瘦脸针的注意事项胃癌诊疗规范

2021年1月29日发(作者：桂枝茯苓胶囊副作用)
胃癌诊疗规范（
2018
年版）


一、概述

胃癌（
Gastric Carcinoma
）是指原发于胃的上皮源性
恶性 肿瘤。在我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率
排第三位。全球每年新发胃癌病例约
12 0
万，中国约占其中
的
40%
。我国早期胃癌占比很低，仅约
20%
，大多数发现时
已是进展期，总体
5
年生存率不足
50%
。 近年来随着胃镜检
查的普及，早期胃癌比例逐年增高。

胃癌治疗的总体策略是以外科 为主的综合治疗，为进一
步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改
善胃癌患者 预后，
保障医疗质量和医疗安全，
特制定本规范。
本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下 简称胃癌）
，包括胃食
管结合部癌。

二、诊断

应当结合 患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学
检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。

（一）临床表现

早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情的进展可出现
类似 胃炎、溃疡病的症状，主要有：

①上腹饱胀不适或隐
痛，以饭后为重；②食欲减退、 嗳气、返酸、恶心、呕吐、
黑便等。进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、
贫血、乏 力。②胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，
则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵。胃癌一旦穿孔 ，可
出现剧烈腹痛的胃穿孔症状。③恶心、呕吐，常为肿瘤引起
梗阻或胃功能紊乱所致。贲门部 癌可出现进行性加重的吞咽
困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。④
出血和黑 便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血
时仅有大便潜血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及 黑
便。

⑤其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）
、
转移 灶的症状等。晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、
发热、黄疸和恶病质。

（二）体征

一般胃癌尤其是早期胃癌，常无明显的体征，进展期乃
至晚期胃 癌患者可出现下列体征：①上腹部深压痛，有时伴
有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征。②上腹 部肿
块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿
块；女性患者于下腹部扪及可推 动的肿块，应考虑
Krukenberg
瘤的可能。
③胃肠梗阻的表现：
幽门 梗阻时可有
胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致部分或完
全性肠梗阻；④腹水征， 有腹膜转移时可出现血性腹水；⑤
锁骨上淋巴结肿大；
⑥直肠前窝肿物；
⑦脐部肿块等 。
其中，
锁骨上窝淋巴结肿大、
腹水征、
下腹部盆腔包块、
脐部肿物 、
直肠前窝种植结节、肠梗阻表现均为提示胃癌晚期的重要体
征。因此，仔细检查这些体征，不 但具有重要的诊断价值，
同时也为诊治策略的制订提供了充分的临床依据。

（三）影像检查

线气钡双重对比造影：
定位诊断优于常规
CT或
MRI
，
对
临床医师手术方式及胃切除范围的选择有指导意义。

2.
超声检查（
ultrasonography
，
US
）
：因简便易行、灵
活直观、无创无辐射等特点，可作为胃癌患者的常规影像学
检查 。充盈胃腔之后常规超声可显示病变部位胃壁层次结
构，判断浸润深度，是对胃癌
T
分 期的有益补充；彩色多普
勒血流成像可以观察病灶内血供；超声双重造影可在观察病
灶形态特征 的基础上观察病灶及周围组织的微循环灌注特
点；此外超声检查可发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转< br>移，颈部、锁骨上淋巴结有无转移；超声引导下肝脏、淋巴
结穿刺活检有助于肿瘤的诊断及分期。

