儿童减肥内科学(肝硬化)

2021年1月30日发(作者：口臭怎么去除)
肝硬化


是
—
种以肝细胞广泛变性坏死组织弥漫性纤维化 ，假小叶和再生结节形成，正常肝小叶结
构严重破坏为特征的慢性进行性肝病。
临床上多系统受 累，
以肝功能损害和门静脉高压为主
要表现，晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严 重并发症。


（一）病因


我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主，西方国家以酒精中毒多见。


①
病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染通常为慢性活动性肝炎演变而来，
称肝炎后肝硬化 。
②
酒精中毒；
③
胆汁淤积造成肝内或肝外胆管阻塞，
引起胆汁性肝 硬化。
④
循环障碍：肝细胞长期缺血缺氧，造成淤血性肝硬化。
；
⑤
工业毒物或药物；
⑥
代谢障
碍；如肝豆状核变性，血色病。
⑦
营养障 碍；
⑧
免疫紊乱；
⑨
血吸虫病性肝纤维化，虫卵
沉积在汇管区。⑩
原因不明


（二）发病机制


肝硬化的 演变发展：
(
考生要熟练掌握
)①
广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷
②
残
存肝细胞不沿原支架排列再生；
形成不规则结节状肝细胞团
(< br>再生结节
)
；
③
自汇管区有大量
纤维结缔组织增生，
纤维间隔，
包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，
改建成为假小叶
(
何为假小叶
?)
，是肝硬化已经形成的典型形态改变。
④
肝内血循环紊乱， 表现为血管床缩小，
扭曲，
血管失去正常毗邻结构，
可进一步形成门静脉高压，
同时，
加重肝细胞营养循环障碍。


（三）临床表现
(
须牢记
)

1
．

代偿期


症状较轻，缺乏特异性。以乏力、食欲减退出现较早，可伴有腹胀 不适、恶心、上腹隐痛、
轻微腹泻等，多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。患 者营养状态
一般，肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大。肝功能检查结果正常< br>或轻度异常。
(
早期症状常见的是什么
?
乏力，食欲减退）
。


2
．

失代偿期


（
1
）肝功能减退的临床表现：


①
全身症状一 般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮
肤干枯，面色黝暗无光泽(
肝病面容较为特征性表现
)
，可有不规则低热、舌质绛红光剥，夜
盲及 浮肿等。


②
消化道症状食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适， 恶心或呕吐，对脂肪和蛋
白质耐受性差，
稍进油腻肉食，
易引起腹泻，
患者因 腹水和胃肠积气终日腹胀难受。这些症
状产生多与门静脉高压时胃肠道瘀血水肿，
消化道吸收障 碍，
肠道菌丛失调等有关。
半数以
上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细 胞有进行性或广泛坏死。


③
出血倾向和贫血，常有鼻出血，牙龈出血胃肠 出血等倾向，与肝合成凝血因子减少，脾
功能亢进，毛细血管脆性增加等有关。贫血症状多与营养不良， 肠道吸收障碍，胃肠失血，
脾亢等因素有关。


④
内分泌紊乱主要 有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少。在男性患者常有
性欲减退、
睾丸萎缩、< br>毛发脱落及乳房发育等；
女性有月经失调、
闭经、
不孕等。
患者面部、
颈、
上胸、
肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和
(
或
)
毛细血管扩张；
在手掌大鱼际、
小鱼际和指端腹侧部位有红斑，
称为肝掌 ，
肝对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，
钠水潴
留使尿量减少和浮肿，
腹水 形成和加重。
患者面部和其他暴露部位，
可见皮肤色素沉着。
(
肝
掌 和蜘蛛痣是重要的名词解释，形成机制如何
?)

（
2
）门静脉高压症三大临床表现如下：


①
脾大多为轻、中度大，部分可达脐下。晚期脾大常伴有脾功能亢进。


②
侧支循环的建立和开放
a.
食管和胃底静脉曲张；
b.
腹壁静脉曲张，外观呈水母头状。
c.
痔静脉扩张，有时扩张形成痔核。
(
门 静脉和腔静脉交通支有哪些
?
在门静脉高压时发生哪些
代偿
?)

③
腹水是肝硬化最突出的临床表现，腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局
部因素和全身因素有关：
Ⅰ
门静脉压增高；
Ⅱ
低白蛋白血症，白蛋白低于< br>30g
／
L
时，血浆
胶渗降低，血浆外渗；
Ⅲ
淋巴液 生成过多；
Ⅳ
继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；
V
抗利
尿激素分 泌增多致水的重吸收增加；
Ⅵ
有效循环血容量不足，
肾交感神经活动增强，
前 列腺
素、心房肽等活性降低，导致肾血流量、排钠和排尿量减少。腹水出现前常有腹胀，大量腹
水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现端坐呼吸
和脐疝。部分 患者伴有胸水，多见于右侧。
(
为何多见于右侧
)

（
3
）肝触诊早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛。小结节性肝硬化起
病多隐匿 ，门脉高压不如血吸虫病性肝纤维化突出，肝功能减退不如大结节性肝硬化显著。
大结节性肝硬化起病急 、
进展快，以肝功能损害为严重，
早期可有中度以上黄疸，
血吸虫病
性肝纤维 化的临床表现以门静脉高压症为主，巨脾多见，黄疸、蜘蛛痣则少见。
(
各型肝硬
化的 特点要分清
)
。


（四）并发症
(
重要考点
)

1
．
< br>上消化道出血为最常见的并发症。
多突然发生大量呕血或黑粪，
常引起出血性休克或诱< br>发肝性脑病，多为食管胃底静脉曲张破裂，也可是并发溃疡病和急性胃粘膜糜烂所致。


2
．

肝性脑病是本病最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。


3
．

感染常并发细菌感染，如肺炎、
胆道感染大肠杆菌 败血症和自发性腹膜炎等，
自发性腹
膜炎多为阴性杆菌引起，起病急，症状重。