蜜枣的热量儿科急诊中常见问题的处理

2021年1月29日发(作者：植皮)

儿科急诊中常见问题的处理





一、小儿心、肺、脑复苏





呼吸心跳骤停 是指突然发生的呼吸心跳相继停止，
血液循环停止，
全身器官都处于无有
效血液交换和 板度缺氧状态。
用人工的方法，
迅速恢复已中断的自主循环和呼吸过程称为心
肌复再< br>(CPR)
，而心肺复苏成败的关键是脑复苏。





l
、心跳呼吸骤停的诊断




< br>①
突然意识丧失；②瞳孔扩大：
③大动脉搏动消失：
④心音消失或极缓慢心率： ⑤呼吸
停止；
⑥心电图示等电位线、室颤或心电机械分离；⑦眼底血管血流中断。
心跳 呼吸骤停是
临床上最危急的情况，
切忌逐项落实诊断指标或等待会诊。
临床上凡突然发 生意识丧失伴大
动脉搏动或心音消失，即应诊断，果断进行复苏。





2
、复苏程序和方法





心肺脑复苏
(CPGR)
分为心肺复苏术和复苏后处理两个阶段，其步骤为 ：
A
．通畅气道：
B
．人工呼吸；
C
．人工循环；
D
．药物治疗；
E
．心电监护；
F
．除颤；
G
．记 录；
H
．低温
处理。
临床证实，造成小儿心跳停止的最主要原因仍然是呼吸衰 竭，在绝大多数情况下’严
重的低氧血症是其直接原因，
原发性的心跳骤停在儿科比较少见，< br>且小儿心脑对缺氧的耐受
性比成人为灯，
人工呼吸给氧以后较容易复跳。
我们在 临床抢救上遇到仅给人工呼吸、
心跳
自然恢复的情况不占少数，我们认为，在儿科
AB C
程序更为适合。





在呼吸重建方法的选 择上，
气管内插管人工呼吸仍然是最有效，
把握性也最强的呼吸复
苏措施．在有条件的 情况下应首选，
即能确切的保持气道通畅，清除呼吸道分泌物，正压给
氧，又能经气管内给药，
通过过度通气降低颅内压。在无条件气管内插管时，口对口或口对
鼻人工呼吸或复苏器人工呼吸 仍不失为有效的简便易的方法，
适于现场急救。
喉罩气道在儿
科不适用，
单纯 鼻导管吸氧是极端错误的。
呼吸兴奋剂应用可增加对缺氧敏感组织的耗氧量，
加重脑损伤。




近来有报道，复苏时吸入高浓度
(100< br>％
)
氧反而会加剧复苏
12-24
小时神经系统致残率，
而给 予低浓吱
(21
％
)
氧，则效果更好，这可能与再灌注损伤和中枢神经系统氧 化损伤有关。

胸外手法心脏挤压仍是大多数儿科心肺复苏最普通应运的方法，但应注意：①动作不
能过
猛，以防引起肋骨骨折、心包出血、气胸或肝脾损伤；②心外按压与放松至少 应保持
1:1
，不要采用冲击式按压，放松时按压的拇指或手掌不应离开按雅典胸骨；③做心脏 按压
的同时应做有效人工呼吸，通常按压与人工呼吸比为
5:1
，切忌按压中反复听诊 中断按压。

3
、药物心脏复苏

它是复苏过程中重要环节，但必经 在建立人工呼吸和循环之后，或同时进行，目的是
提高心脏等重要脏器的灌注压和血流量。


3.1.
用药运径的选择

许多研究表明，静脉、气管内、心内 注射三种给药途径发挥作
用时间基本相同，
鉴于心肺复苏时上腔静脉系统和肺循环尚存血，因此，
首选静脉和气管内
给药。心内注射干扰胸部按压，难于准确注入心室，常导致心饥、 心内膜及冠状血管损伤，
近年已逐渐废弃。


3.2.

