痔疮不治会怎么样中国CLL／SLL诊断与治疗指南(2015年版)

2021年1月29日发(作者：月经干净后又出血)
中国
CLL
／
SLL
诊断与治疗指南（
2015
年 版）

一、定义

慢性淋巴细胞白血病
(CLL)/
小淋巴 细胞淋巴瘤
(SLL)
是主要发生在中老年人群的一种成熟
B
淋巴细胞克隆< br>增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。

二、诊断、分期、预后及鉴别诊断

1
．诊断：

达到以下
3
项标准可以诊断：①外周血
B
淋巴细胞
(CD19+
细胞
)
计数≥
5
×
109/L
；
B
淋巴细胞< br><5
×
109/L
时，如存在
CLL
细胞骨髓浸润所致的血细 胞减少，也可诊断
CLL
。②外周血涂片中特征性的表现为小的、形
态成熟的淋巴细胞 显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞。外
周血淋巴细胞中不 典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤
55%
。
③典型的免疫表型：
CD19+、
CD5+
、
CD23+
、
CD10-
、
FM C7-
、
CD43+/-
、
CCND1-
；表面免疫球蛋白
(sIg)
、
CD20
及
CD79b
弱表达
(dim)。流式细胞学确认
B
细胞的克
隆性，即
B
细胞表面限制性表达< br>κ
或
λ
轻链
(
κ
:
λ
>3:1或
<0.3
∶
1)
或
>25
％的
B
细 胞
sIg
不表达。

SLL
：与
CLL
是同一种疾 病的不同表现。淋巴组织具有
CLL
的细胞形态与免疫表型特征。确诊主要依赖
病理组 织学及免疫组化检查。临床特征：①淋巴结和
(
或
)
脾、肝肿大；②无血细胞 减少；③外周血
B
淋巴细
胞
<5
×
109/L
。< br>CLL
与
SLL
的主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓，
而后者则 主要累及淋巴结和骨髓。
Ann
Arbor
Ⅰ期
SLL
可局部放 疗，其他
SLL
的治疗指征和治疗选择同
CLL
，以下均称为
CLL
。

单克隆
B
淋巴细胞增多症
(MBL)
：
MBL
是指健康个体外周血存在低水平的单克隆
B
淋巴细胞。
诊断标准：< br>①
B
细胞克隆性异常；
②外周血
B
淋巴细胞
<5×
109/L
；
③无肝、
脾、
淋巴结肿大
(
所 有淋巴结长径均
<1.5 cm)
；
④无贫血及血小板减少；⑤无慢性淋巴增殖性疾病
(CLPD)
的其他临床症状。根据免疫表型分为三型：
CLL
表
型 、不典型
CLL
表型和非
CLL
表型。对于后二者需全面检查，如影像学、骨 髓活检等，以排除白血病期非霍
奇金淋巴瘤。

2
．分期及预后：

CLL
患者的中位生存期约
10
年，但不同患者的预后呈高度异质性。性别、 年龄、体能状态、伴随疾病、
外周血淋巴细胞计数及倍增时间，
以及乳酸脱氢酶
(LD H)
、
β
2
微球蛋白
(
β
2-MG)
、< br>胸苷激酶
1(TK1)
等临床和
实验指标是重要的传统预后因素。
而临 床上评估预后最常使用
Rai
和
Binet
两种临床分期系统
(表
1)
。
这两种
分期均仅依赖体检和简单实验室检查，不需要进行超声、
CT
或
MRI
扫描等影像学检查。

1


这两种临床分期系统存在以下缺陷：①处于同一分期的患者，其疾病发展过程存在异质性；② 不能预
测早期患者疾病是否进展以及进展的速度。由于多数患者诊断时处于疾病早期，故需要新的预后标 志。目
前预后意义比较明确的有免疫球蛋白重链基因可变区
(IGHV)
突变状态及片 段使用、染色体异常
[CpG
刺激的
染色体核型分析，
FISH
检测
del(13q)
、
+12
、
del(11q)(ATM
基 因缺失
)
、
del(17p) (p53
基因缺失
)
等]
、基因突变
(p53
、
NOTCH1
、
SF3B1< br>、
BIRC3
、
MYD88)
、
CD38
、
ZAP70
及
CD49d
表达等。具有
del(17p)
和
(
或
)p53
基因突变
的患者预后最差；
del(11q)
是另一个预后不良标志，但免疫化疗可以改善其预后。将以上临床特征、实验室
指标和
CLL< br>细胞的生物学特征相结合，可以更精确地预测患者预后及危险分层。

