围组织 高度
水肿，使容貌变形，并可出现吞咽困难。腮腺导管开口处早期可有红肿，挤压腮
腺无脓性分 泌物自开口处溢出。腮腺肿胀大多于
3
～
5
天到达高峰，持续一周左
右逐渐消退。
颌下腺和舌下腺也可同时受累，
或单独出现。
颌下腺肿大表现为颈
前、
下颌肿胀并可触及肿大的腺体。
舌下腺肿大可见舌及口腔底肿胀，
并出现吞咽困难。

【并发症】

（一）神经系统并发症

1.
无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎

为常见的并发症，尤多见于儿童患者，
男孩 多于女孩。
由于不能对所有的腮腺炎患者进行脑脊液检查，
以及有的病例始
终未见腮腺 肿大，
因此难以计算其确切的发病率，
部分患儿脑脊液中白细胞计数
增高，
系 因病毒直接侵入中枢神经系统所引起。
脑膜脑炎症状可早在腮腺肿前
6
天或肿后
2
周内出现。脑脊液和症状与其他病毒性脑炎相仿，头痛、呕吐、急
性脑水肿表现较明显。脑 电图可有改变。

2.
多发性神经炎脊髓炎

偶有腮腺炎后
1
～
3
周出现多发性神经炎脊髓炎，
预后多良好。
肿大的腮腺可能 压迫神经而引起暂时性面神经麻痹，
有时出现平衡
失调、三叉神经炎、偏瘫、截瘫、上升性麻痹 等。偶有腮腺炎后因导水管狭窄而
并发脑积水者。

3.
耳聋
< br>为听神经受累所致，发病率虽不高（约
1/15000
），但可成为永
久性和完 全性耳聋，大部分为单侧性，故影响不大。

（二）生殖系统并发症

精品

可编辑

1.
睾丸炎

一般13
～
14
岁以后发病率明显增高。
常发生在腮腺肿大
1
周左
右开始消退时突发高热、寒战、睾丸胀痛伴剧烈触痛，症状轻重不一，一般约
10
天左右消退，阴囊皮肤水肿显著，鞘膜腔内可有黄色积液。病变大多侵犯一
侧，
部分病例发生 不同程度的睾丸萎缩，
由于病变常为单侧，
即使双侧也仅部分
曲精管受累，故很少引致 不育症。附睾炎常合并发生。

2.
卵巢炎症状较轻，不影响受孕，卵巢炎症状有下 腰部酸痛、下腹部轻按
痛、
月经周期失调，
严重者可扪及肿大的卵巢伴压痛。
迄今尚未见因此导致不育
的报告。

3.
胰腺炎

常发生于 腮腺肿胀后
3
、
4
天至
1
周，以中上腹剧痛和触痛为主要症状。伴呕吐、发热、腹胀、腹泻或便秘等，有时可扪及肿大的胰腺，胰腺炎
症状多在一周内消失 。血淀粉酶升高不宜作为诊断依据，血清脂肪酶值超过
1.5U/dl
（正常为
0.2
～
0.7U/dl
）提示最近发生过胰腺炎。脂肪酶通常在发病
后
7 2
小时升高，故早期诊断价值不大。

4.
其他


肾炎、心肌炎、乳腺炎（
15
岁以上女性患者部分并发此症）、骨
髓炎、肝炎、肺炎 、前列腺炎、前庭大腺炎、甲状腺炎、胸腺炎、血小板减少、
荨麻疹、急性滤泡性结膜炎等，均少见。< br>
【辅助检查】

（一）血常规


白细胞计数正常或稍低，后期淋巴细胞相对增多。有并发症
时白细胞计数可增高。

（二）
淀粉酶和脂肪酶测定


90%
患者的血清和尿中淀 粉酶在早期有轻
-
中度
增高，
有助于腮腺炎的诊断，
淀粉酶增高程度 往往与腮腺肿胀程度成正比。
而同
时脂肪酶升高则有助于并发胰腺炎的诊断。

精品

可编辑

（三）血清学检查

1.
抗体检查



采用
ELISA
法检测患者血液中
IgM
抗体有早期诊断意义。

2.
抗原检查


采用单克隆抗体检测患者血液、
唾液中的腮腺炎病毒抗原有
早期诊断价值。
近 年随着聚合酶链反应技术在临床上广泛使用，
用于检测腮腺炎
病毒
RNA
，具 有很高的敏感性和特异性。