CPR
用药的评价


3.2.1
肾上腺素
是
CPR
首选药物，具有。
α
、
β
受体兴奋作用，小剂 量主要兴奋
β
受
体，扩血管，增加心率和心肌收缩力。中等剂量具有
α
、
β
双重作用，大剂量主要为
α
受体
兴奋作用，收缩外周血管，增 加外周阻力，提高主动脉舒张压。目前认为
CPR
用药首先应
增加心脑灌注压，
确保冠状动脉充盈和脑灌注，
大剂量肾上腺素的应用被越来越多的国内外
学者接受，
但肾上腺素最佳治疗剂量仍存在较大争议，
小剂量无效，
盲目超大剂量可致心肌
挛缩， 增加毒副作用。目前推荐的剂量是：对心跳未完全停止者：首次用常规剂量
0
．
0lm g

／
kg(
浓度
1
：
10000)
，< br>静脉注射或骨髓给药。
首次气管内给药滴入
0
．
1mg
／kg(
浓度
l
：
1000)
。
无效可重复递增剂量至< br>0.1
一
0.2mg/kg
（
l
：
1000
）
，
静脉注射
2
一
3
次，
也可以
20ug /
（

）

速度持续静脉滴注，一旦心跳恢复即应减量至
0.05--1ug
／
()，以兴奋
β
受体增强心肌
正性肌力。对心跳完全停止者，首次应用大剂量肾上腺素
0
．
1
—
0.2mg
／
kg
．肾上腺素可 被
碱性液灭活，且在酸中毒和低氧时作用减轻，应用时应加以注意。

异丙肾上腺素是 单纯
β
受体兴奋剂，直接升压效果差，对改善冠状动脉灌注不利，且
增加心肌耗氧量，
已不作为复苏常规用药。
因去甲肾上腺素
α
受体效应太强，
可致周围 血管
强烈收缩、痉挛，增加心脏后负荷和心肌耗氧，亦不宜选用。

3.2 .2

阿托品


适用于房室传导阻滞和气管内插管所致心动过缓和低灌 注．对持续性
心动过缓的疗效不如肾上腺素，
用于心跳骤停，
疗效也不肯定，
静脉给药刑量
0 02 rng
／
kg
，
单次最小剂量
0. 1mg
，最大
2mg
，必要时
5
分钟后可重复用。


3.2.3
碱性药物

多年来碳酸氢钠一直被推荐为
C PR
必用药物之一，因为循环一旦中
止，
酸中毒迅速产生，
可严重的抑制心脏 的传导系统和心肌收缩力，
干扰脑血管自动调节系
统，使毛细血管通透性增加，加重脑水肿，灭 活肝素，促发
DIC
。目前观点是
CPR
早期碳
酸氢钠应少用、慎用 ，在确保有效通气和灌注的前堤下，首剂
5%NaHCOml/kg
，其后若复
苏过程 没持续
10
分钟，每次
1ml/kg
或据血气分析将
PH
纠 正至
7.25.
3.2.4
葡萄糖


近来许多资料证 实，
CPR
过程中存在着一过性高血糖，其原因可能与严
重的应激反应和胰岛素拮抗效 应有关，
严重的高血糖提示预后极差，
在严重缺氧状态下，
高
血压可转化为高 乳酸血症，加重组织酸中毒，
而高渗透性无疑加剧脑损伤。
因此，
严格控制
外 源性葡萄糖输入是必要的，
在
CPR
期间，
宜用生理盐水或低于
5%
的低糖液，
但若经生化
检验发现患儿确实存在低血糖，
可静脉输入
2 5%
葡萄糖
2
—
4ml/kg(0.5
—
1g/kg)若存在严重的
高血糖可试用胰岛素，使血糖维持在正常高限，对中枢神经恢复有益。

3.2.5
钙
剂


钙
为
心
肌
兴
奋
-
收
缩
偶
联
所
必
须
的
介
质
，
但
细
胞
内
外
钙
浓
度
差
为
1000
—
10000
倍，当组 织器官缺血缺氧，再灌注损伤时，钙泵失灵，大量钙进入细胞内，导
致钙超载，造成细胞不可逆破坏和最 终死亡，因此，复苏时已不作为常规用药。

