湿疹止痒偏方-阜阳市医院
教学过程、内容及时间分配
教学方法与手段
第一节
解剖生理概要
讲授
(一)胆道系统解剖
胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分。
1.
肝内胆道解剖(结合图片)
:
毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→肝内左、右胆管。
2.
肝外胆道解剖(结合图片)
:
(
1
)左、右肝管和肝总管:
肝总管由左、右肝管在 肝门横沟深处汇合而成。长
2
—
4cm
,直径
0.4
—0.6cm
,
位于肝十二指肠韧带内的右前方,
其下方与胆囊管汇合
而成 胆总管。
(
2
)胆囊:
呈梨形,为囊性器 官,壁薄,位于肝脏面的胆囊窝内,标致着肝正
中裂的位置,既左右半肝的分界线。长
8
—
12cm,
直径
3
—
5cm,
容积
40
—
60ml,
分胆囊底,胆囊体和胆囊颈三部分。颈部与胆囊管处呈囊
性扩大,称< br>Hartmann
袋。此处易结石嵌顿引起梗阻和急性胆囊炎。
(
3
)胆囊管:
由胆囊颈部延伸而成,长约
2
—
3cm,
直径
0.3cm,
粘膜成螺旋状皱
襞
,
称为
Heister
瓣。
胆囊三角(
Calot
三角)由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成,内
有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过 ,手术易损伤。
(
4
)胆总管:由胆囊管和肝总管汇合而成,长约
7
—
9cm,
直径
0.6
—
0.8cm
。
分四段:
①十二指肠上段
②十二指肠后段
③胰腺段
④十二指肠壁内段
(
5
)胆道血供:
胆囊动脉正常时源自肝右动脉(约占
85%
)
,也存在多种变异。
胆管有丰富的血液供应,主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和
肝右动脉,这些 动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。
(
6
)胆道淋巴
胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结,
并与肝组织内的淋巴管有
吻合。肝外胆管的淋巴引流 入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。
(
7
)胆道神经
胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。
术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激 惹,
可诱发胆心反射,
严重者可产
生胆心综合征,甚至发生心跳骤停,需高度重视。< br>
(
3
)胆汁的主要生理功能:
①乳化脂肪
②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用
③刺激肠蠕动
④中和胃酸等
1
(
4
)胆汁分泌受神经内分泌的调节
。迷走神经兴奋胆 汁分泌增加,
交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管
活性肽等可促 进胆汁分泌,
其中最强的是促胰液素,
生长抑素及胰多
肽等则抑制胆汁的分泌。
(二)胆囊、胆管的生理功能
1.
胆管的主要生理功能是输 送胆汁至胆囊和十二指肠,
胆管还分泌胆
汁。
2.
胆囊的主要功能:
1.
浓缩储存胆汁
2.
排出胆汁
3.
分泌功能
第二节
特殊检查
1.
超声检查(结合超声声像图)
(
1
)胆道疾病首选:超声是一种安全、快速、简便、经济而准确的
检查方法
,是诊断胆道疾病的首选方法。能检出
2mm
以上的结石
,
诊断准确率达
95%
以上。
(
2
)鉴 别黄疸原因:根据胆管有无扩张、扩张部位和程度,可对黄
疽进行定位和定性诊断,其准确率为
93%~98%
。
胆管有扩张:梗阻性黄疸
梗阻原因:结石:强回声伴声影
肿瘤:不均匀强回声或低回声,不伴声影
(
3
)诊断其他胆道疾病
超声还可诊断胆囊炎、
胆囊及 胆管肿瘤、
胆道蛔虫、
先天性胆道畸形
等其他胆道疾病。超声检查也可应用于开腹手术 中和腹腔镜手术中。
2.
