皮肤过敏有什么症状结核病患者管理服务规范

2021年1月29日发(作者：新稀宝牌锌硒宝价格)
肺结核患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容

（一）筛查及推介转诊

对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥
2
周，咯血、
血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别 诊断的
基础上
，
填写“双向转诊单”
。
推荐其到结核病定点医疗机构 进行结核病检查。
1
周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专 业机构管理肺
结核患者的通知单后，要在
72
小时内访视患者，具体内容如下：

（
1
）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择
家属，
则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服
药卡”的填写方法、 取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（
2
）对患者的居住环境进 行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传
染。

（
3
）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（
4
）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及
时就诊。
若
72
小时内
2
次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告 。

（三）督导服药和随访管理

1.
督导服药

（
1
）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服
药。
（
2
）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2.
随访评估

对于由医务人员督导的患者，
医务人员至少每月记 录
1
次对患者的随访评估
结果；
对于由家庭成员督导的患者，
基层医 疗卫生机构要在患者的强化期或注射
期内每
10
天随访
1
次，继续期 或非注射期内每
1
个月随访
1
次。

（
1
）
评估是否存在危急情况，
如有则紧急转诊，
2
周内主动随访转诊情况。
1

（
2
）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服 药是否规律，是否有
不良反应）
，询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用 药史
和生活方式。

3.
分类干预

（
1
）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下
一次随访时间。

（
2
）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起
的，则转 诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过
1
周及以上，要及时向上级 专业机构进行报告。

（
3
）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者， 要立即转诊，
2
周内
随访。

（
4
）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。

（四）结案评估

当患者停止抗结核治疗后，
要对其进行结案评估，
包括：
记录患者停止治疗
的时间及原因；
对其全程服药管理情况进行评估；
收 集和上报患者的
“肺结核患
者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”
。同时将患 者转诊至结核病定点
医疗机构进行治疗转归评估，
2
周内进行电话随访，
看是 否前去就诊及确诊结果。

三、服务流程


辖区内前来
就 诊的居民
或患者
如发现以下症状或体征：
1.
慢性咳嗽、咳痰≥
2< br>周；
2.
咯血、血痰；
3.
其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥
2
周
·
推
介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。
·
填
写“双向转诊单”
·
1
周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时
就医。

图
1
肺结核患者筛查与推介转诊流程图


·
7
2
小时内访视患者
1.
确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患 者家属。若选择家属，则须
对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导 服药
人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
2.
对 患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
3.
对患者及家属进行结 核病防治知识宣传教育。
4.
告诉患者出现异常时及时就诊。
5.72
小时内
2
次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。
接到上级专业机构
管 理肺结核患者通
知



图
2
肺结核患者第一次入户随访流程图

2

1.
检查有无危急情况
·
患
者是否有意识改
变？
·
是
否有呼吸困难？
·
是
否有紫绀？
·
是
否咯血？

·
心
悸气急吗？
·
胸
痛胸闷吗？
·
刺
激性的干咳吗？
·
出
现少尿无尿吗？
·
是
否有严重的皮疹？
·
是
否视物模糊？
·
是< br>否皮肤瘙痒、皮疹
2.
其他不能处理的危险
疾病
3.
检查有无 其它疾病
有，按其它疾病诊疗规
范处理
·
评
估上次随访到此
次随访期间症状
·
评
估并存的临床症
状及用药史
·
评
估并记录最近一
次各项检查结果
·
评估患者生活方
式，包括吸烟、
饮酒
·
评估患者服药情
况
无药物不良反应、
无并发症或原有并
发症无加重
继续督导服药
根据< br>评估
结果
进行
分类
干预
好转
出现不良反应、并
发症或合并症；或
因不良反应引起的
未按医嘱服药
立即通知上级机
构并转诊 ，
2
周
内随访
·
告
诉所有接
受管理的肺
结核患者按
时取药、服
药、复诊
·
出
现哪些异
常时应立即
就诊
·
填
写随访服
务记录表
其他原因引起的患
者未按医嘱服药
有上述情况之一紧急处理后转
诊 ，
2
周内主动随访转诊情况
对患者强化健康
教育



图
3
肺结核患者督导服药与随访管理流程图

四、服务要求

（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。

（二）
肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。

（三）
患者服药后，
督导人员按上级专业机构的要求，
在患者服完药后在
“ 肺
结核患者治疗记录卡”
/
“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后
,
要将“肺结核患者治疗记录卡”
/
“耐多药肺结核患者服药卡 ”交上级
专业机构留存。

（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服 务记录表”
，每
月记入
1
次，存入患者的健康档案
,
并将该 信息与上级专业机构共享。

（五）
管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，
要及时向上级专业机构报
告。

五、考核指标

（一）肺结核患者 管理率
=
已管理的肺结核患者人数
/
辖区同期内经上级定
点医疗机构 确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×
100%
。

（二）肺 结核患者规则服药率
=
按照要求规则服药的肺结核患者人数
/
同期
辖 区内已完成治疗的肺结核患者人数×
100%
。

规则服药：
在整个 疗程中，
患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次
数的
90%
以上。< br>
六、附件

1.
肺结核患者第一次入户随访记录表



2.
肺结核患者随访服务记录表


3
附件
1
肺结核患者第一次入户随访记录表

姓名：

编号
□□□
-
□□□□□

随访时间

随访方式

患者类型

痰菌情况

耐药情况

症状及体征：

0
没有症状
1
咳嗽咳痰

2
低热盗汗
3
咯血或血痰

4
胸痛消瘦
5
恶心纳差

6
头痛失眠
7
视物模糊

8
皮肤瘙痒、皮疹

9
耳鸣、听力下降


化疗方案

用

用

法


药品剂型

药

督导人员选择

家庭居
住环境
评估

单独的居室

通风情况


年

月

日

1
门诊
2
家庭

□

1
初治
2
复治

□

1
阳性
2
阴性
3
未查痰

□

1
耐药
2
非耐药
3
未检测

□

□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

其他：


1
每日
2
间歇

□

1
固定剂量复合制剂

□
2
散装药

□

3
板式组合药

□
4
注射剂

□

1
医生
2
家属
3
自服药
4
其他

□

1
有
2
无

□

1
良好
2
一般
3
差

□

生活方
式评估

吸





烟

饮

酒




/




支
/
天

/

两
/
天

取药地点、时间

健

康

教

育
及
培
训

服药记录卡的填写

服药方法及药品存放

肺结核治疗疗程

不规律服药危害

服药后不良反应及处理

治疗期间复诊查痰

外出期间如何坚持服药

生活习惯及注意事项

密切接触者检查

下次随访时间

评估医生签名

地点
:
















时间
:






年







月






日

1
掌握
2
未掌握

□

1
掌握
2
未掌握

□

1
掌握
2
未掌握

□

1
掌握
2
未掌握

□

1
掌握
2
未掌握

□

1
掌握
2
未掌握

□

1
掌握
2
未掌握

□

1
掌握
2
未掌握

□

1
掌握
2
未掌握

□


年

月

日


填表说明

1．
本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的
“
肺结 核患者治疗记
录卡
”
、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”
。

2
．
编号：
填写居民健康档案的后
8
位编码。
前面
3
位数字，
表示村
（居）
民委员会等，
具体划分为：< br>001-099
表示居委会，
101-199
表示村委会，
901-9 99
表示其他组织；后面
5
位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制 。

3.
患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的
“
肺 结核患者治疗记录卡
”
、耐
多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。

4