在
CPR
中应用钙剂的指征是低 钙（离子钙低于
0.8mmol/L
）
，高钾、镁血症，剂量是：
①葡萄糖酸 钙
100
一
200mg/kg,
最大量
2g/
次；②氯化钙 是
25
—
50mg
／
kg
，最大为
1g
／ 次，
而首次给钙速度不应超过
100mg
／
min
，以辟免发生心动 过缓。

3.2.6

利多卡因


儿科心跳骤 停以心动过缓和停跳多见，室颤发生不足
10
％，且常与
水电解质酸碱紊乱有关，故只 有在电除颤失败或复律后预防复发时应用，用法：负荷量为
1mg
／
(kg
· 次
)
静脉注射，然后立即给维持量
20
—
50ug
／
(kg
·
min)
，有效血浓度为
1
．
5
—5
．
0mg/L
3.2.7

其他药物

有人用血管紧张素
II
，以提高主动脉舒张压及冠脉压，改善左室和脑
灌注，
认为有效。
还有主张在心跳恢复后应用多巴胺和多巴酚丁胺以进一步改善和稳定循环
功能。
4
、脑复苏

脑复苏是一个综合治疗措施，强调在心肺复苏一开始就必 须兼顾到。重点是解决脑水
肿和再灌注损伤问题，为脑细胞功能的恢复创造条件。

4.1
确保脑有效灌注压

重点是采取积极的措施纠正低血压和严重的心律 失常．只有维
持平均动脉压
(MAP)
高出颅内压
ICP50mmHg
时，脑组织才能得到有效的灌注。应使
CVP
维持在
8
一
10mm Hg
，尿量维持在
0.5
—
1mL
／
(kg
·h)
，血钠及渗透压在正常范围，否则应
尽快调整输液量或输液成份，应用抗心律失常药和 血管活性药以提高血压。


4.2

积极控制颅内压


降低脑组织容积：
①高渗脱水剂
20
％甘露醇，
每次0.5
一
1g/kg,
每
4
—
6
小时，于15
—
30
分钟静脉输入；呋塞米（速尿）每次
1mg/kg,
可酌情与渗透性利尿

剂交替使用，
脑水肿减轻后最贱减少脱水利尿剂用量。
②轻症低钠血症通过适当限水、
补充

等张液，在
24
小时内缓慢纠 正，当出现严重的低钠。即有明显神经系统症伏或血清
Na<120mmol/L
，应用
3%NaCl
迅速提高血钠到
120mmol/L
以上，以缓解临床症状，所补钠< br>量
(mmol/L)=(130-
测得血钠值
)
×体重×
(0 .6
，先补半量，在
4
小时内补完，然后再测血钠值
酌情再补。
如果 患儿同时伴有明显的低蛋白血症也应纠正，
可给白蛋白
0.5
一
lg
／
kg
静脉输
入，③大剂量激素，地塞米松
l
一
2mg／
(kg
·
d)
，分每
6
小时
1
次静 脉注射，可减轻脑组织
炎症反应和细胞水肿，减少渗出和脑积液生成，同时具有抗自由基及稳定细胞膜作 用。

低温疗法应用
(
体温每降低
l
℃，脑代谢降低
6.7
％，颅内压降低
5.5
％
)
，通常将肛温降
至35C
，维持
24
小时，通常在确保有效通气的情况下，可采用亚人工冬眠方法： 即用氯丙
嗪和异丙嗪各
1mg
／
kg
缓慢静脉注射，同时再各用1mg
／
kg
肌肉注射，并给
5%
矾的水合
氯醛
lml
／
kg
保留灌肠，
以诱导进入深眠状态
(
对冰敷无 反应
)
，
而后用
37
℃温毛巾全身擦浴，
并冰敷大血管，使 体温在
2
—
3
小时内降至
35
—
37
℃， 以后每
6
小时再用氯丙嗪和异丙嗪各
1
次，
维持
12
一
18
小时，
后逐渐撒去冬眠药与冰袋，
自行复温。
尤其应强调头 部局部降温，
可戴冰帽，维持
3
—
5
天。