：
CT
检查应为首选临床分期手段，我国多层螺旋
CT
广
泛普及，特别推荐胸腹盆腔联合大范围扫描。在无
CT
增强
对比剂禁忌情况下 均采用增强扫描，常规采用
1mm
左右层厚
连续扫描，并推荐使用多平面重建图像，有 助于判断肿瘤部
位、肿瘤与周围脏器（如肝脏、胰腺、膈肌、结肠等）或血
管关系及区分肿瘤与 局部淋巴结，提高分期信心和准确率。
为更好地显示病变，推荐口服阴性对比剂（一般扫描前口服
500
～
800ml
水）使胃腔充分充盈、胃壁扩张，常规采用仰卧
位扫描 ，对于肿瘤位于胃体下部和胃窦部，可以依检查目的
和患者配合情况采用特殊体位（如俯卧位、侧卧位等 ）
，建
议采用多期增强扫描。
CT
对进展期胃癌的敏感度约为
65% ~90%
，早期胃癌约为
50%
：
T
分期准确率为
70%~ 90%
，
N
分期为
40%~70%
。
因而不推荐使用
CT
作为胃癌初诊的首选诊
断方法，但在胃癌分期诊断中推荐为首选影像方法。
< br>：推荐对
CT
对比剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移
者使用。
MRI
有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。增强
MRI
是胃癌肝转移的首选或重要补充检 查，特别是注射肝特
异性对比剂更有助于诊断和确定转移病灶数目、部位。腹部
MRI
检查对了解胃癌的远处转移情况与增强
CT
的准确度基本
一致，对胃癌
N分期的准确度及诊断淋巴结侵犯的敏感度较
CT
在不断提高，
MRI
多
b
值
DWI
对胃癌
N/T
分级有价值。
MRI具有良好的软组织对比，随着
MR
扫描技术的进步，对于进
展期食管胃结合部癌，
CT
平扫不能明确诊断，或肿瘤导致
EUS
无法完成时，推荐依据所在中心实 力酌情尝试
MRI
。

：可辅助胃癌分期，但不做常规推荐。如
CT
怀疑有远
处转移可应用
PET- CT
评估患者全身情况，另外，研究显示
PET-CT
对于放化疗或靶向治疗的疗效评 价也有一定价值，
但
亦不做常规推荐。在部分胃癌组织学类型中，肿瘤和正常组
织的代 谢之间的呈负相关联系，如黏液腺癌，印戒细胞癌，
低分化腺癌通常是
F-FDG
低摄 取的，故此类患者应慎重应
用。

6.
发射单光子计算机断层扫描仪（
ECT
）
：骨扫描在探测
胃癌骨转移病变方面应用最广、经验丰富、性价比高，且具
有较高的灵敏度，但在脊柱及局限于骨髓内的病灶有一定的
18
假阴性率，可与
MRI
结合提高探测能力。对高度怀疑骨转移
的患者可行骨扫描检查。

7 .
肿瘤标志物：广泛应用于临床诊断，而且肿瘤标志物
的联合检测为我们提供了动态观察肿瘤发 生发展及临床疗
效评价和患者的预后，从而提高了检出率和鉴别诊断准确
度。
建议常规 推荐
CA72-4
、
CEA
和
CA199
，
可在部 分患者中进
一步检测
AFP
和
CA125
，
CA125对于腹膜转移，
AFP
对于特殊
病理类型的胃癌，均具有一定的诊断和预后价值。
CA242
和
肿瘤特异性生长因子（
TSGF
）
、胃蛋白酶 原
PGⅠ和
PGⅡ的敏
感度、特异度尚有待公认。目前肿瘤标志物检测常用自动化学发光免疫分析仪及其配套试剂。

8.
胃镜检查

（
1
）筛查

A.
筛查对象

胃癌在一般 人群中发病率较低
（
33/10
万）
，
内镜检查用
于胃癌普 查需要消耗大量的人力、物力资源，且患者接受度
低。因此，只有针对胃癌高危人群进行筛查，才是可能 行之
有效的方法。我国建议以
40
岁以上或有胃癌家族史者需进
行胃癌筛查。 符合下列第
1
条和
2
～
6
中任一条者均应列为
胃癌 高危人群，建议作为筛查对象：①年龄
40
岁以上，男
女不限；②胃癌高发地区人群； ③幽门螺杆菌感染者；④既
往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥
厚性胃炎 、恶性贫血等胃癌前疾病；⑤胃癌患者一级亲属；
⑥存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重 度饮
酒等）
。

