人初油副作用实用内科学14版-第15篇-内分泌系统疾病-第3章-第2节-2-3

2021年1月29日发(作者：打针玻尿酸)
二、慢性肾上腺皮质功能减退症

张朝云

俞茂华





慢性肾上腺皮质功能减退症（
chronic adrenocortical hypofunction
）是由于双
侧肾上腺因自身免疫、
结核等严重感染，
或肿瘤等导致严重破坏，
或双侧大部分
或全部切除所致，也 可继发于下丘脑分泌
CRH
及垂体分泌
ACTH
不足所致。本
文将重 点阐述肾上腺本身原因引起者。
本症临床上呈衰弱无力、
体重减轻、
色素
沉着 、
血压下降等综合征。
患者以中年及青年为多，
年龄大多在
20
～< br>50
岁之间，
男、女患病率几乎相等，自身免疫引起者以女性为多，女性与男性之比约为
2
～
3
﹕
1
。

【病因】

可分两大类：

（一）原发性


系肾上腺皮质本身的疾病所致，又称艾迪生病（
Addison
disease
）
，其病因又可分为以下两类。

1
．慢性肾上腺皮质破坏

（
1
）自身免疫：本病由自身免 疫性肾上腺炎引起者，约占
80%
。具有显著
的遗传易感性。
炎症可能局限于 肾上腺，
也可属于多腺体自身免疫综合征的一部
分。后者常伴有性功能衰竭、自身免疫性甲状腺 疾病（
Graves
病或桥本病等）
、
1
型糖尿病、白斑病、恶性贫 血及甲状旁腺功能减退等。
40%
～
50%
的自身免疫
性艾迪生病伴 有上述一种或多种自身免疫性疾病，
称之自身免疫性多内分泌腺功
能减退综合征
（见< br>“本篇第十四章第二节”
）
。
许多病例血循环中发现有与上述疾
病有关 的抗体，约有
60%
患者有肾上腺抗体，
45%
有抗甲状腺抗体（女﹕男为< br>2
﹕
1
）
，
30%
有抗胃壁细胞抗体，
26 %
有甲状旁腺抗体，
8%
有胰岛抗体等。有人发
现
21-
羟 化酶是自身免疫性艾迪生病的一个重要自身抗原，
而
17 α-
羟化酶抗体与
侧链裂解酶抗体是自身免疫性艾迪生病同时合并多腺体自身免疫的一种标志。





（
2
）肾上腺结核：以往结核是导致国内艾迪生病的主要病因， 患者体内多
有结核病灶，
肾上腺区可有钙化点阴影，
可能由于陈旧性结核所致，
但目前结核
病已渐趋控制，故本症病因以自身免疫病引起者占多数。





（
3
）肾上腺转移性癌肿：起源于肺、乳腺、结肠的癌肿常转移 至双侧肾上
腺，
但患者较少出现肾上腺皮质功能减退，
只有当
90%
以上的腺体组织被破坏时，
临床上才出现功能减退的表现。此外，胃癌、黑色素瘤、某些淋巴瘤及白血病 亦
可能引起本病。





（
4
）淀粉样变性等。





（
5
）血管病变：如脉管炎、肾上腺静脉血栓形成伴梗死、双侧皮质出血性
病变等。





（
6
）双侧肾上腺次全或全切除后。





此外，真菌感染、艾滋病末期、结节病、血色病等亦可引起本病。

2
．皮质激素合成代谢酶缺乏





（
1
）先天性；缺乏
21-
羟化酶、
11-
羟化酶或
17-
羟化酶等（详见先天性肾上
腺皮质增生症）
；





（
2
）
后天性：
可由于某些药物如酮康唑、< br>氟康唑、
氨鲁米特
（氨基导眠能）
和米托坦等抑制酶的活性，偶可导致本病。< br>
3
．肾上腺脑白质营养不良（
adrenoleukodyetrophy< br>）和肾上腺脊髓神经病
（
adrenomyeloneuropathy
）

两者均系性连锁隐性遗传性疾病，是一种先天性
长链脂肪酸异常而引起的肾上 腺皮质功能减退。
前者在儿童期发病，
以发展迅速
的中枢性脱髓鞘病变为特征，表现为 癫痫发作、痴呆、皮质盲及昏迷，通常在青
春期前死亡。
后者一般在青春期起病，
以缓 慢进展的周围感觉神经和运动神经病
变及上运动神经元病变为主，
表现为痉挛性瘫痪，
伴肾上腺和性腺功能减退直至
衰竭。自体脊髓移植有望治疗成功。





