胖尔壮-青岛市妇幼保健院
高血压合并糖尿病：三种用药方案供选择
降压治疗须根据血肌酐水平，考虑选择ACEI
、
ARB
或
CCB
文
赵连友（中国医师协会高血压专业委员会主任委员、
第四军医大学唐都医院心内科教授）
糖尿病像是高血压的“帮凶”
，可加重患者小动脉损害，不但使心、脑血管的损害“雪上
加霜 ”
，而且特别容易伤害肾、眼等组织器官。
由于病情发展快且隐蔽，
早期往往没有病症 ，
容易被忽视，当患者有自觉症状时已是中晚期。
流行病学调查显示，约有
60%
～
70%
糖尿病患者伴有高血压。因此，建议高血压合并糖
尿病的患者 无论病史多长，都应定期到医院进行肾功能和眼底检查。
【病例介绍】
万女士
48
岁，
身高
156cm
，
体重
67kg
，体重指数
（
BMI
）
28
，
血压
168/10 4mmHg
，
心率
67
次
/
分。
患者诉其血压长期 得不到控制，
时高时低，
有时下午头晕便自行服用降压药。
有糖尿病病史，从不吸烟， 无饮酒嗜好。平日口重，每日体力活动总量尚可。
初步诊断：原发性高血压，
2
型糖尿病。
检查发现：
视网 膜小动脉中度狭窄，
出现动脉交叉压迫症，属于Ⅱ级高血压眼底改变。
血肌
酐
1.4mg/dL
（
124
μ
mol/L
）
，
24 h
白蛋白尿
200mg
，属于糖尿病肾病
2
期。
最后诊断：原发性高血压，Ⅱ级高血压眼底改变；
2
型糖尿病，糖尿病肾病
2
期。
【病例解析】
1.
为什么会造成眼底动脉损害？
高血压对脏器的损害，
在早期阶段可表现为不同程度的小动脉损害。
眼底是人体小动脉
分布最密集的器官之一，
经普通的眼科检查可直接判断病变的情况，
并由此推测其他器 官小
动脉的病变程度。高血压引起的眼底小动脉损害可表现为血管变细、扭曲、
出血、
渗出等不
同形式，
同时造成眼底组织如黄斑、
视乳头缺血缺氧性损害。
目前临 床按损害程度由轻到重
将高血压眼底改变分为
4
级（见图）
，级别越高，损害 越重，高血压的危险性越大。Ⅳ级眼
底改变的患者，其存活期一般不超过
5
年。
万女士“视网膜小动脉中度狭窄，出现动脉交叉压迫症”
，属高血压Ⅱ级眼底改变。这与她血压长期控制不达标有密切关系，其眼底改变程度还不是很严重，目前对视力无影响，
但应高度 重视，要严格控制血压、血糖，防止眼底损害病情进一步加重。
另外，
糖尿病也是造 成患者视网膜血管损害的因素之一。
糖尿病视网膜是最常见的微血
管并发症，
其发病率 与糖尿病病史和血糖控制水平等因素有关。
如果血糖控制不好，
病史超
过
10
年，半数以上的患者会有不同程度的视网膜病变，且糖尿病视网膜病是糖尿病致盲的
主要原因之 一。
2.
为什么会造成肾功能的损害？
长期高血压可使肾小动脉 血管壁变硬，血管狭窄，当血管口径只有正常的
30%
时，会刺
激体内过量分泌肾素， 从而引起肾素－血管紧张素－醛固酮系统（
RAAS
）发生反应，产生
血管紧张素Ⅱ。
血管紧张素Ⅱ有强烈的血管收缩作用，
能使醛固酮分泌增多，
从而减少肾脏
对 水分的排出，增加血液总量，使血压进一步升高。血管越窄，肾素等激素产生得越多，血
压水平就越高，
“肾素－血管紧张素－醛固酮－高血压－肾素”形成恶性循环。
若病情得不到有效控 制，血管管腔狭窄加重，肾组织长期缺血缺氧，可出现肾萎缩，使
肾脏失去正常功能，
最终导致 肾功能衰竭，引发尿毒症。
所以，高血压合并肾功能损害的患
者在选用降压药物时，应考虑药物 是否对肾素等激素引起的恶性循环有阻断作用。
糖尿病肾病又称肾小球硬化症，约
2 0%
的
2
型糖尿病患者发生肾病。肌酐和蛋白尿是肾
功能的重要指标，在血生 化和尿常规中就可以检查，一旦确诊肾脏损害，须检查肾功能。肾
功能检查的结果有利于全面了解肾脏的 损害程度，为诊断提供准确依据。万女士血肌酐
1.4mg/dL
（
124
μ
mol/L
）
，
24h
白蛋白尿
200mg
，提示 她有轻度肾功能的损害，属于糖尿病
肾病
2
期。
处在这一期的患者，
运动后会出现微量白蛋白尿，
超滤状态仍存在，但万女士的
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本文更新与2021-01-30 01:18，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/436117.html