放射学检查
(
1
)腹部平片
腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意 义,
但单纯腹部平
片对胆道疾病的诊断价值有限。
(
2
)静脉法胆道造影
缓慢静脉注射
30%
胆 影葡胺
20ml
;或将
30%
胆影葡胺
20ml
溶于
10%
葡萄糖
250ml
缓慢静脉滴注。
造影剂经肝分泌进入胆道系统,< br>观察胆
管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。本法显影常不清晰,且受
多种因素影响 ,
现已为核素胆道造影、
直接胆管造影、
磁共振胆胰管
造影所取代。
(
3
)经皮经肝穿刺胆管造影(
PTC
)
在X
线或超声监视下,
经皮穿入肝内胆管,
再将造影剂直接注入胆道
而使肝 内外胆管迅速显影的一种方法。可显示肝内外胆管病变部位、
范围、
程度和性质等,
有 助于胆道疾病特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。
本法对有胆管扩张者更易成功,
结果不受肝功能和 血胆红素浓度的影
响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。另外,可通过
造影管行 胆管引流(
PTCD
)或置放胆管内支架治疗。
(
4
)内镜逆行胰胆管造影(
ERCP
)
是纤维 十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插入胆管和(或)
胰管内进行造影。
可直接观察十二 指肠及乳头部的情况和病变,
取材
2
活检,收集十二指肠液、胆汁、胰液。
造影可显示胆道系统和胰管
的解剖和 病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染,行
Oddi
括约肌
切开,以及胆总管下端结 石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。
ERCP
可
诱发急性胰腺炎和胆管炎,诊断性ERCP
已部分为磁共振胰胆管造影
所替代。
(
5
)术中及术后胆管造影
胆道手术时可经胆囊管插管、
胆总管穿刺或置管行胆道造影,
了解有
无胆管狭窄、
结石残留及胆总管下端通畅情况 ,
有助于确定手术方式。
(
6
)核素扫描检查
静脉注射
99mTc
标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌,
与胆
汁一起经胆道排泄至肠道,
其在胆道系统流过径路的图像,
可用
γ
相
机或单光子束发射计算机断层扫描仪
(
SPECT
)
定时记录行动态观察。< br>
胆道梗阻时显像时间的延迟,
有助于黄疽的鉴别诊断。
本法为无创检
查,辐射物剂量小,对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤,血清
胆红素中度升高时亦可应用。
(
7
)
CT
、
MRI
或磁共振胆胰管造影(
MRCP
)
具有成像无重叠,对比分辨力高的特点。
能清楚显示肝内外胆管扩张
的范围和程度,
结石的分布,< br>肿瘤的部位、
大小
,
胆管梗阻的水平
,
以及胆囊病变等。
CT
及
MRI
检查无损伤、安全、准确
,但费用高,
主要适用于超声检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。
3.
胆道镜检查
术中胆道镜检查适用于:
①疑有胆管内结石残留;
②疑有胆管内肿瘤;
③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。
经胆总管切开处,
采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。
术中可通
过胆道镜利用网篮、
冲洗等取出结 石,
还可行活体组织检查。
术后胆
道镜检查可经
T
管瘘道或皮下空肠 盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、
取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄< br>者可置入气囊行扩张治疗。
胆道出血时,
可在胆道镜下定位后,
采用
电 凝和
(或)
局部用药止血。
还可经胆道镜采用特制器械行
Oddi
括
约肌切开术。
第三节
胆道畸形(自学)
第四节
胆石病(重点)
(一)胆石的分类
1.
胆固醇结石:
主要成 分是胆固醇结晶
(
>80
%)
,
80%
在胆囊内,
70
%
以上的胆囊结石是胆固醇结石。
X
线多不显影。
2.
胆色素结石:
主要成分是胆红素,
75%
在胆管内。
X
线不显影。
3.
混合性结石:
成分为胆红素、胆固醇和 钙盐,
60%
为胆囊内,
40%
在胆管内。
X
线多可显影。
(二)胆石的分布
3
1.
胆囊结石
:
多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石
,
占全
部结 石的
50%
。
2.
肝外胆管结石
:
多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石,
一部分是自胆囊降至胆管内的胆固醇结石。占全部结石的
20
%-
30
%。
3.
肝内胆管结石:多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石,
占全部结石的
20
%-
3 0
%。
(三)胆囊结石
1.
概述
主 要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。
女性常见,
男女
比例
1:
3
。
结石形成的原因:
胆汁的成分和理化性质发生变化,< br>胆汁中的胆固醇
呈过饱和状态,
易于沉淀析出、
结晶形成结石;
胆汁中 存在促成核因
子,可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成;胆囊收缩能力降低,
胆囊内胆汁淤 积也有利于结石形成。
2.
临床表现
约
30%
终身无症状,为体检时发现。
1.
胃 肠道症状:
右上腹或上腹部不适、饱胀、嗳气、呃逆等“胃炎
症状”
。
2.
胆绞痛:
进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛
,
呈阵发性加
剧
,
并向右肩背部放射
,
伴恶心、呕吐。有时为夜间发 作。
i
综合征
:胆囊管或胆囊颈部较大的结石,因持续嵌钝和
压迫 导致肝总管狭窄、
胆囊胆管瘘、
反复发作胆囊炎、
胆管炎及梗阻
性黄疸。
征:
胆囊管与肝总管伴行过长或汇合位置过低所至。
表现:反复发作胆囊炎、胆管炎,明显的梗阻性黄疸。
5.