其他疗 法：①氧自由基清除剂，如辅酶
Q
10
5mg
／次，每日
1
次肌注，用
2
周；维生素
C0.1-2mg
／
kg
，每日< br>1
次缓慢注射，用
2
周；维生素
E0.1-0.3mg
／d
，分
3
次口服，病情稳
定后改
30mg
／
d
，服
1-2
周；
25
％硫酸镁
0.1
—
0 .3ml
／
kg
加入
10
％葡萄糖
ml
中静脉滴注 ，
每曰
1
次。②钙通道阻滞剂，如尼莫地平
0.5
一
1mg
／
(kg
·
d)
，分
3
次口服：硝苯吡啶每次0.25
一
0.5mg
／
kg
，每日
3
次口服 。③促神经细胞营养代谢药：如
1
—
6
二磷酸果糖
l00
一
250mg
／
(kg
．
d)
，
直接缓慢静脉滴注< br>1
—
2
周；
脑活素
5
—
20ml
／ 日稀释静脉输入，
1
—
2
周；
以减少迟发性神经组织损伤和神经元凋 亡。

5
、

心肺复苏成功的标志和放弃继续复苏的指征

5.l

心肺复苏成功的标志


①扪及大动脉搏动，测 出血压在
60mmHg
以上。②闻及心
音或心律失常转为窦性。
③瞳孔回缩是 组织灌流及氧供给量充足的最早指征。
④出现自主呼
吸。⑤口唇、甲床转红。

5.2

停止心肺复苏的指征


经积极抢救
15 -30
分钟，
患儿仍然深昏迷，
瞳孔扩大固定，< br>无自主呼吸，提示脑死亡，继续复苏成功机会甚少，应停止继续复苏。


二、小儿心力衰竭的诊断和治疗


心力衰竭
(
简称心衰< br>)
是指由于各种原因引起的心脏排血量绝对或相对不足，不能满足
机体组织代谢需要的一 种病理状态。
临床上表现为已组织灌注不足及肺循环和
（或）
体循环
瘀血为重 要特征的一种综合症。心衰是小儿时期，尤其是婴儿的一种常见危重症之一。

引起小儿心衰的 病因较多，诊断心衰时，应尽可能结合患儿的年龄特点了解其原因。
根据心衰时的血流动力学及病理生理 基础，
可将心衰病因大致分为以下五类：
①心肌收缩功
能障碍：由于心肌本身病变导致 心肌收缩力减弱。
包括心肌炎、扩张型心肌病、心内膜弹力
纤维增生病、风湿性心脏炎、川崎病 、电解质紊乱等。②容量负荷过重：包括左向右分流型
先天性心脏病、瓣膜返流性疾病、贫血、静脉输液 过多过快等。③压力负荷过重：包括主动
脉瓣膜狭窄、主动脉缩窄、肺动脉高压及高血压等。④心率失常 ：包括心动过速或过缓。尤
其是阵发性室上性心动过速未能及时控制者。
⑤心肌舒张功能障碍：
包括限制型心肌病、
肥
厚型心肌病、心包填塞、缩窄性心包炎等。

1
、心衰的临床表现

1.1
婴幼儿心衰表现


①非特异性症状：嗜睡、淡薄、乏力、拒奶、喂养困难、烦躁多
汗、特重增长缓慢。②呼吸浅、 快，频率可过
50
—
100
次
/
分，肺部可闻及干、湿性啰 音或
晓鸣音。③面色苍白或青紫，四肢发凉。④脉搏快二无力，心动过速，可有奔马律。⑤颈静
脉怒张，浮肿。