引起本病其他罕见的原因还有先天性肾上腺发育不良、
先天性肾上腺皮质 不
应症（先天性
ACTH
效应缺失）和家族性糖皮质激素不足等。

（二）继发性


系继发于下丘脑分泌
CRH
及垂体分泌
ACTH
不足所致。

1
．内源性


包括下丘脑病（由于各种肿瘤、炎症、细胞浸润、创 伤、血管
病变等引起）及垂体病（由于产后大出血及产褥热、肿瘤、脑膜炎后遗症等）引
起。< br>
2
．外源性


由于长期大剂量糖皮质激素抑制下丘脑垂体所致，停药后有功
能减退综合征。

【病理解剖】





本病病理分两方面阐述。

（一）肾上腺病理


根据常见病因可分为萎缩与结核两类。





1
．萎缩


主要见于自身免疫引起者，其特点是大部分肾上腺皮质 细胞被损
坏，余留细胞有退行性变，并伴有淋巴细胞、浆细胞与单核细胞浸润，类似慢性
淋巴细 胞性甲状腺炎的病理改变。
肾上腺皮质萎缩，
包膜增厚，
肾上腺髓质不累
及，
仅个别病例球状层细胞完整不变。
此与垂体功能减退所引起者不同，
后者仅
束 状层及网状层萎缩，球状层病变不明显。

2
．结核


肾 上腺结核常两侧同时或先后累及，临床上有明显症状者，腺体
破坏至少在
50%
以上，
严重者腺体破坏常在
90%
以上。
肾上腺结核单独存在者约
占
30%
，
大多数病例与其他脏器结核病尤其是肾结核或附睾结核同时存在。
患结核的肾上腺腺体质韧，灰黄色，有干酪样坏死，皮质、髓质常均被破坏，与单独
累及皮质的萎缩不同 。
切片上有两型：
①增生性病变：
内含多数结核性结节及成
纤维组织。
②坏死性病变：
以干酪样坏死为主，
外围纤维组织，
内有结核性结节、
淋巴 细胞浸润，部分常已钙化。有时还有内皮细胞、吞噬细胞，坏死组织中偶有
结核菌菌落，并有残余正常组 织存在。

（二）
其他内脏病理


有胸腺及淋巴组织增生 与淋巴细胞浸润，
散见各内脏，
尤以甲状腺中更明显，
可能系糖皮质激素减少的征象。
垂体内嗜碱性粒细胞显著
增加，
反映皮质醇减少，
对垂体的反馈抑制减弱，< br>促肾上腺皮质激素分泌亢进而
细胞数量增多，其中大部分呈透明变性，形成
Crocke
细胞，嫌色细胞也增多而
嗜酸性粒细胞减少，甲状腺及卵巢常萎缩。心脏缩小，心肌有褐色萎缩 。肾脏、
附睾、肠、胸膜、腹膜、骨、关节等组织可有结核等病灶。皮肤生发层及真皮层
和黏膜 下有色素沉着。

【病理生理】





当肾上腺皮质功能减退时皮质激素分泌常有不同程度的不足或缺乏，
双侧肾
上腺皮质破坏90%
以上时，
才出现肾上腺皮质功能减退的临床表现。
引起轻重不
等的 代谢紊乱与各系统、
各脏器的功能失常，
发生慢性或急性的皮质功能减退综
合征，有时肾上腺皮质试验已反映功能低下，
但仍可无明显症状，
仅在应激状态
下可出现 功能减退征象，
此型称隐潜性肾上腺皮质功能减退症。
根据皮质激素分
类，主要病理生 理可分下列两组概述。

（一）盐皮质激素不足


可单独发生，引起下列变化。

1
．
肾小管再吸收钠不足，尿钠排出 增多，水及氯化物相继丧失，而钾、氢
离子及铵则排出减少，
滞留体内。
此外，
尚有从肠胃及皮肤失钠失水等相似情况，
形成本病中特征性的失钠失水，并伴有酸中毒的倾向。

2
．
细胞外液中失钠多于失水，渗透压降低，于是水向细胞内转移。加之皮
质功能减退时厌食、恶心、呕吐及腹泻与肠道吸收障碍，更加重了失水。

3
．失钠失水引起有效循环血容量减少、血压下降，如病情发展急剧，可发
生虚脱或休克，
以致 诱发肾上腺皮质危象。
慢性病例，
则静脉回流及心脏输出量
均减少，心脏可小于正常。