其它 :
继发胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻、胆囊癌、
胆囊积液“白胆汁”
。
3.
诊断:
结合病史、体征及辅助检查结果,诊断。
辅助检查中超声为首选。
4.
鉴别诊断:
急性胃肠炎、急性胰腺炎、右肾结石、右下肺炎等
5.
治疗
(
1
)胆囊切除是首选方法(有症状和(或)并发症患者)
。
腹腔镜胆囊切除(
laparoscopic
cholecystectomy, LC)
小切口胆囊切除
(
2
)溶石疗法效果不佳。药物:鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。
(< br>3
)
无症状胆囊结石的手术指征:
(
1
)
结石数量多 及结石直径≧
2
~
3cm;
(
2
)胆囊壁钙化或瓷性胆囊;
(
3
)伴有胆囊息肉>
1cm,
(
4
)胆
囊壁增厚>
3mm
,即有慢性胆囊炎,
(
5
)儿童胆囊结石,无症状 者
无需手术。
(
4
)胆总管探查指征
绝对指征 :
1.
胆总管内触及结石;
2.
黄疸合并胆管炎;
3.
手术 时造影
显示结石阴影;
4.
手术前胆道造影显示有胆总管结石。
相 对指征:
1.
有黄疸病史或胰腺炎病史;
2.
胆总管增粗直径超
1c m
;
4
3.
胆囊内仅有一个多面型的结石;
4.
胆囊内有多个细小结石。
(四)肝内胆管结石
1.
胆管结石分类
分为 原发性胆管结石(以胆色素类结石多见)
、继发性胆管结石(胆
囊结石坠入胆管)
。< br>
根据部位分为:肝内胆管结石、肝外胆管结石;
肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。
2.
病因和发病机制
< br>(
1
)胆道感染:
肠道细菌(需氧菌和厌氧菌)上行感染
?
β
葡萄糖醛
酸酶水解结合性胆红素
?
非结合胆红素聚结与钙离子结合
?
胆色素钙
结石。
(
2
)胆管异物:
肝管内蛔虫、 中华睾吸虫死亡虫体,胆道手术的线
结,肠道返流的食物残渣成为胆石核心。
(3
)胆道梗阻:
胆汁滞留
?
细菌作用
?
胆色素分解为非 结合胆红素
?
胆
色素结石。
(
4
)代谢因素:
低蛋白、低脂肪、高碳水化合物。
(
5
)继发性胆管结石:
胆囊结石或肝内胆管结石下降。
3.
病理
胆管梗阻-继发感染-急性梗阻性化脓性胆管炎、脓毒血症-胆管壁
坏疽、
穿孔-胆汁性腹膜炎、
胆管肠管瘘或胆管肝动脉瘘、胆管门静
脉瘘-胆道大出血。
胆管梗阻和感染-肝细胞损害、甚至肝细胞坏死、胆源性肝脓肿。
胆管炎反复发作-胆汁性肝硬化、门静脉高压。
胆总管壶腹部嵌顿结石-急性和(或)慢性胆源性胰腺炎。
4.
临床表现
(
1
)胆管炎症状
Chartco t
三联征:腹痛、寒战高热、黄疸。
(
2
)查体:右上腹压痛,感染严重可出现局部腹膜刺激征。
(< br>3
)实验室检查:血常规:白细胞及中性粒细胞升高;肝功:总胆
红素及结合胆红素升高 ,
转氨酶及碱性磷酸酶升高;
尿:
胆红素升高,
尿胆原降低。
(
4
) 影像学:
B-US
(首选)
,
MRCP
,
CT
,< br>ERCP
,
PTC
。
5.
诊断
有典型
Charcot
三联征诊断不难,如仅有三联征
1~2
项表现,需借助
实验室和影像学检查明确诊断。
6.
鉴别诊断
右肾绞痛
肠绞痛
壶腹部或胰头癌
7.
治疗:
以手术治疗为主。
(
1
)手术原则:
取尽结石;去处病灶;解除狭窄和梗阻;通畅引流。
(
2
)手术方法:
1)
胆总管切开取石、
T
形管引流
2)
胆肠吻合术
5
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本文更新与2021-01-30 05:58,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/436485.html
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