1.2

年长儿心衰表现

1.2.1

左心衰竭


①呼吸困难。②咳嗽。③咯血。④青紫。⑤肺部可有喘鸣音或湿罗
音。⑥急性肺气肿。

1.2.2

右心衰竭


①水肿：开始见于身体下垂部 位，严重者可出现全身性水肿。②肝
脏肿大常伴有上腹痛。③颈静脉怒张。④为肠道症状。⑤尿少。
2
、诊断

①安静时心率增快，婴儿＞
180
次/
分，幼儿＞
160
次
/
分，不能用发热或缺氧解释者。
②呼吸困难，青紫加重，
安静时呼吸达
60
次
/
分以上。③肝大达 肋下
3cm
以上，或在密切观
察下短时间内较前增大，
而不能以横膈下移等原 因解释者。
④心音明显低钝，
或出现奔马律。
⑤突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不 能用原有疾病解释。⑥尿少、下肢浮肿，已除外营
养不良、肾炎、维生素
B
1
缺乏等原因所造成者。

3
、治疗

3.1
一般治疗

3.1.1

吸氧


对气 急和紫绀的患儿应及时吸氧。应用鼻导管或口罩持续低流量给氧，
氧流量为
1
—
3L/
分，吸入氧浓度为
30%
—
50%
。若为左心肺水肿则在通 氧的玻璃瓶中装入
乙醇，鼻管吸氧者乙醇浓度为
50%
—
70%
，口 罩吸氧者乙醇浓度为
30%
—
40%
。每次吸氧为
10
—< br>20
分钟，间隔
15
—
30
分钟，可重复
1
—
2
次。

3.1.2
合适的体位


令患儿采取半卧位，捡高头、肩部，下肢下垂，以减轻肺瘀血和呼
吸困难。

3.1.3
镇静


保持患儿安静。烦躁不安者可给镇静剂苯巴比 妥
2
一
3mg/
（
kg
·次）
，肌
注泣。 或
6%
水合氯醛
1ml
／
(kg
·次
)
灌 肠，必要时可皮下或肌肉注射吗啡
0.05mg/kg
，但应
注意呼吸抑制。

3.1.4

限制输液量


为减轻心脏前负荷，减轻心 脏负担，促进心衰恢复，应限制输液
量。一段控制在
75ml
／
(kg
·
d)
以下，以
10
％葡萄糖液为主，同时，注意纠正酸中毒。

3.l.5

饮食


给予富含营养且易消化的食物，宜 少量多餐。年长儿饮食中应限制盐量，
每日饮食中钠盐量应控制在
0.5
一
1 .0g
以下。尤其对水肿和呼吸困难者更为重要。

3.2


药物治疗

3.2.1

洋地黄类药物

作用：①增加心肌收缩力，使心搏出量增加。②减慢心率。③
利尿。剂量和用法见表
1。

表
1


洋地黄类药物的临床应用


洋地黄




给药
























每日平均






效力开始





中毒作用消






效力完全消













洋地黄化量（
mg/kg
）

制剂





途径

























维持量









时间








失时间











失时间


地南辛




口服



<2
岁
0.05
—
0 06





1/5
洋地黄化




2
小时








l
一
2
天







4
—
7
天



















>2
岁
0.03-- 0
．
04(
总量





















不超过
1.5mg













静脉



<2
岁
0.03
—
0.04







分
2
次







10
分钟


















>2
岁
0.02
—
0.03
西地兰




静脉



<2
岁
0.03
—
0.04


















10
—
30
分钟







1
天








2
—
4
天


















>2
岁
0.02
—
0.03


首次给 洋地黄化量的
1
／
2
，余量分
2
次，每隔
4
—
6
小时
1
次，洋地黄化后
12
小时可给
于维持 量。维持量为
l
／
5
一
l
／
4
负荷量，分
2
次。对于慢性心衰，可采用地高辛每日维持
量口服疗法．新生儿
10ug< br>／
kg
，婴幼儿
10
～
15ug
／
kg．学龄儿
8
—
10ug
／
kg
，分
2
次口服，
病情较重者，口服地高辛首次量为洋地黄化量的
1
／
2
，余 量分
2
次，
6
小时
1
次。对于急