长春九龙男科医院高胆红素血症(黄疸)及其临床意义

2021年1月29日发(作者：人疥虫)


高胆红素血症
(
黄疸
)
及其临床意义



胆红素是临床上判定黄疸的重要依据，亦是肝功能的重要指标。正常血清总胆红素 浓度为
1.7
～
17.1
μ
mol/L,
其中一分钟胆红素 低于
3.4
μ
mol/L
。当总胆红素在
34
μ
m ol/L
时，临床上即可
发现黄疸；如血清总胆红素超过正常范围而肉眼看不出黄疸，则称为隐 性黄疸，黄疸最常见于肝
胆疾病，但其他系统疾病也可出现。



















正常胆红素代谢过程



一、胆红素来源

正常红细胞的平均寿命为
120
天，衰 老红细胞所释放的血红蛋白为胆红素
的主要来源，
占
80%
～
85%
，
约
10%
～
15%
胆红素来自骨髓中未成熟红细胞的血红 蛋白，
另
1%
～
5%
来自肝的游离血红素及含血红素的蛋白质。血红 素经微粒体血红素加氧酶催化变为胆绿素，
胆绿素由胆绿素还原酶还原为胆红素。



二、胆红素的运输

上述胆红素是游离胆红素，因未经肝细胞摄取，未与葡 萄糖醛酸结合，
故称为非结合胆红素。游离胆红素于血循环中附着于白蛋白上，形成胆红素－白蛋白复合 物，
运
载到肝。



三、胆红素的摄取

在肝窦内，胆红素被肝细胞微突所摄取，并将白蛋白与胆红素分离。胆
红素进入肝细胞后，由胞浆载体 蛋白
Y
和
Z
所携带，并转运到光面内质网内的微粒体部分。



四、胆红素的结合

游离胆红素在微粒体内经葡萄糖醛酸转移酶 催化，与葡萄糖醛酸基相结
合，形成结合胆红素。主要为胆红素葡萄糖醛酸酯，约占结合胆红素总量的< br>75%
，其余部分与葡
萄糖、木糖、双糖和甘氨酸结合。



五、胆红素的排泄

结合胆红素形成后从肝细胞排出的机制，至今仍不甚清楚，可能经 高尔
基器运输到毛细胆管微突、细胆管、胆管而排入肠道，但无疑是主动转运、限速和耗能过程，其间并有胆汁酸盐、
钠离子的参与。
结合胆红素进入肠腔后，
由肠道细菌脱氢的作用 还原为尿胆原，
大部分
(
每日总量约
68
～
473
μ
mol)
随粪便排出，称为粪胆原；小部分
(10%
～
20%)< br>经回肠下段或
结肠重吸收，通过门静脉血回到肝，转变为胆红素，或未经转变再随胆汁排入肠内， 这一过程称
为胆红素的“肠肝循环”，从肠道重吸收的尿胆原，有很少部分
(
每日不超 过
6.8
μ
mol)
进入体循
环，经肾排出。

















高胆红素血症
(
黄疸
)
的分类

一、病因发病学分类

(1)
溶血性黄疸；
(2)
肝细胞性 黄疸；
(3)
胆汁郁积性黄疸；
(4)
先天性非溶血
性黄疸。

二、按胆红素的性质分类


(
一
)
以非结合胆红素增高为主的黄疸
1.
胆红素生成过多

2.
胆红素摄取障碍
3.
胆红素结合障碍





(
二
)
以结合胆红素增高为主的黄疸

可由于胆红素在肝细胞内转运、排泄障碍或同时有胆红素摄
取、结合和排泄障碍引起。



无论哪种分类方法，黄疸的发生归根到底都源于胆红素的某一个或几个代谢环节障碍。

















各种黄疸发生机理及临床特征

一、

溶血性黄疸



红细胞大量破坏
(
溶血
)
时，生成过量非结合 胆红素，超过肝细胞摄取、结合、排泄能力，致
使非结合胆红素潴留于血中而发生黄疸。



特征：
(1)
巩膜轻度黄疸，在急性发作
(
溶 血危象
)
时有发热、腰背酸痛，皮肤粘膜往往明显苍
白；
(2)
皮肤 无瘙痒；
(3)
有脾肿大；
(3)
有骨髓增生旺盛的表现，如周围血网织细胞 增多、出现有
核红细胞、骨髓红细胞系统增生活跃；
(5)
血清总胆红素增高，一般不 超过
85
μ
mol/L
，主要为非
结合胆红素增高；
(6)
尿中尿胆原增加而无胆红素，急性发作时有血红蛋白尿，慢性溶血时尿内
含铁血黄素增加；
二、肝细胞性黄疸



