膀胱检查结核病健康管理服务规范方案

2021年1月29日发(作者：高钙血症的症状)



肺结核患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容

（一）筛查及推介转诊

对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥
2
周，咯血、
血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别 诊断的
基础上
，
填写“双向转诊单”
。
推荐其到结核病定点医疗机构 进行结核病检查。
1
周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专 业机构管理肺
结核患者的通知单后，要在
72
小时内访视患者，具体内容如下：

（
1
）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择
家属，
则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药
卡”的填写方法、 取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（
2
）对患者的居住环境进 行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传
染。

（
3
）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（
4
）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及
时就诊。
若
72
小时内
2
次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告 。

（三）督导服药和随访管理

1.
督导服药

（
1
）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服
药。
（
2
）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2.
随访评估

对于由医务人员督导的患者，
医务人员至少每月记 录
1
次对患者的随访评估
结果；
对于由家庭成员督导的患者，
基层医 疗卫生机构要在患者的强化期或注射
期内每
10
天随访
1
次，继续期 或非注射期内每
1
个月随访
1
次。

（
1
）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，
2
周内主动随访转诊情况。






（
2
）对无需紧急转诊的，了解患者服药 情况（包括服药是否规律，是否有
不良反应）
，询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他 疾病状况、用药史
和生活方式。

3.
分类干预

（
1
）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下
一次随访时间。
（
2
）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过
1
周及以上， 要及时向上级专业机构进行报告。

（
3
）对出现药物不良反应、并发症或合 并症的患者，要立即转诊，
2
周内
随访。

（
4
）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。

（四）结案评估

当患者停止抗结核治疗后，
要对其进行结案评估，
包括：
记录患者停止治疗
的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“ 肺结核患
者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”
。
同时将患者转诊至结核病定 点医疗
机构进行治疗转归评估，
2
周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。< br>
三、服务流程


辖区内前来
就诊的居民
或患者< br>如发现以下症状或体征：
1.
慢性咳嗽、咳痰≥
2
周；
2.< br>咯血、血痰；
3.
其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥
2
周·
推
介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。
·
填
写“双向转诊单”
·
1
周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时
就医。

图
1
肺结核患者筛查与推介转诊流程图


·
7
2
小时内访视患者
1.
确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患 者家属。若选择家属，则须
对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导 服药
人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
2.
对 患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
3.
对患者及家属进行结 核病防治知识宣传教育。
4.
告诉患者出现异常时及时就诊。
5.72
小时内
2
次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。
接到上级专业机构
管 理肺结核患者通
知



图
2
肺结核患者第一次入户随访流程图






1.
检查有无危急情况
·
患
者是否有意识改
变？
·
是
否有呼吸困难？
·
是
否有紫绀？
·
是
否咯血？

·
心
悸气急吗？
·
胸
痛胸闷吗？
·
刺
激性的干咳吗？
·
出
现少尿无尿吗？
·
是
否有严重的皮疹？
·
是
否视物模糊？
·
是< br>否皮肤瘙痒、皮疹
2.
其他不能处理的危险
疾病
3.
检查有无 其它疾病
有，按其它疾病诊疗规
范处理
·
评
估上次随访到此
次随访期间症状
·
评
估并存的临床症
状及用药史
·
评
估并记录最近一
次各项检查结果
·
评估患者生活方
式，包括吸烟、
饮酒
·
评估患者服药情
况
无药物不良反应、
无并发症或原有并
发症无加重
继续督导服药
根据< br>评估
结果
进行
分类
干预
好转
出现不良反应、并
发症或合并症；或
因不良反应引起的
未按医嘱服药
立即通知上级机
构并转诊 ，
2
周
内随访
·
告
诉所有接
受管理的肺
结核患者按
时取药、服
药、复诊
·
出
现哪些异
常时应立即
就诊
·
填
写随访服
务记录表
其他原因引起的患
者未按医嘱服药
有上述情况之一紧急处理后转
诊 ，
2
周内主动随访转诊情况
对患者强化健康
教育



图
3
肺结核患者督导服药与随访管理流程图

四、服务要求

（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。

（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指
导。

（三）
患者服药后，
督导人员按上级专业机构的要求，
在患者服完药后在“肺
结核患者治疗记录卡”
/
“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗
程后
,
要将“肺结核患者治疗记录卡”
/
“耐多药肺结核患者服药卡”交上级 专业机构
留存。

（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表 ”
，
每月
记入
1
次，存入患者的健康档案
,
并将该 信息与上级专业机构共享。

（五）
管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，
要及时向上级专业机构报
告。

五、考核指标

（一）
肺 结核患者管理率
=
已管理的肺结核患者人数
/
辖区同期内经上级定点
医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×
100%
。

（二）
肺结核患者规则服药率
=
按照要求规则服药的肺结核患者人数
/
同期辖
区内已完成治疗的肺结核患者人数×
100%
。

规则服药 ：
在整个疗程中，
患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次
数的
90%
以上。

六、附件

1.
肺结核患者第一次入户随访记录表






2.
肺结核患者随访服务记录表







附件
1
肺结核患者第一次入户随访记录表

姓名：














































编号
□□□
-
□□□□□

随访时间

随访方式

患者类型

痰菌情况

耐药情况

症状及体征：


0
没有症状


1
咳嗽咳痰

2
低热盗汗


3
咯血或血痰

4
胸痛消瘦


5
恶心纳差

6
头痛失眠


7
视物模糊

8
皮肤瘙痒、皮疹

9
耳鸣、听力下降


化疗方案

用

用




法


药品剂型

药

督导人员选择

家庭居
住环境
评估

单独的居室

通风情况






年





月





日

1
门诊






2
家庭

































□

1
初治






2
复治

































□

1
阳性






2
阴性





3
未查痰




















□

1
耐药






2
非耐药



3
未检测




















□

□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

其他：


1
每日





2
间歇



























□

1
固定剂量复合制剂



□







2
散装药










□

3
板式组合药









□







4
注射剂










□

1
医生






2
家属






3
自服药




4
其他








□

1
有





2
无




































□

1
良好





2
一般




3
差

























□

生活方
式评估

吸





烟

饮





酒




/



支
/
天

/




两
/
天

取药地点、时间

健

康

教

育
及
培
训

服药记录卡的填写

服药方法及药品存放

肺结核治疗疗程

不规律服药危害

服药后不良反应及处理

治疗期间复诊查痰

外出期间如何坚持服药

生活习惯及注意事项

密切接触者检查

下次随访时间

评估医生签名

地点
:
















时间
:






年







月






日

1
掌握






2
未掌握





























□

1
掌握






2
未掌握





























□

1
掌握






2
未掌握





























□

1
掌握






2
未掌握





























□

1
掌握






2
未掌握





























□

1
掌握






2
未掌握





























□

1
掌握






2
未掌握





























□

1
掌握






2
未掌握





























□

1
掌握






2
未掌握





























□













年







月






日


填表说明

1
．
本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的
“
肺结核患者治疗记
录卡
”
、耐多药患者查看“ 耐多药肺结核患者服药卡”
。

2
．编号：填写居民健康档案的后
8
位编码。前面
3
位数字，表示村（居）民委员会等，
具体划分为：
0 01-099
表示居委会，
101-199
表示村委会，
901-999表示其他组织；后面
5