3
．鉴别诊断：

根据外周血淋巴细胞计数明显升高、典型的淋巴细胞形态及 免疫表型特征，大多数
CLL
患者容易诊断，
但尚需与其他疾病，特别是其他
B
细胞慢性淋巴增殖性疾病
(B-CLPD)
相鉴别。根据
CLL
免 疫表型积分系统
(CD5+
、
CD23+
、
FMC7-
、< br>sIgdim
、
CD22
/CD79bdim/-
各积
1分；
CD5-
、
CD23-
、
FMC7+
、
s Igmoderate/bright
、
CD22
/CD79bmoderate/b right
各积
0
分
)
，
CLL
的积分为
4~5
，其他
B-CLPD
为
0~2
分。积分
<4
分的患者特别需
要结合淋巴结、脾脏、骨髓组织细胞学及遗传学检查等进行鉴别诊断，具体参照《中国< br>B
细胞慢性淋巴增
殖性疾病诊断专家共识
(2014
版
)》
[
中华血液学杂志，
2014,35(4):367-370]
。
三、治疗

(
一
)
治疗指征：不是所有
CL L
都需要治疗，只有具备以下至少
1
项时方可开始治疗。

1
．进行性骨髓衰竭的证据：表现为血红蛋白和
(
或
)
血小板进行性减少。< br>
2
．巨脾
(
如左肋缘下
>6 cm)
或进行性或有症状的脾肿大。

3
．巨块型淋巴结肿大
(
如最长直径
>10 cm)
或进行性或有症状的淋巴结肿大。

4
．进行性淋巴细胞增多，如2
个月内淋巴细胞增多
>50%
，或淋巴细胞倍增时间
(LDT)<6< br>个月。当初始
淋巴细胞
<30
×
109/L
，不能单凭
LDT
作为治疗指征。

5
．淋巴细胞计数
>200
×< br>109/L
，或存在白细胞淤滞症状。

2

6
． 自身免疫性溶血性贫血
(AIHA)
和
(
或
)
免疫性血小板 减少症
(ITP)
对皮质类固醇或其他标准治疗反应不
佳。

7．至少存在下列一种疾病相关症状：①在以前
6
个月内无明显原因的体重下降≥
1 0%
；②严重疲乏
[
如
ECOG
体能状态≥
2
；< br>不能进行常规活动
]
；
③无感染证据，
体温
>38.0
℃，
≥
2
周；
④无感染证据，
夜间盗汗
>1
个月 。

8
．临床试验：符合所参加临床试验的入组条件。

不符合上述 治疗指征的患者，每
2~6
个月随访
1
次，随访内容包括临床症状及体征、肝 ／脾／淋巴结
肿大情况和血常规等。

(
二
)
治疗前评估

治疗前
(
包括复发患 者治疗前
)
必须对患者进行全面评估。评估的内容包括：①病史和体格检查：特别是
淋 巴结
(
包括咽淋巴环和肝脾大小
)
；②体能状态：
ECOG
和
(
或
)
疾病累积评分表
(CIRS)
评分；③
B
症状：盗汗、
发热、体重减轻；④血常规检测：包括白细胞计数及分类、血小板计数、血红蛋白 等；⑤血清生化检测，
包括肝肾功能、电解质、
LDH
、
β
2-MG
等；⑥骨髓活检±涂片：治疗前、疗效评估及鉴别血细胞减少原因
时进行，典型病例的诊断、常 规随访无需骨髓检查；⑦常规染色体核型分析
(CpG
刺激
)
；⑧
H BV
检测；⑨有
条件的单位尽可能进行
FISH
检测
del(13q )
、
+12
、
del(11q)
、
del(17p)
，
建议开展分子生物学技术检测
p53
、
IGHV
、
NO TCH1
、
SF3B1
、
BIRC3
、
MYD88
等基因突变，以帮助判断预后和指导治疗。

特殊情况下检测：免疫球蛋白定量；网织红细胞计 数和直接抗人球蛋白试验
(
怀疑有溶血时必做
)
；超声
心动图检查< br>(
拟采用蒽环类或蒽醌类药物治疗时
)
；颈、胸、腹、盆腔增强
CT< br>检查等。

(
三
)
一线治疗选择

根据
FISH
结果
[del
(17p)
和
del (11q)]
、年龄及身体状态进行分层治疗。患者的体能状态和实际年龄均为
重要的参考因素 ；治疗前评估患者的伴发疾病
(CIRS
评分
)
和身体适应性极其重要。体能 状态良好
(
包括肌酐
清除率≥
70
ml/min
及
CIRS
评分≤

6
分
)
的患者建议选择一线标准治疗，其他患者则使用减低剂量化疗或支
持治疗。

1
．无
del(17p)/p53
基因突变或
del(11q) CLL
患者的治疗方案推荐
(
按优先顺序
)
：

( 1)
存在严重伴随疾病的虚弱患者
(
不能耐受嘌呤类似物
)
：

①苯丁酸氮芥±泼尼松±利妥昔单抗
(RTX)
；②环磷酰胺±泼尼松±
RTX
；③
RTX
；④皮质类固醇冲击疗
法。

(2)≥
70
岁或存在严重伴随疾病
(CIRS
评分
>6
分< br>)
的
<70
岁患者：

①苯达莫司汀±
RTX
；②苯丁酸氮芥±泼尼松±
RTX
；③环磷酰胺±泼尼松±
RTX
；④RTX
；⑤氟达拉滨
±
RTX
；⑥克拉屈滨±
RTX
。

3