B.
筛查方法（图
1
）

血清胃蛋白酶原（
pepsinogen
，
PG
）检测：我国胃癌筛
查采用
PG I
浓度≤70 μg
/L
且
PC I/PGⅡ ≤作为胃癌高位
人群标准。根据血清
PG
检测和幽门螺杆菌抗体检测结果对
胃 癌患病风险进行分层，并决定进一步检查策略。

胃泌素
17
（
ga strin-17
，
G-17
）
：血清
G-17
浓度检测可
以诊断胃窦（
G-17
水平降低）或仅局限于胃体（
G-17
水平< br>升高）的萎缩性胃炎。

上消化道钡餐：
X
线钡餐检查可能发现胃部病 变，但敏
感度及特异度不高，已被内镜检查取代，不推荐使用
X
线消
化道钡餐 进行胃癌筛查。

内镜筛查：内镜及内镜下活检是目前诊断胃癌的金标
准，近年来无痛 胃镜发展迅速，并已应用于胃癌高危人群的
内镜筛查，极大程度上提高了胃镜检查的患者接受度。



图
1
胃癌筛查方法


（
2
）内镜检查技术

1
）普通白光内镜（
white light endoscopy
）
：普通白
光内镜是内镜检查技术的基础，对于病变或疑似病变区域首
先进行白光内镜观察，记 录病变区域自然状态情况，而后再
进行其他内镜检查技术。

2
）化学染色内 镜（
chromoendoscopy
）
：化学染色内镜
是在常规内镜检查的 基础上，将色素染料喷洒至需观察的黏
膜表面，使病灶与正常黏膜对比更加明显。物理染色（靛胭
脂、亚甲蓝）
：指染料与病变间为物理覆盖关系，由于病变
表面微结构与周围正常黏膜不同， 染料覆盖后产生对光线的
不同反射，从而突出病变区域与周围正常组织间的界限。化
学染色（醋 酸、肾上腺素）
：指染料与病变区域间发生化学
反应，从而改变病变区域颜色，突出病变边界。

3
）电子染色内镜（
digital chromoendoscopy< br>）
：电子
染色内镜可通过特殊光清晰观察黏膜浅表微血管形态，常见
电子染色内 镜包括窄带成像技术、智能电子分光技术及智能
电子染色内镜。

4
）放大内镜（
magnifying endoscopy
）
：放 大内镜可将
胃黏膜放大并观察胃黏膜腺体表面小凹结构和黏膜微血管
网形态特征的细微变化，可 用于鉴别胃黏膜病变的良恶性，
判断恶性病变的边界和范围。

5
）超声内镜（
endoscopic ultrasonography
）
：超声内
镜是将超声技术与内镜技术相结合的一项内镜诊疗技术。用
于评估胃癌侵犯范 围及淋巴结情况。

6
）
其他内镜检查技术：
激光共聚焦显微内镜< br>（
confocal
caser endomicroscopy
，
CLE
）
：可显示最高可放大
1000
倍
的显微结构，
达到 光学活检的目的。
荧光内镜
（
fluorescence
endoscop y
）
：以荧光为基础的内镜成像系统，能发现和鉴别
普通内镜难以发现的癌前病变及一 些隐匿的恶性病变。但上
述方法对设备要求高，目前在临床常规推广应用仍较少。

（
3
）胃镜检查操作规范

胃镜检查是确诊胃癌的必须检查手段，可 确定肿瘤位
置，
获得组织标本以行病理检查。
内镜检查前必须充分准备，
建议 应用去泡剂和去黏液剂等。经口插镜后，内镜直视下从
食管上端开始循腔进镜，
依次观察食管、
贲门、
胃体、
胃窦、
幽门、十二指肠球部及十二指肠降部。退镜时依次从十二 指
肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出。依次全面观
察、应用旋转镜身、屈曲镜端及倒 转镜身等方法观察上消化
道全部，尤其是胃壁的大弯、小弯、前壁及后壁，观察黏膜
色泽、光滑 度、黏液、蠕动及内腔的形状等。如发现病变则
需确定病变的具体部位及范围，并详细在记录表上记录。 检
查过程中，如有黏液和气泡应用清水或去泡剂和去黏液剂及
时冲洗，再继续观察。保证内镜留 图数量和质量：为保证完
全观察整个胃腔，如果发现病灶，另需额外留图。同时，需
保证每张图 片的清晰度。国内专家较为推荐的是至少
40
张
图片。必要可酌情选用色素内镜
/
电子染色内镜或放大内镜
等图像增强技术。

