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第十七节
卒中康复
一、脑卒中康复开始时机及和康复强度
1.
卒中发病后
24h开始进行运动康复是安全有效可行的。
不推荐在卒中发病
24 h
内接受高强度的超早期康复。
2.
脑卒中患者病情稳定
（生命体 征稳定，
症状体征不再进展）
后应尽早介入
康复治疗。对于脑出血康复时间尚未有指南 明确，而大多数脑出血康复在
10-14
天开始进行。
3.
在脑卒 中病情尚未稳定时不建议行康复治疗，
但是有关脑卒中相关并发症
如深静脉血栓、肺部感染、压 疮、关节挛缩、便秘等的预防可以进行适当的早期
活动。
4.
在脑卒中康复 开始阶段，卒中患者每天接受至少
45min
的相关康复训练，
能够提高患者的功能目 标，在一定范围内，相对增加训练强度可提高训练效果，
但要考虑患者的安全性。住院康复机构在患者能 耐受的情况下，开展每天
3h
、
每周
5d
的康复训练是可行的。
二、脑卒中康复早期评定
1.
建议在发病
/
入院< br>24
ｈ内应用
NIHSS
评分评价卒中的功能缺损情况。
2 .
对于脑卒中偏瘫患者上肢、手、下肢功能评估可采用
Brunnstrom
分期评估 。
3.
对于肌力评估可采用徒手肌力检查（
Manual Muscle Testing,MMT
）。
4.
对于肌张力评估采用改良
Ashworth
评估。
5.
对于平衡功能的评估采用
Berg
平衡量表。
6.< br>对于日常生活能力评估采用
Barthel
指数或改良
Barthel
指数评估。
7.
对于脑卒中吞咽功能障碍筛查采用洼田饮水试验评估。
三、脑卒中良肢位摆放
良肢位是将患侧肢体置于抗痉挛的位置。
换言之，< br>就是正确的肢体摆放。
床
上正确的体位摆放是预防关节挛缩、
变形的重要措施之 一。
有仰卧位、
患侧卧位、
健侧卧位。
尽可能少采用仰卧位，因为这种体位异常活动最强；
使偏瘫侧骨盆后旋，
患
侧下肢外旋，同时也增也加了 骶尾部、足跟外侧和外踝处褥疮的发生。
患侧卧位是所有体位中最重要的体位。
该体 位增加了知觉刺激，
并使整个患
侧上肢被拉长，从而减少痉挛；另一个明显好处是健手能自由活 动。
无论病人坐位或卧位取物时，
床头柜应放在偏瘫侧；
护理者或家属看望 病人，
与病人交谈时均应站在患者的偏瘫侧，
这样视觉、
听觉均来自病侧，
有 利于引起
病人对患侧的注意，
从而促进大脑认知功能的恢复和意识到患肢的存在，
可加 强
康复训练。
翻身是最有治疗意义的活动，它能刺激全身的反应和活动。促进血液循 环，
预防肺部感染和泌尿系感染，预防压疮的发生和预防关节挛缩，变性等并发征；
在康复方面 翻身，
尤其是躯干的旋转，
不仅是抑制全身张力的有效反复法，
还能
在张力正 常之后增进主动控制。一般患者采用摆动翻身和健腿翻身方法。
建议定时改变体位，一般每< br>2
小时体位转换
1
次，预防压疮、肺部感染、泌
尿系感染、深静脉血栓 等并发症。
四、早期站立、步行康复训练
1
．脑卒中偏瘫患者应 在病情稳定后尽快离床，借助器械进行站立、步行康
复训练。病情稳定指生命体征平稳，且
48 h
内病情无进展（Ⅰ，
A
）。
2
．
脑卒中偏瘫 患者早期应积极进行抗重力肌训练、
患侧下肢负重支撑训练、
患侧下肢迈步训练及站立重心转移 训练，以尽早获得基本步行能力（Ⅱ，
B
）。
五、脑卒中吞咽困难筛查
吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，
吞咽功能减退 可造成误吸、
支气管痉挛、