4
．
血液浓缩，血浆容量减少而血细胞比容升高，加以血压降低，以致血流
量减少，
尿素氮等代谢产物滞留引起肾前性氮质血症，
严重时可继发急性肾衰竭。
（二）糖皮质激素不足


有下列主要病理生理变化。
1
．
糖异生减弱，空腹时可出现明显低血糖症，口服葡萄糖耐量曲线低平，
或呈反 应性低血糖症。对胰岛素敏感性增加，肠道吸收葡萄糖等减弱。

2
．
对于电 解质及水代谢方面除前述失钠、失水、滞钾等作用外，对去甲肾
上腺素等的升压血管活性减弱，肾小球滤 过率减低，对水利尿作用减小或丧失。

3
．
对机体分泌和释放
AC TH
及其大分子的
POMC
反馈抑制作用减弱，
以致
垂体分泌
ACTH
增加，血浓度明显上升。
ACTH
系由
39
个氨基酸组成 ，其中氨
基端
1
～
13
个氨基酸与
α-
黑色素细胞 刺激素
（
α-MSH
）
非常相似，
可引起皮肤及
黏膜下黑色 素沉着。如继发于垂体者则
ACTH
明显减少，而无色素沉着。

4
．
皮质醇不足时胃蛋白酶及胃酸分泌减少，影响消化吸收；骨髓造血功能
降低以致红细胞及中性 粒细胞和血小板相对减少，
淋巴细胞、
嗜酸性粒细胞相对
增多；中枢神经系统处于抑郁 状态，引起相应临床症状。

【临床表现】

除因感染、
创伤等应激 而诱发危象外起病多缓慢，
症状在数月或数年中逐渐
发生。
早期表现为易于疲乏、衰弱无力、
精神萎靡、
食欲缺乏、
体重明显减轻等。
病情发展后可有以下 典型临床表现。

（一）
色素沉着


系原发性慢性肾上腺 皮质功能减退早期症状之一，
且几乎
见于所有病例。
但继发于腺垂体功能减退者常无此 症状。
色素沉着散见于皮肤及
黏膜内。全身皮肤色素加深，面部、四肢等暴露部分，关节伸侧面 等经常受摩擦
之处，
乳头、
乳晕、
外生殖器、
肩腋部、
腰臀 皱襞、
下腹中线、
痔、
瘢痕、
雀斑、
指（趾）甲根部等尤为显著，色 素深者如焦煤，浅者为棕黑、棕黄、古铜色，更
浅者如色素较多之常人。脸部色素常不均匀，前额部及眼 周常较深。口腔、唇、
舌、牙龈及上颌黏膜上均有大小不等的点状、片状蓝或蓝黑色色素沉着（图
15-
3-8
）
。极个别病例由于黑色素细胞缺陷，可能不出现色素沉着。患者可偶 有小块
白斑，见于背部等处。

（二）
循环症状


常见者为头晕、
眼花、
血压降低，
有时低于
85/50mmHg
，
可呈直立性低血压而昏倒，
危象时可降至零。
心浊音界及
X
线心影缩 小，
心收缩
力下降，
曾见一例比正常小
29%
。
心电图呈低 电压，
T
波低平或倒置，
PR
间期、
QT
时限可延长。


图
15-3-8

慢性肾上腺皮质功能减退症

脸及舌照片示黑色素沉着


（三）
消化系症状


食欲缺乏为早期症状之一。
较重者有 恶心、
呕吐、
腹胀、
腹痛，少有腹泻。国外报道约有
10%
自身免疫 性艾迪生病患者可合并有乳糜泻。
便秘较少见。
腹痛位于上腹部，
系隐痛，
似 消化性溃疡。
腹泻每日
3
～
8
次不等，
粪便呈糊状。
胃肠
X
线检查仅示功能失常。
少数患者有时呈嗜盐症状，
可能与失
钠有关。

（四）
肌肉、
神经精神系统


肌肉无 力是主要症状之一，
常由于软弱导致明
显疲劳。
本病伴有高血钾，
偶尔合并上 升性神经病变称吉兰
-
巴雷综合征
（
Guillain-
Barre syndrome
）
，可导致下肢软瘫或四肢麻痹。本病另一合并症为肾上腺脊髓神
经 病变
（
adrenomyeloneuropathy
）
，
表现为痉 挛性截瘫和多神经病变，
有时伴有性
功能减退或性无能和痉挛性疼痛。
本病伴神经系统 病变的综合征中，
中枢神经系
统多无异常表现。但均有脑电图异常。此外，常易激动，或抑郁淡 漠，或有违拗
症，
思想不集中，
多失眠。
有时因血糖过低而发生神经精神症状 ，
严重者有昏厥，
甚而昏迷。