（四）病毒分离


从早期患者的唾液、尿液、血液、脑脊液中可分离到腮腺
炎病毒。

【诊断及鉴别诊断】

根据流行情况及接触史、
上述腮腺肿大的特征等临床表 现和实验室检查可诊
断。

本病需与化脓性腮腺炎、颈部及耳前淋巴结炎、症状性腮腺 肿大（糖尿病、
慢性肝病、营养不良引起）、其他病毒所引起的腮腺炎、其他病毒所致的脑膜脑
炎等疾病相鉴别。

【治疗原则】

（一）一般治疗

患儿 应卧床休息，
适当补充水分和营养，
不食酸性食物，
可用复方硼酸溶液
漱口。 中药是常用的药物，内服可用普济消毒饮加减，单味药用板蓝根。

（二）并发症治疗

1.
并发脑膜脑炎、睾丸炎、心肌炎时，可短期使用肾上腺皮质激素。并发
心肌炎者 给维生素
C
及心肌营养药物治疗。

精品

可编辑

2.
睾丸炎治疗

抗病毒治疗同时应用激素，睾丸局部冷敷、制动等对症处
理，可给予硫酸镁湿敷肿大的阴囊。成人患者在本病早期应用乙烯雌酚，每次
1mg
， 一日三次，有减轻肿痛之效。

3.
脑膜脑炎治疗可按乙型脑炎疗法处理。高热、头痛、呕吐时给予降温、
降颅压治疗。

4.
胰腺炎治疗禁食、补液、早期应用皮质激素。













































（首都儿科研究所

邓莉）


第四节

麻疹

【概述】

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床上以发热、
结膜炎、
流涕、
咳嗽、麻疹粘膜斑（
Koplik
斑）和全身红色斑丘疹为特征。本病传染性强，患
者是本病唯一传染源，
全年均可发病，冬春季高发，
6
个月至
5
岁小儿发病率最
高，病后可获持久免疫 力。

【临床表现】

（一）典型麻疹


分为以下四期：

1.
潜伏期


约
10
日。曾接触过被动或主动免疫者，可延至
3
～
4
周。在潜
伏 期内可有轻度体温上升。

2.
前驱期


也称发疹前期， 一般为
3
～
4
天。这一期的主要表现为上呼吸
道感染症状。

（
1
）发热


见于所有病例，多为中度以上发热。

精品

可编辑

（
2
）咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等其他症状


以眼症 状突出，结膜发炎、
眼睑水肿、眼泪增多、畏光、下眼睑边缘有一条明显充血横线，对诊断麻疹极有帮助。

（
3
）
Koplik
斑


在发疹前
24
～
48
小时出现，
为直径约
1.0m m
灰白色小
点，外有红色晕圈，开始仅见于对着下臼齿的颊黏膜上，但在一天内很快增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，
黏膜疹在皮疹出现后即逐渐消失，
可留有
暗 红色小点。

（
4
）
偶见皮肤荨麻疹、
隐约斑疹或猩红热样 皮疹，
在出现典型皮疹时消失。

（
5
）部分病例可有一些非特异症状

如全身不适、食欲减退、精神不振等。
婴儿常有呕吐、腹泻等消化道症状。

3.
出疹期


多在发热后
3
～
4
天出现皮疹。
体温可突然升高至
40
～
40.5
℃，
皮疹 开始为稀疏不规则的红色斑丘疹，疹间皮肤正常，始见于耳后、颈部、沿着
发际边缘，
24小时内向下发展，遍及面部、躯干及上肢，第
3
天皮疹累及下肢
及足部。病情严重 者皮疹常融合，皮肤水肿，面部浮肿变形。大部分皮疹压之褪
色，但亦有出现瘀点者。全身淋巴结肿大和 脾肿大，并持续几周，肠系膜淋巴结
肿可引起腹痛、
腹泻和呕吐。
阑尾黏膜的麻疹病理 改变可引起阑尾炎症状。
疾病
极期特别是高热时常有谵妄、激惹及嗜睡状态，多为一过性，热退 后消失，与以
后中枢神经系统合并症无关。此期肺部有湿性啰音，
X
线检查可见肺纹理 增多。

4.
恢复期


出疹
3
～
4
天后皮疹开始消退，消退顺序与出疹时相同，在无合
并症发生的情况下，
食欲、< br>精神等其他症状也随之好转。
疹退后皮肤留有糠麸状
脱屑及棕色色素沉着，
7< br>～
10
天痊愈。

（二）其他类型的麻疹

精品

可编辑

1
、轻症麻疹


多见于在潜伏期内接受过丙种球蛋白或成人血注射者，或＜
8
个月的体内尚有母亲抗体的婴儿 。发热低，上呼吸道症状较轻，麻疹粘膜斑不
明显，皮疹稀疏，病程约
1
周，无并发症 。