（
4
）早期胃癌的内镜下分型（图
2
）

1
）早期胃癌的内镜下分型依照
2002
年巴黎分型标准及
2005
年巴黎分 型标准更新。浅表性胃癌（
Type
0
）分为隆起
型病变（
0-I
）
、平坦型病变（
0-
Ⅱ）和凹陷型病变（
0-
Ⅲ）
。
0-I
型又分为有蒂型（
0-Ip
）和无蒂型（
0-Is
）
。
0-
Ⅱ型根据
病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为
0-
Ⅱa、
0-
Ⅱb
和
0-
Ⅱc
三个亚型。

2
）
0-1
型与
0-
Ⅱa
型的界限为隆起高度达到
mm
（活检
钳闭合厚度）
，
0-
Ⅲ型与
0-
Ⅱ c
型的界限为凹陷深度达到
mm
（活检钳张开单个钳厚度）
。同时具有轻微 隆起及轻微凹陷
的病灶根据隆起／凹陷比例分为
0-
Ⅱc+Ⅱa
及
0 -
Ⅱa+Ⅱc
型。凹陷及轻微凹陷结合的病灶则根据凹陷／轻微凹陷比例
分为
0-
Ⅲ+Ⅱc
和
0-
Ⅱc+Ⅲ型。


图
2
胃癌的镜下分型示意图


3
）早期胃癌精查及随访流程（图
3
）


图
3
胃癌精查和随访流程


（
5
）活检病理检查

1
）如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可
疑病灶，可不取活检。

2
）活检部位：为提高活检阳性率，不同类型病变取活
检时应注意选取活检部位。
ⅰ
.
带蒂病变：应于病变头部取活检，不应活检病变蒂
部。




ⅱ
.
隆起型病变：应于病变顶部活检，不应活检病变基
底部。



ⅲ
.
溃疡型病变：应于溃疡堤内侧活检，不应活检溃疡
底或溃疡堤外侧。




适宜活检部位

不适宜活检部位


3
）怀疑早期肿瘤性病变
-
直 径
2cm
以下病变取
1
～
2
块
活检，
直径 每增加
1cm
可增加
1
块；
倾向进展期癌的胃黏膜，
避开坏 死的区域，取材
6
～
8
块。

4
）胃镜活检标本处理规范

① 标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展平，
使黏膜的基底层面贴附在滤纸上。

② 标本固定：置于充足（大于
10
倍标本体积）的
10%
中性缓冲 福尔马林液中。包埋前固定时间须大于
6
小时，小
于
48
小时。
③ 石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。包埋
时，烧烫的镊子不能直接接触标本 ，先在蜡面减热后再夹取
组织，防止灼伤组织。

④
HE
制片标准 ：
修整蜡块，
要求连续切
6
～
8
个组织面，
捞取在 同一张载玻片上。常规
HE
染色，封片。

9.
内镜超声（
endoscopic
ultrasound
，< br>EUS
）
：
EUS
被认
为胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法， 在胃癌
T
分期（特别
是早期癌）
和
N
分期不亚于或超过CT
，
常用以区分黏膜层和
黏膜下层病灶，动态观察肿瘤与邻近脏器的关系，并可 通过
EUS
导引下穿刺活检淋巴结，
明显提高局部
T
、
N< br>分期准确率，
但
EUS
为操作者依赖性检查，因此，推荐在医疗水平较高的医院或中心。
对拟施行内镜下黏膜切除
（
Endoscopic
mucosal
resection
，
EMR
）
、内镜下 黏膜下剥离术（
Endoscopic
submucosal dissection
，
ESD
）等内镜治疗者必须进行此项
检查。
EUS
能发现直径< br>5mm
以上淋巴结。淋巴结回声类型、
边界及大小作为主要的判断标准，认为转移性淋巴 结多为圆
形、类圆形低回声结构，其回声常与肿瘤组织相似或更低，
边界清晰，内部回声均匀， 直径
>1 cm
；而非特异性炎性肿
大淋巴结常呈椭圆形或三角形高回声改变，边界模 糊，内部
回声均匀。

