刮宫多少钱soap病历书写范文住院病历书写(胆囊炎)

2021年1月30日发(作者：上海眼科医院)

soap
病历书写范文住院病历书写
(
胆囊炎
)

主诉：右上腹痛
1
天伴呕吐



现病史：患者入院前
1
天因进食油腻食物后出现右上腹疼痛，呈
阵发性，有恶 心呕吐，呕吐为胃内容物，无肩背部放射痛，无发热
寒战，无腹泻，无自觉面目黄染，无尿色加深，患者 于我院急症查
腹部超声示：胆囊炎，胆囊多发性结石，于急症给以抗炎解痉保守
治疗
2
小时后效果不佳，为进一步治疗收入病房。



患者发病来精神可，胃纳可，二便无殊，体重无明显下降。



专科体检：神志清，呼吸平稳，全身皮肤粘膜，巩膜未见明显黄
染，两肺呼吸音粗，未闻及明显 干湿罗音，
HR80bpm,
律齐，腹平
软，右上腹有轻压痛，余腹无压痛，无肌卫反 跳痛，
Murphy
征
（
+/-
），肝肾区无叩击痛，双下肢不肿，
NS(-)
。



初步诊断：急性胆囊炎，胆囊多发性结石



口干、消瘦
X
月



患者自
XX
月以来，无明显诱因出现口干、多饮、食欲亢进，伴
体重下降
XX
公斤 ，病程中不伴发热、盗汗、腹痛、腹泻、恶心、呕


吐、反酸、嗳气等症，患者未予 重视，未行特殊诊疗，近日体检查
血糖升高，达
XXmmol/L
，为求进一步诊疗， 故来我院。


Simple Object Aess Protocol


中文：简单对象访问协议。



不好意思，我不知道你的领域，如果是医学方面的话，解释如
下：


SOAP
病历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上这
也是美国绝大 多数药师采用的一种格式。
SOAP
药历，
S(Subjective)
：即 主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏
史、药品不良反应史、既往用药史等；
O(Ob jective)
：即客观性资
料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结
果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；
A(Assessment)
：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；
P(Plan)
：即治疗方
案，包括 选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间
隔、疗程以及用药指导的相关建议。



病历

：医疗部门记载病情，诊断和处理方法的记录，每个病人
一份。





病例：某种疾病的例子。某个人或生物患过某种疾病就是这种疾
病的病例。



病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后
由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、
理化检查，直至病人出院或死亡全过 程的真实情况。



门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。较为简
洁明了，只描述重点。



住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检
查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。在诊疗
过程中还包含有病程纪录（指继住院 志后对患者病情和诊疗过程所
进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检
查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论
意见，所采取的诊疗措施

及效果，，医嘱更改及理由

，向患者及
其近亲属告知的重要事项等。）入院至出院的整个过程。



全科医疗健康档案的内容与记录方式



一、全科医疗健康档案的基本内容





全科医学的专业特点使得其健康档案的内容和记录方式与其他专
科的医疗档案不同。完整的全科 医疗健康档案一般包括三个部分
,
即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。这三项内 容能基
本反映全科医生在社区的工作内容和管理患者的模式。在健康档案
的三个部分中
,
个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁
,
使用价
值也最高。家庭健康档案则根据各国的情况
,
建立和使用的形式不
一
;
但以家庭为单位的照顾这一家庭医学专业特色
,
要求全科医生
必须记录患者 家庭的资料。社区健康档案在国外全科医疗服务中没
有规定统一的要求
,
而在住院医师培训中会涉及社区的内容
,
用以
考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度
,
考 查全科医生在患者照顾中的群体观点。本节将详细讨论以问题为
导向的病历记录方式。



二、
POMR
记录方式


POMR( problem-oriented medical record )
的中文含义是以问
题为导向的病历记录。此方式是在
1968
年由
Weed
首先提出的
,
后
在美国引起同行的关注和 推崇。由于用该记录方式所收集的资料有
简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流等优点,
目前
世界各地的基层医疗和大医院的病历记录广泛使用此种方式。在全
科医疗 中
,
它不仅用于个人健康档案
,
也用于家庭健康档案。以问