（五）
其他症状


患者常有慢性失水现象，
明显消瘦，
体重大多减轻
5
～
10 kg
以上，女性月经失调，闭经，常过早停经。轻型本病患者可妊娠，由于胎儿及胎
盘的皮质激 素的保护，
患者能正常生育且孕期无病情加重，
但产后上述皮质激素
来源丧失，可促使 危象发生。男性多阳痿，男女毛发均可减少，且少光泽，枯燥
易脱，
分布稀疏。
第二性 征无异常。
合并其他自身免疫性内分泌疾病时则伴有相
应疾病的临床表现。

（六）结核症状


因结核所致者常有发热。有时有腹膜、肾、附睾、关节等
结核症状为本病的前奏，有时详细检查时才发现肺、骨骼、睾丸、肠、淋巴结等
有陈旧性或活动 性结核病灶。
肾上腺区
平
片上常可发现钙化阴影，
为诊断本病系
结核 性的有力佐证。

（七）肾上腺危象（
adrenal crisis
）


当患者并发感染、创伤，或因手术、
分娩，或饮 食失调而发生腹泻、失水，或中断皮质素（醇）治疗，或大量出汗，
或过度劳累等应激状态下均可诱发危 象。有高热、恶心、呕吐、腹泻、失水、烦
躁不安等综合征，
终于循环衰竭，
血压下降 ，
以至于零，
脉细微沉弱，
不易扪及，
心率快，精神失常，继而昏迷。如不及 早抢救，生命堪虞。

【辅助检查】




< br>本病轻症早期或属隐性型者
（或称部分性皮质功能减退症）
往往症状很轻或
无症 状，
实验室发现亦很少，
仅于应激状态或经
ACTH
刺激后才有阳性发现；< br>但
晚期重症或典型病例常有下列两组化验资料，可助诊断。

（一）生化检查


可发现：血钠降低、血钾轻度升高（严重高钾血症提示伴
有肾脏或其他疾病）
、氯化物减低，空腹血糖大多降低，糖耐量试验呈低平曲线
及血钙 升高。

（二）肾上腺皮质功能测定

1
．
24
小 时尿
17
-
羟皮质类固醇（
17
-
hydroxycort icosteroid
，
17
-
OHCS
）及
17
-
酮类固醇（
17
-
ketosteroids
，
17-
KS
）


排出量明显低于正常。
17-KS
来自于
肾上腺和性腺，
其中男性
17-KS
约
60%
～< br>70%
来自肾上腺，
而女性则
90%
来自肾
上腺。但常受肝病 、营养不良、慢性消耗性疾病等影响而排出降低，有肾功能不
全者排出量亦减少，
肥胖者或尿量 多者可使排出量偏高。
鉴于存在上述缺陷，
该
方法已逐渐被尿游离皮质醇取代。

2
．
24
小时尿游离皮质醇（
24h urinary free cortisol
）


常低于正常低
限，一般在
55.2nmol
（
20μg
）以下。

3
．血皮质醇


皮质醇的分泌存在昼夜节律，因此只有晨起的皮质 醇水平对
诊断肾上腺皮质功能减退有价值，
若≤
83nmol/L
（
3μg/dl
）
，
一般可以确诊肾上腺
皮质功能减退，若≥
495n mol/L
（
18μg/dl
）
，可以判断为正常肾上腺皮质功能，介
于两者之间者须进一步行兴奋试验明确。





但单 测
17-OHCS
或尿、血皮质醇尚不可靠，因为有的亚临床型本病患者，
上述测定可 在正常范围。故应作最具诊断价值的
ACTH
兴奋试验。

4
．血浆
ACTH
测定


原发性者明显增高，继发性者明显降低，接近于零。

5
．促肾上腺皮质激素试验（
ACTH
stimulation
test
）


ACTH
刺激肾上腺
皮质分泌激素 ，可反映皮质储备功能。方法包括快速
ACTH
兴奋试验和连续
ACTH
兴奋 试验。①快速
ACTH
兴奋试验：静注
α1-24 ACTH 25U
，于注 射前及
后
30
分钟、
60
分钟测血浆皮质醇，注射后正常人血浆皮质 醇较基线增加