美尼尔综合症症状2020产后无支架固定式宫内节育器临床应用专家共识

2021年1月29日发(作者：发育不良怎么办)
2020
产后无支架固定式宫内节育器临床应用专家共识




产后避孕是在产妇分娩后
12
个月内，为防止意外妊娠导致的人工流
产及过短间隔生育而采取避孕措施，以降低母婴健康风险。产后即时放置
宫内节育器（
IUD
）是国内外首选的产后避孕措施［
1
］。专门用于产后即
时放置的产后无支架 固定式
IUD
（称为：
PP IUD
）于
1999
年在我国 注册
上市，经临床研究及应用已积累了一定的研究证据和临床经验。
PP IUD
虽为 无支架固定式
IUD
的
1
种，
但有其特殊性，
为促进产后避 孕服务的开
展，特编写本共识，供避孕服务提供者和管理人员参考。


一、
PP IUD
的特点



与月经间期和人工 流产后立即放置
IUD
相比，由于产后宫腔较大、
子宫颈松弛及子宫收缩的影响，文献报道的
T
形
IUD
在产后即时放置的脱
落率为
10
％
~30
％［
2
‐
4
］。为降低产后即时放置IUD
的脱落率，比利时
妇产科医师
eersch
在其研发的月经间期放 置的无支架固定式
IUD
（由
1
根聚丙烯手术丝线串连
6
个 铜套，上下两端的铜套固定在丝线
上，丝线上端有
1
个线结）的基础上，在线结下方加 系可生物降解的固定
锥，
成为
PP IUD
。
见图
1
。
放置
PP IUD
时使用加长、
加粗的专用放置器，
将线结和固定锥同时植入子宫底肌层，以增加固定作用，降低脱落率。固< br>定锥在放置后
3~6
个月内降解为乳酸和水，
使
PP IUD
恢复成普通的无支
架固定式
IUD
的形态，不增加
IUD
取出的困难 。
PP IUD
的尾丝呈环状，
子宫复旧后如果宫腔深度＜
6.0 cm
，尾丝可显露于子宫颈外口；宫腔深度
≥
6.0 cm
，尾丝在子宫颈外口不可见。
PP IUD
配有专用放置器，有
1
根
活动丝线套在环状尾丝上将
PP IUD
固定于放置器上，放置成功后将活动
丝线撤出。




多项前瞻性临床研究显示，
PP IUD
并不增加产后出血和感染的风险
［
5
‐
6
］；由经过培训的医师放置
PP IUD
可以降低其脱落率［
7
］。临床
对照研究显示，剖宫产术后放置
T
形
IUD
者因疼痛的取出率明显高于
PP
IUD
者，可能是因为IUD
支架与宫腔的匹配度不高［
8
］。目前，尚无取
出
PP IUD
后影响生育恢复的报道，随着临床上进一步扩大应用将有更多
的临床数据参考。




近年，
国内也有不少剖宫产术后立即放置
PPIUD
的临床报道
［
9
‐
11
］
，
6~12个月的观察结果显示，
放置后续用率在
90
％以上，
脱落率
4< br>％左右，
带器妊娠率为
0
，因出血或疼痛的取出率为
1
％左右 。


二、
PP IUD
的适应证和禁忌证



1.
适应证：适合于孕期和分娩过程顺利的健康产妇，阴道分娩或剖宫
产术 分娩胎盘娩出后
10 min
内放置［
12
‐
13
］。




2.
禁忌证：



（
1
）任何不宜使用
IUD
的子宫畸形。



（
2
）有潜在感染或出血风险。



（
3
）贫血（血红蛋白含量＜
90 g/L
）。



（
4
）各种疾病所致严重血小板减少及有出血倾向的凝血功能异常。



（
5
）子宫疾病致使宫腔严重变形。



（
6
）自然破膜至分娩的时间＞
12 h
，产程延长，或 有严重妊娠并发
症及合并症（心、肝、肾功能不全、胎盘早剥、前置胎盘等）。



（
7
）长期使用甾体激素。



（< br>8
）
孕期有生殖道感染病史、
盆腔炎症性疾病
（
PID
）
或性传播疾病。



（
9
）产程中或产后大出血。



（
10
）可疑胎盘、胎膜剥离不完整。



（
11
）金属铜过敏。


三、
PP IUD
的放置步骤




（一）放置前的特殊准备



胎盘娩出后，子宫底肌层注射或静脉注射
10~20 U
缩宫素［
9
］，清
理宫腔确认无残留，可辅助按摩子宫促进子宫收缩。少数产妇虽有子宫收
缩，但子宫底较 软，不可强行放置，避免子宫穿孔和
IUD
脱落。