因肝细胞病变，对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障碍，
以致有相当量的非结合胆红素潴
留于血中，同时因肝细胞损害和
(
或
)
肝小叶结构破坏，致结合胆红素不能正常地排入细小胆管，
反 流入肝淋巴液及血液中，结果发生黄疸。

特征：
(1)
皮肤和巩膜呈浅黄至 深金黄色，皮肤有时有瘙痒；
(2)
血中非结合和结合胆红素均增高；
(3)
尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，但在疾病高峰时，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如；
(4)
血
清转氨酶明显增高；
(5)
血中肝炎病毒标记物常阳性；
(6)
肝活 组织检查对弥漫性肝病的诊断有重
要意义。

三、胆汁郁积性黄疸



肝内胆汁郁积从分子细胞学上是指胆汁的生成和分泌减少，
以及胆汁流淤滞和浓缩。
肝内胆
汁郁积或单独出现，或与肝实质损害同时存在，其产生机制颇为复杂，有多种因素参与：
(1)
肝
细胞质膜的结构与功能改变：肝细胞质膜由液态双层类脂镶嵌蛋白质
(
载体、受体、结构蛋白和
酶类
)
所组成，质膜上磷脂与胆固醇的含量有一定 比例，以维持正常的膜微粘度和膜流动性，与
载体移动和
Na+
－
K+
－
ATP
酶
(
钠泵
)
活性的关系至为重要。
胆汁 的生成和分泌以及胆汁溶质的转
运和出入肝细胞，取决肝细胞质膜结构及其功能的完好无损。氯丙嗪、雌 二醇、石胆酸、内毒素
和缺氧等引起肝细胞损害时，
均可使质膜胆固醇含量增加，并使膜流动性 和钠泵活性降低，
致胆
汁分泌和胆汁流量减少；
(2)
微丝和微管功能障碍： 使胆酸的转运、钠水向毛细胆管腔移动及毛
细胆管周围协调性蠕动与收缩作用被削弱，致胆汁流量和向前 流动性降低；
(3)
毛细胆管膜与紧




密连 接通透性增加，胆汁中溶质分子向周围弥散或反流，致胆汁的水分减少；
(4)
胆酸代谢异常：
羟化不充分，形成具有毒性的单羟胆酸或石胆酸，使肝细胞和细小胆管上皮坏死。



特征：
(1)
肤色暗黄、黄绿或绿褐色；
(2)
皮肤瘙痒 显著，常发生于黄疸出现前；
(3)
血中胆红
素增高，以结合胆红素为主，胆红素定性 试验呈直接反应；
(4)
尿胆红素阳性，但尿胆原减少或
缺如；
(5)
粪中尿胆原减少或缺如，粪便显浅灰色或陶土色；
(6)
血清总胆固醇、碱性磷酸酶、
γ
－谷氨酰转肽酶增高、脂蛋白－
X
阳性。

四、先天性非溶血性黄疸




(
一
)Gilbert
综合征

系因肝细胞摄取游离胆红素 障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足所致。
血清内非结合胆红素增高，肝功能试验正常，红细胞脆性正 常，胆囊显形良好，肝活组织检查无
异常。



(
二
)Dubin-Johnson
综合征

系因肝细胞对 结合胆红素及其他有机阴离子
(
吲哚菁绿、
X
线造影
剂
)< br>向毛细胆管排泄障碍，致血清结合胆红素增高，但胆红素的摄取和结合正常。口服胆囊造影
剂胆囊 常不显影。肝外观呈绿黑色
(
黑色肝
)
，肝活组织检查见肝细胞内有弥漫的棕 褐色色素颗粒
(
黑色素或肾上腺素代谢物多聚体
)
。



