衣原体治疗病例分析：泌尿系统整理

2021年1月30日发(作者：脸上长痘痘怎么处理)
尿频、尿急、尿痛

张
XX,
女性，
26
岁。

主诉反复性尿频、尿急、尿痛

1
个月。

现病史

1
个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地

医院就
诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，

0.4g/d
）
5
天后上

述症状好转。

5
天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。为系统治疗入我院。病程中无浮肿及少尿。

既往史无结核病史及结核
接触史，无药物过敏史。

体格检查
Bp 120/70mmHg
。眼睑无水肿。咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率

肋角及输尿管点压痛（

-
），双下肢无水肿。

辅助检查尿常规
：
尿蛋白
-
，尿潜血
2+
,
WBC 30^40
个
/HP
,
细菌计数
167
个
/HP
;
血常规及便常规正常。

问题

1
该病例有哪些临床特点？

解说临床特点：①新婚女性，急性起病；②反复出现明显尿 路刺激症状及耻骨弓不适；③查体无明显体征，

肾区叩痛
（
-
）;④化验有白细胞及细菌尿，尿潜血（

问题

2
为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？

解说应追问的病史：①有无全身感染症：乏力、发热、头痛、食欲不振等；②有无排尿不畅，血色尿块；

③有无肾结
石病史。

为明确诊断，应做以下检查：清洁中段尿培养及药 敏试验、肾功能、双肾彩超等。结果如下：清洁中段尿

培养大肠埃希菌落计数
>105/m
;
双肾彩超：大小正常。

问题

3
下尿路感染的诊断标准是什么？

解说①新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数

62
次
/
分、肾区无叩击痛，脊

2+
），尿蛋白（
-
）。

>105/m
:②清洁离心中段尿沉渣白细胞

>5
个
/HP
，且涂片找到

细菌者；③膀胱穿刺尿培养阳性。必须符合上列指标之一者，方能确诊。

问题

4
本病需与哪些疾病相鉴别？

解说

①

急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症状， 白细胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上
输尿管

压痛，肾区叩痛和压痛，并 伴有全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，食欲不振等，故有些急

性
肾盂 肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似，而且两者的临床症状多有重叠，故仅凭临床表现难以鉴别，需

进一步做定位
检查确定诊断。

临床上鉴别诊断要点：

a.

除有尿频、尿急、尿痛及排尿不适外，有明确的腰痛和

和叩痛者多为肾盂肾炎。

/
或下腹部痛，脊肋角及输尿管点压痛，肾区压痛

b.

有全身感染症状，如寒战、发热

（
体温
>38
C
）
、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等症状者多为肾盂肾炎。

c.

有多次尿路感染史及复杂性尿路感染者多为肾盂肾炎。

d.

肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致病菌。

e.

经治疗后症状已消失，但在停药后又复发者，或单剂或短疗程治疗失败者多为肾盂肾炎。

f.

经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或

X
线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。

实验室鉴
别诊断要点：

a.

尿常规检查除有脓细胞、红细胞外常常伴有少量蛋白尿

（
微量
-+
）

及白细胞管型者多为肾盂肾炎。

b.

伴有血白细胞计数升高，血沉增快者多为肾盂肾炎。

c.

输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳性者多为肾盂肾炎；阴性者多为膀胱炎。

d.

尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎

;
阴性者多为膀胱炎。

e.

血清抗体滴定度高者多为肾盂肾炎。

②

泌尿系结核
< br>结核性膀胱炎以显著的尿路刺激症状为主要表现，常伴有显著的血尿及全身结核病的其他表现。尿培养可< br>
检出结核
菌，而普通细菌培养阴性，尿沉渣可检出结核杆菌，泌尿系影像学检查可发现 结核的证据。但应

注意泌尿系结核常并
发继发性非特异性膀胱炎。因此，若病人经积 极正规的抗菌治疗后尿道刺激症状仍无

改善，应高度怀疑本病的存在。

③

膀胱肿瘤、肾肿瘤

a.

多发生于老年人，常为无痛性、间歇性血尿。

b.

多无明显不适，少数有轻度膀胱刺激症状，伴有或不伴有腰痛。

c.

尿常规检查，以红细胞为主；尿细菌培养阴性；尿瘤细胞检查阳性。

d.

行
B
超、
CT
检查可明确诊断。

④

尿道综合征

（
acute urethral syndrome
）

又称无菌性尿频、排尿困难综合征

a.
女性患者多见，约占

50%
。

b.

