催乳素瘤胆囊结石保守治疗病历模板

2021年1月30日发(作者：宁波最好的男科医院)

主诉
:
右上腹疼痛
10
天。

现病史< br>：
患者缘于
10
天前在无明显诱因下出现上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐，随后 上述症

状逐渐加重，到
*
人民医院就诊，行腹部彩超检查提示：胆胰管扩张 ，胆囊内泥沙样结石，

住院治疗后症状好转，现患者为求继
续治疗，今日来我院就诊，故门诊拟


胆囊结石伴胆

囊炎
2.
高血压病
2
级高 危

收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸

闷，无眼黄 、尿黄，
无肛门停止排便排气，低脂饮食、睡眠及大小便基本正常，体重无明

显减轻。

仍需治疗的合并疾病情况：患者有高血压史

既往
史
：
一般健康状况
：
■良好

□一般

□差

20
余年，常年服用降压药物，血压控制可 。
输血史
：
■无□有，血型：
/
物过敏史
：
■无□有：

外伤手术史：

传染病史：无。

预防接种史：不详。

其他：
/
个人史
：
到过传染病流行区
：
■否□是：

饮酒< br>：
■无□有：平均
/
两
/
天，时间
/
余年， 已戒
/
年；

吸烟
：
■无

□有：量/
支
/
天
,
时间
/
年

月经史
：
（
13
）
3-5/28-30
（
46
）
,
经量中等，无痛经史。

婚育史
：
结婚年龄：
18
岁

家族
配偶健康状况：良好。

史
：
亲属患肿瘤史：
/
称呼：
/
肿
瘤名称：
/
其他：
/
体格检查

一般情况
:T
C
P 78
次

/
分

R 20
次

/
分

BP 140/80 mmHg
体重
51 kg
；发育
（
■正常

□不良
）
营养
（
□良好

■中等

□不良
）

体位自主

神志清楚

皮肤
:
弹性好

水肿无

黄疸无

肝掌无

蜘蛛痣无

皮疹无

淤血无

其他：
/
浅表淋巴结肿大
：
■无□有：

头颈
:
巩膜黄染
：
■无□轻

□中□重

瞳孔
：
■等大等圆

□不等
（
左
2.5m m,
右
2.5mm
）
、对光反射：灵敏

口唇发绀
:
■无□有

甲
颈静脉怒张
：
■无□有

气管
：
■居中□偏移
（
□左□右
）

□异
状腺
：
■正常

其他：
/
常：

胸部
:
胸廓对称

呼吸运动
两肺呼吸音清

正常

药





乳腺
：
■正常

□异常：


其他：
/_


腹

部
：
视诊：外形
：
■正常

□膨隆

□蛙状

□舟状

胃
（
肠
）




























心律
:
■齐□不齐

心率
78
次
/
分

病理性杂音未闻及

腹式呼吸
：
■存在

蠕
□消失

动波
：
■无

手术瘢
□有

痕
：
■无■有

型
：
■无□有

腹壁静脉
（
■无显露□显露□曲张

其他：
/
触诊：腹肌紧张度
（
■软□紧张

反跳痛
（
■无□有，

肋下未触及

肝脏

肋下未触及

肋下未触及

脾脏

腹内
（
壁
）
肿块
:
位置
/
,
大小
/cm X /cm
,
搏动
/
，

压痛
/
其他
:
叩诊
:
肝浊音界

，方向：
）

□板样
）
，压痛
（
□无■有，部位
:
部位：
）

右上腹
）

Mur phy
征阳性

质地
/
，活动度
/
,
:
■存在

□缩小

□有
）

□有
）

□消失

肝上界：右锁骨中线第五肋间

脾区叩
痛
（
■无□有
）

移动性浊音：■阴性

□阳性

肝区叩痛
（
■无

肾区叩痛
（
■无

其他：

/
听诊：肠鸣音：
3-5
次
/
分

□亢进

部位
）

□减弱

□消失

气过水声
（
■无□有
）

血管杂音
（
■无□有，


脊柱四肢
：
脊柱
：
■正常□畸形：

压痛
（
■无

□有
）
，部位：


四肢：杵状指
（
趾
）
无


肢体畸形：

关节
：
■正常□异常
（）


下肢静脉曲张：无

未检。

下肢水肿：无

下肢溃疡：

无

下肢坏疽：无



直肠肛门：

未检。


外生殖器：

生理性反射存在，病理性反射未引出。



神经系统：



其

他
：
/

专科情



皮肤巩膜无黄染。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋未触及，



胆囊未触及，右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阳性，

Murphy
征阴性，双肾区及耻


骨上区叩痛阴性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血

管杂音。




辅助检查



暂缺。



初步诊断：

胆囊结石伴胆囊炎

高血压病

2
级

高危

1.

2.
医师签名

:*
日期

:2011-11-07
入院诊断：

1.
2.





胆囊结石伴胆囊炎

高血
压病

2
级

高危

医师签名

:*
日期

:2011-11-08
2011-11-07 14:00
病例特点

:1.
患者

***
、女、

79
岁，住

*
组；

2.

因

右上腹疼痛

10
天

收住入科；

3.
查体：
36.6
C
、
P78
次
/
分、< br>R20
次
/
分、
BP140/80mmH
。神清
,< br>精神可。皮肤巩

膜无黄染。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋未触及，胆囊未触及，

右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阳性，


Murphy
征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴

性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。

初步诊断

: 1.
胆囊结石伴胆囊炎

2.
高血压病

2
级

高危

鉴别诊断

:
根据患者病史、症状、体征，并结合
相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾

病相鉴别：

1.
慢性胃炎：主要症状为上腹部闷胀疼痛，嗳气，食欲减退及消化不良史。电子

胃镜检查可确诊。

消化性溃疡：有溃疡病史

，上腹痛与饮食规律性有关，而胆囊结石及慢性胆

囊炎往往在进食后
疼痛加 重，特别是进食高脂食物后。溃疡病常于春秋季节急性发作，而

结石性胆囊炎常于夜间发病。
钡餐检查及纤维胃镜检查有明显鉴别价值。

2.
3.
迁延性肝炎及慢性肝炎：本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不

适等症 状，可有肝大及肝功能不良，并在慢性肝炎可出现脾肿大、蜘蛛痣及肝掌，
B
超检查