(
三
)Rotor
综合征

由于肝细胞摄取游离 胆红素和排泄结合胆红素均有先天性缺陷，致血中结
合胆红素增高为主，吲哚菁绿
(ICG)< br>排泄试验有减低。胆囊造影多显影良好，少数不显影。肝活
组织检查正常，肝细胞内无色素颗粒。



(
四
)Crigler- Najjar
综合征

系由于肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，
致不能形成结合 胆红素，
因
而血中非结合胆红素浓度很高，可并发核黄疸；预后很差。


















高胆红素血症
(
黄疸
)
的鉴别诊断



应根据病史、体征、实验室和其他检查等所取得的结果，进行综合分析与判断，以期得到正
确诊 断。

一、病史




(
一
)
年龄与性别

婴儿期常有生理性黄疸、新生儿肝炎， 青少年以病毒性肝炎多见，中老年
者常应考虑胆石症、肝硬化及恶性肿瘤等。



(
二
)
接触史

包括肝炎患者接触史、输血史、服药史及不洁食物食用史等。



(
三
)
家族史

主要为肝炎及各种遗传性疾病家族史。



(
四
)
过去史

如结石史、肝胆系统手术史等。



(
五
)
妊娠史

妊娠期常合并肝功能异常，并可出现妊娠相关性黄疸，如妊娠期急性脂肪肝。



(
六
)
饮酒史与冶游史

对诊断酒精性肝病及病毒性肝炎有帮助。



(
七
)
病程

如胆石症黄疸常性发作，肝硬化、恶性肿瘤所致黄疸发生较慢，呈进行性。





二、症状




(
一
)
发热

胆管炎常出现中高热，肝癌者亦常因癌组织坏死或继发感染发热。



(
二
)
腹痛

肝区涨痛多见于病毒性肝炎、肝癌者，右上腹 绞痛常见于胆石症，胰腺疾病常出
现上腹及腰背痛。



(
三
)
消化不良

病毒性肝炎、肝硬化、癌肿患者常伴有消化不良症状。



(
四
)
皮肤瘙痒

见于胆汁郁积性黄疸。



(
五
)
体重改变

恶性肿瘤患者往往体重下降明显。



(
六
)
尿、粪颜色的改变

三、体征




(
一
)
皮肤改变

肝硬化者常见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张，溶血性黄疸常见贫血貌。



(
二
)
脾肿大

多见于肝硬化门脉高压者。



(
三
)
胆囊肿大

在肝外阻塞性胆汁 郁积时，胆囊常肿大，且表面光滑、无压痛，即所谓
Courvoisier
征。



(
四
)
其他

如腹水、男性乳房发育等。

四、实验室和其他检查




(
一
)
碱性磷酸酶
(ALP)
：在肝外、肝内阻 塞性黄疸及肝内胆汁郁积，
ALP
明显增高。



(二
)
血清总胆固醇、
胆固醇酯、
脂蛋白
-X(LP-X)
测定

在胆汁郁积性黄疸，
总胆固醇含量增高；
肝细胞性黄疸特别是有广泛 坏死时，胆固醇酯降低。



(
三
)
凝血酶原时 间：肝细胞性和胆汁郁积性黄疸时，凝血酶原生成减少，因而凝血酶原时间
均延长，注射维生素
K2
～
4mg
后
24
小时复查凝血酶原时间，如较注射前有明显缩短 ，表示肝功
能正常，黄疸可能为胆汁郁积性；如无改变，表示肝制造凝血酶原的功能受损，黄疸可能为肝 细
胞性。



(
四
)
超声显像：如发现 肝内胆管扩张则肯定为肝外胆管阻塞引起的黄疸。



(
五
)X
线检查



1.
食管吞钡、胃肠钡餐检查

如发现食管或胃底静脉曲张，则可诊断肝硬化。



2.
经十二指肠镜逆行胆管造影
(ERCP)
对诊断慢性胰腺炎、
胰腺癌及了解胆道系统情况有重
要帮助。



3. CT
对肝胆、胰腺疾病诊断及肝外阻塞部位、范围、性质有很大的诊断价值。



(
六
)
肝穿刺活组织检查与腹腔镜检查

能协助诊断肝细胞性黄疸、肝内胆汁郁积及
Dubin- Johson
综合征等。