病因不明，可能与尿路局部损伤、刺激或过敏

（

如性交损伤、外用避孕药或工具、洗浴液、除臭喷雾剂的

应用

）
有关；亦有人认为可能是尿路动力学功能异常，

特别是逼尿肌和括约肌的共济失调；

还有人认为是下

尿路的非感染疾病

（
如尿道憩室、异物、尿道口肉阜等

）

所致，或由尿道腺体慢性炎症、妇科慢性炎症和慢

性结
肠炎所致。大部分患者是由焦虑性神经官能症引起。

c.
< br>有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛；患者常有尿频、排尿困难症状，但无发热、白细胞增高
等全身症
状。

d.

无脓尿及细菌尿。尿中白、红细胞数增加不明显

<10
个
/HP
;
多次尿细菌培养菌落数

<105/ml
。

e.

用抗生素治疗无效。有心理因素 的患者，当分散注意力时，尿频的症状可明显减轻。长期服用安定片有

一定疗
效。

问题

5
留尿培养标本有哪些要求？

解说①抗菌药前或停用抗菌药物

7
天后；②尿液在膀胱停留大于

6
小时。③留尿后
1
小时内送培养或冷藏

保存。④留尿时注意无菌操作。

问题

6
本例内科治疗措施有哪些？

解说

①

一般治疗充分休息，鼓励多饮水，使尿量增加促进细菌及炎性渗出物从尿液中排出。

②

抗感染治疗

单剂量疗法：方法如下：
a.
磺 胺甲基异恶唑
（
SMZ
）
2.0g
、甲氧苄氨嘧啶

仃
MP
）
0.4g
、碳酸氢钠
1.0g,
—次顿

服
（
简称
SP3
单剂
）
。
b.
氟哌酸
0.6g
，一次顿服。
c.
羟氨苄青霉素3.0g
，一次顿服。
d.
氧氟沙星
0.4g,
一次

顿服。

e.
阿莫西林

3.0g
，一次顿服。

单剂疗法注意事项：
a.
大多数膀胱炎病人经大剂量单剂抗菌治疗后，

1
?
2
天尿菌就可转阴，但必须于治疗

后追踪
6
周，如有复发，则多为肾盂肾炎，应予抗生素
2
?
6
周；
b .
单剂疗法不适用妊娠妇女、

糖尿病患者、

男性患
者、机体免疫力低下者、复杂性尿路感染及上尿路感染患者。

短程疗法：方法如下：复方磺胺甲恶唑

2
片，每日

2
次；阿莫西林

0.5g,
每日

4
次；氧氟沙星

0.2g,
每日

3
次。

案例短评本案例意在让学生熟悉掌握膀胱炎的诊断、鉴别诊断及治疗的思维程序 ，严格掌握诊断标准，在

治疗上应避
免乱用抗生素，以避免给患者带来不必要的经济负担和医源性抗生素耐药。

尿道炎：

病原体

潜伏期

诊断


治疗


G_
淋病奈瑟菌

2
—
5
天

尿道口红肿发痒，轻微刺痛

阴茎肿胀，膀胱刺激征，血尿

腹股沟淋巴结呈急性反应，治疗

1w
后

症状减轻，

临床表现，不洁性交史，多核
白细胞内

成对
G
邸球菌，

沙眼衣原体，支原体，白色念珠菌，

1
—
5
周

青霉素

尿道刺痒，尿痛，少量白色稀薄液体，加墨

风口，可引起急性附睾炎，不育

临床表现，不洁性交史，晨尿衣原体支原体

培养，

多核白细胞内衣原体支原体包涵体

无多核白细胞内成对

6_
双球菌，
米诺环素，多西环素











感染途径

急性细菌性前列腺炎

急性附睾炎

起病急，寒战高热

会阴部坠胀感

致病菌

全身症状

起病急，寒战高热

V
局部症状

阴暗明显肿胀，皮肤红肿，会阴部放射痛

V
膀胱刺激征

排尿困难

治疗

卧床休息，止痛解痉退热

x
x
广谱抗生素，利多卡因减少痛疼

喹诺酮类，头孢，

厌氧菌甲硝唑


慢性细菌性前列腺炎


慢性非细菌性前列腺炎


前列腺痛

发病率


常见


临床表现

膀胱刺激征，滴白

疼痛：会
阴部，下腹部不适，

骨盆痛
疼综合征

性功能减退

精神神经症状

并发症：虹膜
炎，神经炎，

反复尿路感染

直肠指检

前列腺液



V

前列腺饱满质软轻压痛



同



同

WBC>10HP


四杯法



卵磷脂小体减少




致病菌


治疗


红霉素，多西环素

热水坐浴

米诺环素，多西环素



a
解痉

肉眼血尿、水肿、乏力

董
xx,
女性，
57
岁。

主诉发现肉眼血尿

29
年，间断水肿

10
余年，乏力

2
个月。

现病史缘于

29