2
、重症麻疹


发热高达
40
℃以 上，中毒症状重，伴惊厥，昏迷。皮疹融
合呈紫蓝色者，常有粘膜出血，如鼻出血、呕血、咯血、血尿、 血小板减少等，
称为黑麻疹，可能是
DIC
的一种形式；若皮疹少，色暗淡，常为循环 不良表现。
此型患儿死亡率高。

3
、无疹型麻疹

注射过麻疹减毒活疫苗者可无典型粘膜斑和皮疹，甚至整
个病程中无皮疹出现。
此型诊断不 易，
只有依赖前驱症状和血清中麻疹抗体滴度
增高才能确诊。

4
、异型麻疹


为接种灭活疫苗后引起。表现为高热、头痛、肌痛 ，无口腔
粘膜斑；皮疹从四肢远端开始延及躯干、面部，呈多形性；常伴水肿及肺炎。国
内不用 麻疹灭活疫苗，故此类型少见。

5
、成人麻疹


由于麻 疹疫苗的应用，成人麻疹发病率逐渐增加，与儿童麻
疹不同处为：肝损害发生率高；胃肠道症状多见，如 恶心、呕吐、腹泻及腹痛；
骨骼肌病，包括关节和背部痛；麻疹粘膜斑存在时间长，可达
7天，眼部疼痛
多见，但畏光少见。

【并发症】

（一）喉炎

麻疹病毒本身可导致整个呼吸道炎症。由于
<3
岁的小 儿喉腔狭小、黏膜层
血管丰富、
结缔组织松弛，
如继发细菌或病毒感染，
可造 成呼吸道阻塞而需行气
精品

可编辑

管切开术。临床表现为声音嘶 哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征，严重
者可窒息死亡。

（二）支气管肺炎

由麻疹病毒引起的间质性肺炎常在出疹及体温下降后消退。
支气管肺炎更常
见，
为继发细菌感染所致，
常见致病菌有肺炎链球菌、
金黄 色葡萄球菌和嗜血性
流感杆菌等，易并发脓胸或脓气胸。
AIDS
病人合并麻疹肺炎常 可致命。

（三）心血管功能不全

多见于
2
岁以下幼儿， 由于心肌炎、并发肺炎、缺氧等导致心功能不全，
表现为气急、烦躁、面色苍白、发绀、四肢厥冷、脉搏 细速及心音低钝等，皮疹
突然隐退或疹发不透。心电图为低电压、
T
波改变及传导异常 等。

（四）神经系统

1.
麻疹脑炎

发病率 约为
1%
～
2%
，
多在出疹后
2
～
5天再次发热，
外周血
白细胞增多；出现意识改变、惊厥、昏迷等症状。

2.
亚急性硬化性全脑炎

是一种急性感染的迟发性并发症，
表现 为大脑机能
的渐进性衰退，
发病率约为百万分之一，
在神经系统症状出现前若干年有典 型麻
疹史。

3.
其他

偏瘫、大脑血栓性静脉炎和球后视神经炎均少见。

（五）结核病灶播散
< br>麻疹患儿的免疫反应受到暂时抑制，对结核菌素的迟发性皮肤超敏反应消
失，
可持续几周 ，
使原有潜伏结核病灶变为活动甚至播散而致粟粒型肺结核或结
核性脑膜炎者不鲜见。

（六）营养不良与维生素
A
缺乏症

精品

可编辑

麻疹过程中由于高热、食欲不振，可使患儿营养状况变差、消瘦；常见维生< br>素
A
缺乏，角膜呈混浊、软化，且发展极迅速。

【辅助检查】

（一）周围血象

出疹期白细胞计数常降至
4000
～
6000
个
/mm
3
，尤以
中性粒细胞 下降为多。

（二）
分泌物涂片检查多核巨细胞

鼻咽、
眼 分泌物及尿沉渣涂片，
以瑞氏
染色，显微镜下可见脱落的上皮多核巨细胞。在出疹前后
1
～
2
天即可阳性，比
麻疹粘膜斑出现早，对早期诊断有帮助。

（三）
病毒学检查

应用荧光标记特异抗体检测鼻粘膜印片或尿沉渣，
可在
上皮细胞或白细胞内找到麻疹抗原，
阳性有诊断价值。
早期从鼻咽部及眼分泌物
和血液白细胞中分离到麻疹病毒可肯定诊断。

（四）
血清抗体检测


采用酶联免疫吸附试验或免疫荧光法检测患者血清中
麻疹特异性
IgM有早期诊断价值，
疹后
3
天
IgM
多呈阳性，
2
周时
IgM
达高峰。
恢复期血清血凝抑制及补体结合抗体有
4
倍以 上增高或发病
1
个月后抗体滴度
大于
1
∶
60
，均 有助诊断。