气道阻塞窒息以及脱水、营养不良，卒中后误吸与进展为肺炎的高危 险性有关。
吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够安全、
充分、
独立地摄取足够 的营
养及水分。
洼田饮水试验可以作为卒中患者误吸危险的筛选方法之一（
I,B
）。建议有
饮水试验阳性临床检查结果的患者使用
VFSS
或
FEES
进一步检查（
I,A
）。吞咽
评估之后可以采用改变食物性状和采取 代偿性进食方法（如调整姿势和手法等）
以改善患者吞咽状况（Ⅱ
,B
）。
对于不能安全吞咽的患者，
应在卒中发病
7d
内开始肠内营养
（管饲 ）
（
I,A
）
；
有胃食道反流和误吸风险的患者，应使用鼻胃管进行 短期
(2
～
3
周
)
营养支持
（
I,B）；需长期胃肠营养者（＞
4
周）建议给予经皮内镜下胃造瘘术（
PEG
）喂
养，不支持对卒中患者早期行
PEG
；需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞
咽功能（Ⅱ
,B
）。
吞咽障碍患者鼻胃管拔管参考指征如下：病情稳定，
洼田饮水试验基本正常；
意识清楚并有一定的认知功能；摄食训练中每餐可进食
200ml
以上，连续
3d
无
不适；
行常规体位或体位代偿 下仪器检查未见严重误吸、
重度口咽腔滞留
（Ⅱ
,B
）
。
六、脑卒中肩痛、肩关节半脱位和肩手综合征的康复
卒中后肩痛有很多原因，
具体机制仍不明确，
粘连性关节囊炎、
拖曳
/
压迫、
复杂区域疼痛 综合征、肩外伤、滑囊炎
/
肌腱炎、肩袖撕裂及异位骨化等都有可
能导致。
避免对偏瘫侧肩关节不适当持续挤压；
避免用力牵拉患者的肩关节，
避免过
度 的肩部屈曲外展运动和做双手高举过头的滑轮样动作进行肩关节运动，
这会导
致不可控制的肩部 外展从而导致肩痛（
I,C
）；避免直立位时肩关节缺乏支持，
这会导致肩关节半脱位 ；
避免在偏瘫侧上肢行静脉输液，
这会导致复杂性区域疼
痛综合征。
推荐对肩关节肌肉骨骼功能评估、
痉挛状态评估、
肩关节半脱位评估、
局部
感觉障碍检查（Ⅱ
,C
）；可对肩部超声波检查诊断有无软组织损伤（Ⅱ
,B
）。
对复杂性区域疼痛综合征的患者建议抬高患肢配合被动活动，联合应用
NMES
较
单纯抬高患肢有效。
对于手肿胀明显的患者可采取外用加压装置，
有利于减 轻肢
体末端肿胀（Ⅲ，
C
）。
对于肩关节半脱位的患者建议使用 牢固的支撑装置防止恶化，
持续肩关节位
置保持训练可以改善肩关节半脱位（Ⅱ
,B< br>）。合并肌张力增加，可注射肉毒素治
疗；合并盂肱关节炎、肩峰炎时，可考虑局部注射激素。< br>
适当运动功能训练、
物理治疗及必要的注射治疗可以改善肩痛：
NMES< br>（
Ⅱ
,A
）
，
针刺治疗（Ⅱ
,B
），肩峰下 或肱骨盂皮质类固醇注射（Ⅱ
,B
），肩胛上神经阻滞
（Ⅱ
,B
）。
对于严重肌无力、有发展为肩关节半脱位危险的卒中患者，推荐使
用
NME S
联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独使用传统治
疗（Ⅱ
,B< br>）。
七、脑卒中后深静脉血栓的预防
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本文更新与2021-01-29 11:04，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/434810.html
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