小儿高热痛风治疗指南

2021年1月30日发(作者：谷维素片价格)
痛风治疗指南

【概述】



痛风（
g out
）是嘌呤代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表
现为高尿酸血 症
（
hyperuricemia
）
和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节 炎、
痛风石形成、
痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出 现关节致残、
肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。


痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，约10
％－
20%
的
患者有阳性家族史。除
1%
左右的原 发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不
明。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液 病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等
多种原因引起。本指南主要介绍原发性痛风。



痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为
2%~1 8%
，痛风为
0.13%~0.37%
。我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我 国高尿酸血症及痛风的患病率
直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。



【临床表现】



95%
为男 性，初次发作年龄一般为
40
岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多
出现在绝 经期后。按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。



1．急性期：发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部
损伤、
手术、受冷受潮等。
常在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌
晨关节痛而 惊醒、
进行性加重、
剧痛如刀割样或咬噬样，
疼痛于
24~48
小时 达到高峰。
关节
局部发热、
红肿及明显触痛，
酷似急性感染，
首次发 作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。
首次发作多为单关节炎，
60%~70%
首发 于第一跖趾关节，
在以后病程中，
90%
患者反复该部
受累。足弓、踝、膝关 节、腕和肘关节等也是常见发病部位。可伴有全身表现，如发热、头
痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白 细胞升高，血沉增快。



2
．间歇期：急性关节炎发作缓解后， 一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色
素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间 歇期。多数患者在初次发作后出现
1~2
年的间歇期，但间歇期长短差异很大，随着病情的进展 间歇期逐渐缩短。如果不进行防
治，每年发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累 关节增多，少数患
者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处也可发 作，
症状渐趋不典型。



3
．
慢性期：
尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，
沉积物周围被单核细胞、
上皮细胞、巨噬细 胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。痛风石多在起病
10
年后
出现，是病程 进入慢性的标志，可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。典型部
位在耳廓，也常见于足趾、 手指、腕、踝、肘等关节周围，隆起于皮下，外观为芝麻大到鸡
蛋大的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后 排出白色粉末状或糊状物，经久不愈，但较少继发
感染。
当痛风石发生于关节内，
可造 成关节软骨及骨质侵蚀破坏、
增生、关节周围组织纤维
化，出现持续关节肿痛、强直、畸形，甚 至骨折，称为痛风石性慢性关节炎。



4
．肾脏病变：



肾脏病理检查几乎均有损害，大约
1/3
患者在痛风病程中出现肾脏症状。



⑴

尿酸盐肾病：尿酸盐结晶沉积于肾组织，特别是肾髓质和锥 体部，可导致慢性间质
性肾炎，使肾小管变形、萎缩、纤维化、硬化，进而累及肾小球血管床。表现为肾 小管浓缩
功能下降、夜尿增多、低比重尿、
血尿、
蛋白尿、腰痛、
水肿、高血压，晚期肾功能不全等。



⑵

尿酸性尿路结 石：尿液中尿酸浓度增加并沉积形成尿路结石，在痛风患者中总发生
率在
20%
以上， 且可能出现于痛风关节炎发病之前。较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状。
较大者梗阻尿路，引起肾绞痛 、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水等。由于痛风患者尿液
pH
值较
低，尿酸盐大多转化为尿 酸，而尿酸比尿酸盐溶解度更低，易形成纯尿酸结石，
X
线常不显
影，少部分与草酸钙 、磷酸钙等混合可显示结石阴影。



⑶

急性尿酸性肾 病：多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗化疗后，血、尿尿
酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积 于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿
路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿 中可见大量尿酸结晶和红细胞。



【诊断要点】



诊断主要依靠临床表现、血尿酸水平、查找尿酸盐结晶和影像学检查。



1.
症状：



⑴

突发 关节红肿、疼痛剧烈，累及肢体远端单关节、特别是第一跖趾关节多见，常于
24
小时左右达到 高峰，数天至数周内自行缓解；



⑵

早期试用秋水仙碱可迅速缓解症状；



⑶

饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因；



⑷

上述症状可反复发作，间歇期无明显症状；



⑸

皮下可出现痛风石结节；



⑹

随病程迁延，受累关节可持续肿痛，活动受限；



⑺

可有肾绞痛、血尿、尿排结石史或腰痛、夜尿增多等症状。



2
．体征：



⑴

急性单关节炎表现，受累关节局部皮肤紧、红肿、灼热，触痛明显；



⑵

部分患者体温升高；



⑶

间歇期无体征或仅有局部皮肤色素沉着、脱屑等；



⑷

耳廓、关节周围偏心性结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出，经久不愈；



⑸

慢性期受累关节持续肿胀、压痛、畸形甚至骨折；



⑹

可伴水肿、高血压、肾区叩痛等。



3
．辅助检查



⑴

血尿酸的测定：以尿酸酶法应用最广。
男性为
210~416?mol/l
（
3.5~7.0mg/dl
）
;
女性
为
150~357? mol/l
（
2.5~6.0mg/dl
）
，绝经期后接近男性。血液中98%
的尿酸以钠盐的形式存
在，在
37
℃、
pH7.4
的生理条件下，尿酸盐溶解度约为
6.4mg/dl,
加之尿酸盐与血浆蛋白结
合约为
0.4mg/dl,
血液中尿酸盐饱和度约 为
7.0mg/dl
，
血尿酸
≥416?mol/l
（
7. 0mg/dl)
为高尿酸
血症。由于血尿酸受多种因素影响，存在波动性，应反复测定。



当血尿酸持续高浓度或急剧波动时，
呈过饱和状态的血尿酸就会结晶 沉积在组织中，
引
起痛风的症状和体征。此外，影响尿酸溶解度的因素，如雌激素水平下降、< br>尿酸与血浆蛋白
结合减少、局部温度和
pH
值降低等，也可促使尿酸盐析出。因 此，高尿酸血症为痛风发生
的最重要的生化基础。然而在血尿酸水平持续增高者中，仅有
10%
左右罹患痛风，大多为
无症状性高尿酸血症；
而少部分痛风患者在急性关节炎发作期血 尿酸在正常范围，
这些既说
明痛风发病原因较为复杂，也说明高尿酸血症和痛风是应该加以区别 的两个概念。



⑵

尿尿酸的测定：低嘌呤饮食
5
天后，留取
24
小时尿，采用尿酸酶法检测，正常水平
为
1.2 ~2.4mmol
（
200~400mg
）
。大于
3.6mmol
（
600mg
）
，为尿酸生成过多型，仅占少数；
多数小于
3.6mmol
（
600mg
）为尿酸排泄减少型；实际上不少患者同时存在生成增多 和排泄
减少两种缺陷。
通过尿尿酸测定，
可初步判定高尿酸血症的分型，
有助 于降尿酸药物的选择
及鉴别尿路结石的性质。



⑶
< br>滑液及痛风石检查：急性关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑
液中或白细胞内 有负性双折光针状尿酸盐结晶，阳性率约为
90%
。穿刺或活检痛风石内容
物，
亦可发现同样形态的尿酸盐结晶。
此项检查具有确诊意义，
应视为痛风诊断的
“金标准
”
。