【诊断】

典型麻疹依据流行病学资料及临床表现即可诊断。< br>不典型病例需结合实验室
检查协助诊断。

【鉴别诊断】

（一）风疹


重点应与轻型麻疹相鉴别。风疹特点为：多见于幼儿及学龄前
期小儿，成人少见。前驱期短而症状轻，无热或低热，轻咳、流鼻涕，较少发生
眼结膜炎，无科 氏斑。起病
1
～
2
天后即出疹，迅速见于全身。皮疹为稀疏色淡
精品

可编辑

斑、丘疹，
1
～
2
天内即消退 ，不脱屑、不留痕。同时耳后、枕后、颈部淋巴结
肿大。很少并发症，预后好。测血清特异抗体可助鉴别 。

（二）幼儿急疹


多见于婴幼儿，
1
岁以内 为主。骤起高热，持续
3
～
5
天
而突然下降，
可伴发高热惊 厥，
呼吸道卡他症状不明显。
热退时或热退后出现皮
疹，呈散在玫瑰色斑丘疹，以躯干 为多，
1
～
2
天即自动消退，疹退后一般不脱
屑或留有色素沉着。发 热时外周血白细胞总数下降，淋巴细胞相对增多。

（三）猩红热


前驱期发热、咽痛明显。
1
～
2
天后全身出现针头大小红疹，
疹间 皮肤充血，
压之退色，
疹退后可发生大片脱皮。
血液白细胞总数及中性粒细
胞 增高显著。

（四）肠道病毒感染


柯萨奇病毒及埃可病毒等肠道 病毒感染时常伴发各种
类型皮疹。多发生于夏秋季。出疹前常有呼吸道症状，发热、咳嗽、腹泻等，偶< br>见黏膜斑，常伴全身淋巴结肿大，继而出疹，也有热退方出疹者。皮疹多样，大
多为斑丘疹，也可 为小疱疹、荨麻疹。皮疹消退后不脱屑、不留痕。外周血象无
特殊变化，或可有白细胞轻度增加。

（五）其他


如败血症、斑疹伤寒、药物过敏、过敏性皮疹、川崎病< br>(
皮肤粘
膜淋巴结综合征
)
等亦须与麻疹鉴别。根据流行病学、临床表 现、皮疹特点和实
验室检查可加以区分。

【治疗原则】

（一）一 般治疗：呼吸道隔离至出疹后
5
天，合并肺炎者延长至
10
天。卧
床 休息，
室内保持适当的温度和湿度，
有畏光症状时房内光线要柔和；
给予容易
消化的富有营养的食物，补充足量水分；保持皮肤、黏膜清洁。

精品

可编辑

（二）对症治疗：高热时可用小量退热剂；烦躁可适当给予苯巴比妥等镇静< br>剂；剧咳时用镇咳祛疾剂；继发细菌感染可给抗生素。麻疹患儿对维生素
A
需
要 量大，世界卫生组织推荐，在维生素
A
缺乏地区的麻疹患儿应补充维生素
A
，
＜
1
岁者每日给

10
万单位，年长儿
20
万单位，共两日，有维生素
A
缺乏眼症
状者
1~4
周后应重复。对 前驱期或出疹期疹出不透者，可服用五粒回春丹、透
疹散、银翘散或鲜芫荽煎剂，芦根汤等协助透疹。< br>
并发症治疗同内科疾病处理。









































（首都儿科研究所

邓莉）




第五节

水痘

【概述】

水痘是由水痘
-
带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病 。临床以发热及成
批出现全身红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征。冬春两季多发，传染性强，接触或
飞沫均可传染。易感儿发病率可达
95%
以上，学龄前儿童多见。该病为自限性
疾病 ，病后可获得终身免疫，也可在多年后感染复发而出现带状疱疹。

【临床表现】
< br>潜伏期：潜伏期约为
12
～
21
天，平均
14
天。< br>
（一）典型水痘


皮疹出现前
24
小时可出现低 热、不适、厌食等，亦可见
猩红热样或麻疹样前驱疹，但很快消失。幼儿常无前驱期。皮疹特点：①分批 出
现红色斑疹或斑丘疹，迅速发展为清亮、卵圆形、泪滴状小水疱，周围有红晕，
无脐眼，经< br>24
小时水痘内容物变为浑浊，水疱易破溃，疱疹持续
3
～
4
天，然
后从中心开始干缩，
迅速结痂，
在疾病高峰期可见到丘疹、
新旧水疱和 结痂同时
存在；②出疹分布呈向心性，集中在皮肤受压或易受刺激处，开始为躯干，以后
至面部 、头皮、四肢远端较少，瘙痒感重；③黏膜皮疹可出现在口腔、结膜、生
殖器等处，易破溃形成浅溃疡。

精品