年前“感冒”后出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛及发热、寒

战，最高
体温
39
C
，就诊于“九台镇医院”，化验尿蛋白

2+
、红细胞及白细胞高，诊断为“肾炎”，予以

青霉素等药物治疗后上述症状消失，复查尿常规仍尿蛋白

2+
，此后多次复查尿蛋白

2+
，有时潜血阳性。

多年前开始间断出现双下肢水肿，

诊断为“慢性肾小球肾炎”，

间断用中药治疗。

20
个月前下肢水肿加重，

并出
现眼睑水肿，就诊于“汽车厂职工医院”，测血压

170/100mmHg
化验尿蛋白
2+
、血肌酐超过

2
个月前开始

200
^
mol/L
，予以降压、排毒、对症治疗

出现乏力，有时恶心，复查血肌酐

既往史身体健康。

1
个月，病情好转，复查肾功能指标无明显变化。

860
g
mol/L
，为系统治疗入院。病程中有皮肤瘙痒，偶有头晕。

体格检查
T 36.7
°C，
P 60
次
/
分，
R16
次
/
分，
Bp 190/100mmHg
中度贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干

湿音，心
率

60
次
/
分，律整，腹软，无压痛 ，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢

轻度可凹陷性水肿。

辅助检查血常规

WBC 6.0X109/L
、
RBC 2.56
X
1012/L
、

HGB 83g/L
、
PLT 177.0
X
109/L
;
尿常规

PRO 3+
BLD2+
、
LEU1 +
、
WBC65.7/HPF
、
EC28/HPF
、
BAC T1402.4/HPF
;
肾功能

CRE360
g
mo l/L
、
BUN25.1mmol/L
、

UA 680.6
g

mol/L
、
CO2CP 15.5mmol/L
;
血钙

2.08mmol/L
。

问题

1
该病例有哪些临床特点？

解说临床特点：①中 年女性；②病程长；③以慢性肾炎综合征为主要表现，即血尿、蛋白尿、水肿、高血

压及肾功能异
常；④化验有贫血、酸中毒及低钙。

问题

2
为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？

解说应追问的病史：① 有无反复尿路刺激征及夜尿增多；②有无光过敏、反复口腔溃疡、关节痛等继发肾

病表现；③ 有
无胸闷、气短、呼吸困难等心衰表现；④有无肝病病史；⑤有无高血压、糖尿病家族史；⑥ 有无肾毒性药物服用史；

经追问病史得知该患者无反复尿路刺激征及夜尿增多，

无光过敏、

反复口腔溃疡、

关节痛等继发肾病表现，无胸闷、< br>气短、呼吸困难，无肝病病史，无高血压、糖尿病家族史，无长期服用

冠心苏合丸、解热镇痛剂等肾毒性药物服用史。

为明确诊断，应做以下检查：

24
小时尿蛋白定量、中段尿培养、肝功能、血糖、血脂、无机磷、乙肝病毒

标志物、甲
状旁腺素、血清蛋白电泳、胸片、心电、腹部超声等。

结果如下：胸片示两肺纹理增强，

余无异常；心电图正常；彩超示左肾大小
80
X
40mm
右肾大小
78
X
38mm
双肾实质回声
增强，其内结构欠清，双输尿管无扩张，

CDFI
:
双肾内血流减少，膀胱未见异常；

24
小时尿

蛋白定量
1.35g
;
尿培养无菌生长；血磷

2.11mmol/L
；甲状旁腺素
27.84pmol/L
;
肝功能、血糖、血脂、

蛋白电
泳、凝血常规正常，乙肝六项、丙肝抗体、梅毒螺旋体、人免疫缺陷病毒抗体阴性。
问题

3
结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么？其诊断依 据是什么？原发病诊断及依据是什

么？需与哪些
疾病鉴别？

解说 该患临床诊断首先考虑慢性肾衰竭（尿毒症期），其依据：①病史长；②化验肾功能血肌酐超过

707
g

mol/L
;③
泌尿系彩超提示双肾缩小，血 流减少；④有贫血、高磷、低钙、酸中毒及甲状旁腺素升高。

原发病诊断为慢性肾小球肾炎，其依据：患者有慢性肾炎综合征表现（血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾

损害），尿蛋白较多，曾于多家医院诊断
此病，无其他继发肾病表现，血

无高血压家族史，排除其他继发肾病。

需与下列疾病鉴别：

①

慢性肾盂肾炎考虑此病是因为女性为易感人群，患者曾有尿路刺激征，现尿常规白 细胞高；但此病先累

积小管后损
害小球，故尿改变轻，尿蛋白少，尿比重低，常反复 发作尿路刺激征，彩超提示双肾非对称缩

小，患者

29
年来多次
查尿常规尿蛋白

2+
，不支持此病，但慢性肾脏病常合并尿路感染，本患者尿培养无

菌生长 ，一方面不能除外假阴性结
果，另一方面考虑可能肾小球基底膜屏障受损后尿白细胞漏出。

②

高血压肾病考虑此病是因为患者有高血压，

但一般高血压需

10
年以上才出现肾损伤，

先表现肾小管损害

后有肾小球损害，临床表现为尿蛋白量相对减少，尿比重可减低， 尿酸多升高，但患者发现高血压不到

年，无高血压家族史，尿蛋白较多，均不支持。该病与原发慢性肾小球肾炎主要鉴别点如下表：

表

3-1
高血压肾病与慢性肾小球肾炎的鉴别要点

高血压肾病慢性肾小球肾炎

Y
球蛋白不高，高血压病史短，

2
③

其他继发性肾病女性应警惕结缔组织疾病，该患病史中无皮肤过敏史 ，无皮肤黏膜出血点及瘀斑，无光

过敏及关节
肿痛，
Y
球蛋白不高，可排除，必要时查抗核抗体等检查明确。

问题
4
我国及
K/DOQI
对慢性肾衰的分期如何？

解说

美国肾脏病基金会
K/DOQI
专家组对
CKD
分期的建议

分期特征
GFR
水平（
ml/min
）防治目标
-
措施

1
已有肾损害，
GFR
正常》
90CKD
诊治，缓解症状；保护肾功能

2GFR
轻度减 低
60
?
89
评估、减慢
CKD
进展；降低心血管病患病危 险

3GFR
中度减低
30
?
59
减慢
C KD
ffi
展；评估、治疗并发症

4GFR
重度减低
15
?
29
综合治疗，透析前准备

5ESRD
（
肾衰竭）
V
10
如出现尿毒症，需及时替代治疗

问题

5
肾性贫血的原因应考虑哪些？

问题

6
本病例的治疗措施有哪些？

（
陈燕
）

水肿、蛋白尿

黄
XX,
女性，
67
岁。

主诉尿中泡沫增多、水肿

1
个月。

现病史

1
月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可

减轻，偶有
腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。

3
天前就诊检查：尿

蛋白
3+
，潜血
2+
，红白细胞正常；血白蛋白

25g/L
，总蛋白
52g/L
;
甘油三酯
1.82mmol/L
，低密度脂蛋白

胆固醇
3.96mmol/L
，高密度脂蛋白固醇
0.87mmol/L
；泌尿系
B
超未见异常。患者
3
个月前检查尿常规正常。

既往史身体健
康。

体格检查
Bp 130/80mmHg,
全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无

压痛及反跳
痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。

问题

1
该病例有哪些临床特点？

解说临床特点：①老年女性；②病程较短；③ 以水肿、蛋白尿为主症；④存在高脂血症，低蛋白血症。

问题

2
为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？

解说应追问的病史：①该 患者是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；②有无周身骨痛、发热、皮疹及关节