（二）剖宫产术后即时放置
PP IUD
的步骤



1.
当子宫底尚未收缩时，不急于放置
PP IUD
。剖宫产术中可边观察
子宫收缩情况，边从两侧向中间缝合子宫切口，预留
2 cm
的切口使放置
器可以进入，一旦子宫底收缩变硬即可放置
PP IUD
［
12
］。左手从腹部
切口处伸入腹腔直接托住子宫底，右手握住放置器，放置器从子宫 切口送
至子宫底，并使子宫底与
PP IUD
放置器顶端紧密接触，此时左手可清楚< br>地感觉到放置器顶端送达子宫底。见图
2
。选择子宫底中部较厚的部位植
入固定 锥放置成功率高，且安全。




2.
推入推杆前先将卡 在放置器上固定尾丝的活动丝线释放。见图
3
。



< br>3.
左手继续托住子宫底，右手拇指按下控制钮，轻柔、缓慢地推进推
杆（达到手柄与套 管无间隙），此时可感觉到固定锥进入子宫底肌层。见
图
4
。




4.
轻轻撤出放置器（推杆连同套管同时退出，也可先退出推杆再退出< br>套管），此时可见
2
根活动丝线自子宫切口伸出。见图
5
。




5.
轻轻牵拉活动丝线的两个末端，确定固定锥已经牢固地固 定在子宫
底肌层，然后牵拉活动丝线的任一末端将其撤出。见图
6
。




6.
连接
PP IUD 6
个铜套的环形尾 丝留在宫腔内。见图
7
。缝合子宫
切口和腹壁切口。



图
1
产后即时放置的无支架固定式宫内节育器（称为：
PP IUD
）


图
2
剖宫产术中放置
PP IUD
时，
左手直接托住子宫底，
右手握住放置器，
并将放置器送至子宫底

图
3
将卡在放置器上固定尾丝的活动丝线释放

图
4 < br>左手继续托住子宫底，
右手拇指按下控制钮，
推进推杆，
此时可感到
固 定锥进入子宫底肌层

图
5
撤出放置器，此时可见
2
根活动丝线自子宫切口伸出

图
6
牵拉活动丝线的两个末端，确定固定锥已经牢固地固定在子宫底肌
层，然后牵拉活动丝线的任一 末端将其撤出

图
7
连接
PP IUD6
个铜套的环形尾丝留在宫腔内




（三）阴道分娩后即时放置
PP IUD
的步骤



1.
当子宫底尚未收缩时，不急于放置
PP IUD
。可先缝合会阴切口，< br>待子宫收缩良好后再放置
PPIUD
。
左手压腹壁托住子宫底，
右手握 住放置
器，放置器从子宫颈送至子宫底，使子宫底与
PP IUD
放置器顶端紧密接< br>触，此时左手可感觉到放置器顶端送达子宫底。选择子宫底中部较厚的部
位植入固定锥。




2.
推入推杆前先释放卡在放置器上固定尾丝的活动丝线。




3.
左手继续托住子宫底，右手拇指按下控制钮，轻柔、缓慢地推进推
杆（ 达到手柄与套管无间隙），可同时感觉到固定锥进入子宫底肌层。



< br>4.
轻轻撤出放置器（推杆连同套管同时退出，也可先退出推杆再退出
套管），可见2
根活动丝线从子宫颈口伸出。




5.
轻轻牵拉活动丝线的末端，确定固定锥已牢固地固定于子宫底肌
层，牵拉活动丝线的任一末端将其撤出。




6.
连接
PP IUD 6
个铜套的环形尾丝存留于宫腔内。


四、
PP IUD
的随访和影像学检查




（一）随访



1.
住院期间：
产妇住院期间，
密切观察
24 h
出血量。
出院前建议行
B
超检查，测量子宫浆膜层至
PP IUD
第
1
节铜套上缘的距离（称为：
S
‐
S
距离；正常 值为
1.7~2.5 cm
），或可见线结位于子宫底肌层中，以了解
PP IUD
的位置是否正常。




2.
产后
42 d
复查：
了解恶露情况，
妇科检查时观察
PP IUD
的尾丝是否在子宫颈口可见，
B
超检查测定
S
‐
S
距离，了解< br>PP IUD
的位置是否正
常。