痛等伴随症< br>状；③水肿前有无咳嗽、咳痰及咳血，有无皮肤等局部感染；④是否有少尿，肢体红肿等症状。

经追问病史得知该患者
无糖尿病及乙型肝炎病史，无明显周身骨痛、关节痛及发热，皮肤黏膜无 皮疹。水

肿前无咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症
状，近期尿量减少，

24
小时尿量约
800ml
，无肢体红肿等。

为明确诊断，还应做以下检查：

血常规、肝功能、肾功能、血离子、血糖、肝炎病毒标志物、

24
小时蛋白

定量、血
浆蛋白电泳、抗核抗体、血补体

C3 C4
、肿瘤因子、凝血常规、胸片、肾穿刺活检等。

结果如下：血常规：
WBC 8.5X109/L
,
NE0.71
，
HGB 110g/L
;
肝功能、肾功能、血离子及血糖正常；肝炎

病毒标记物
正常；
24
小时尿蛋白定量为

5.6g
;
血浆蛋白电泳

Y
球蛋白正常；抗核抗体未见异常；血补体

C3 C4
正常；肿瘤因子及凝血常规正常；胸片未见明显异常。入院后完善相关准备后行

红物质沉积。免疫组化

IgG
（
+
）

,
符合膜性肾病

I-II
期。

B
超引导下经皮肾

穿刺活检病理回报

:
全片共

19
个肾小球
,
1
个球性 硬化基底膜节段性增厚
,
上皮侧可见少量钉突形成
,
上

皮下可见嗜复
问题

3
结合该病例特点
,
该患者 应考虑为何病？诊断依据是什么？需与哪些疾病进行鉴别诊断？

解说该患者考虑为原发性肾病综合征，依据为该患者存在“三高一低”症状：①

24
小时尿蛋白定量大于

3.5g
;②血浆白蛋白小于
30g/L
;③水肿，活动后明显，休息后减轻；④合并高脂血症。该患者根据肾穿

结果考虑病
理诊断为膜性肾病。

原发性肾病综合征的诊断需排除继发性肾病综合征，需要鉴别诊断的疾病有：

①

糖尿病肾病、肾脏淀粉样变和恶性肿瘤这几种疾病是引起老年继发性肾病综合征的常见原因，

②

系统性红斑狼疮多发生于育龄女性，老年人亦有发病，伴有多系统临床表现，

问题

5
肾病综合征常见的并发症有哪些？

问题

6
肾病综合征应如何治疗？决定预后的因素有哪些？

腰痛、血尿、蛋白尿

李
XX
，
男性，
27
岁。

主诉腰痛、血尿

3
周。

现病史患者

3
周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水样，尿量不少，无水肿，血压正常。化验尿常规

血
3+
。诊断为急性肾炎，予青霉素治疗

:
蛋白

3+,
潜

10
天，尿色一度好转。随后出现恶心、呕吐、纳差，再次血尿，

99g/L
。病

尿量明显减少，血压升高至

150?
160/100mmHg
出现上眼睑水肿，血肌酐明显升高，血红蛋白

程中无咯血

,
体重下降

5kg
。

既往史平素健康，嗜烟

10
年，

20
支
/
日。

体格检查
T 36.2
°C，
Bp 150/l00mmHg
。贫血貌，眼睑水肿，心肺无明显异常，双下肢水肿。

辅助检查尿常规：蛋白

2+
，红细胞满视野；血色素

99g/L
;
血沉
42mm/h;
血肌酐
721
g
mol/L
，尿素氮

35.46mmol/L
，抗

GBM
抗体

150%
（
正常值

<16%
）
。肾脏

B
超左肾

14crriX6.3cm
X
5.2cm,
右肾

13.8 cm
X
6.2cm
X
5.1cm
。肾活检病理免疫荧光

lgG++,C3++
呈线条样沿肾小球毛细血管袢

（
GCW
沉积。光镜

可见

44
个肾小球，肾小球毛细血管严重破坏，

33
个肾小球有细胞性新月体形成，

11
个肾小球有细胞纤维
性新月
体，肾小管灶状萎缩，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润，小动脉无明显病变。符合抗

GBM
抗体型肾

小球肾炎。电镜肾小球毛细血管基底膜大部分皱缩，上皮足 突广泛融合，肾小囊可见大量细胞增生，形成

细胞性新月
体。诊断为急进性肾小球肾炎

（
RPCN
）
l
型。

入院后渐无尿，予血透

3
次
/
周，血浆置换
14
次
（
2000ml
血浆
/
次
）
，给予甲基 强的松龙、环磷酰胺冲击治

疗及口服
激素治疗。每日尿量

50ml
，肾功能未能恢复，维持性血透。

问题

1
本病例为何不能诊断为急性肾炎？

解说本例病人初期误诊为急性肾炎，原因是将发病 初期出现的肉眼血尿、蛋
白尿和高血压等症状作为急性

肾炎的诊断依据。但本例病人 为成年人（急性肾炎儿童多见），临床上无典型链球菌感
染，无明确的感染

后潜伏期；无补体

C3
一过性下降，不支持急性肾炎。急性肾炎为一自限性疾病，而该病人病

10
天
左右逐

渐出现少尿性急性肾功能衰竭。血清抗

GBM
抗体阳性，故可除外急性肾炎。

问题

2
本病例为什么应考虑急进性肾炎（

RPGN
）？

解说符合以下几条所以考虑

RPGN
①表现为急性肾炎综合征。②短期内出现少尿和肾功能进行性恶化。③ 肾衰竭同时并
发贫血
，
B
超双肾增大。④抗

GBM
抗体阳性。

问题

3
诊断为“急性肾炎”后出现肾功能恶化，进一步应怎样进行诊治？

问题

5
原发性急进性肾炎的临床特点及诊断要点是什么？