超声胃镜检查操作规范：规范的操作过程及全面、无遗
漏的扫查是准确分期的基础，以胃肿瘤分期为目标的
EUS
应
该至少包括自幽门回撤至 食管胃结合部的全面扫查过程，为
准确评估第一站淋巴结，推荐自十二指肠球部回撤。在回撤
过 程中进行分期评估，并且留存肿瘤典型图像及重要解剖标
志（
Landmarks
）处 图像，如能做到动态的多媒体资料留存，
可提高分期的准确率并提供回溯可能。扫查过程中应当注意胃腔的充盈及合适的探头频率选择和适当的探头放置，合适
的焦距下图像更加清晰，并避免压迫病变 导致错误分期。

（四）胃癌的诊断标准及内容

1.
定性诊断：采 用胃镜检查进行病变部位活检及病理检
查等方法明确病变是否为癌、肿瘤的分化程度以及特殊分子
表达情况等与胃癌自身性质和生物行为学特点密切相关的
属性与特征。除常规组织学类型，还应该明确
Lauren
分型
及
HER2
表达状态。

2.< br>分期诊断：胃癌的分期诊断主要目的是在制订治疗方
案之前充分了解疾病的严重程度及特点，以便 为选择合理的
治疗模式提供充分的依据。胃癌的严重程度可集中体现在局
部浸润深度、淋巴结转 移程度以及远处转移存在与否
3
个方
面，在临床工作中应选择合适的辅助检查方法以期 获得更为
准确的分期诊断信息。

3.
临床表现：临床表现不能作为诊断胃癌 的主要依据，
但是在制订诊治策略时，应充分考虑是否存在合并症及伴随
疾病会对整体治疗措施 产生影响。

（五）鉴别诊断

1.
胃良性溃疡：与胃癌相比较，胃 良性溃疡一般病程较
长，曾有典型溃疡疼痛反复发作史，抗酸剂治疗有效，多不
伴有食欲减退。 除非合并出血、幽门梗阻等严重的合并症，
多无明显体征，不会出现近期明显消瘦、贫血、腹部肿块甚< br>至左锁骨上窝淋巴结肿大等。更为重要的是
X
线钡餐和胃镜
检查，
良性 溃疡直径常小于，
圆形或椭圆形龛影，
边缘整齐，
蠕动波可通过病灶；胃镜下可见黏膜 基底平坦，有白色或黄
白苔覆盖，周围黏膜水肿、充血，黏膜皱襞向溃疡集中。而
癌性溃疡与此 有很大的不同，详细特征参见胃癌诊断部分。

2.
胃淋巴瘤：
占胃恶性肿瘤 的
2%~7%
。
95%
以上的胃原发
恶性淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤， 常广泛浸润胃壁，形成一大
片浅溃疡。以上腹部不适、胃肠道出血及腹部肿块为主要临
床表现。

3.
胃肠道间质瘤：间叶源性肿瘤，约占胃肿瘤的
3%
，肿
瘤膨胀性生长，可向黏膜下或浆膜下浸润形成球形或分叶状
的肿块。瘤体小症状不明显，可有上腹不适 或类似溃疡病的
消化道症状，瘤体较大时可扪及腹部肿块，常有上消化道出
血的表现。

4.
胃神经内分泌肿瘤
（
neuroendocrine
neop lasm
，
NEN
）
：
神经内分泌肿瘤是一组起源于肽能神经元和神 经内分泌细
胞的具有异质性的肿瘤，所有神经内分泌肿瘤均具有恶性潜
能。这类肿瘤的特点是能 储存和分泌不同的肽和神经胺。虽
然胃肠胰
NEN
是一种少见的疾病，占胃肠恶性肿瘤 不足
2%
的比例，但目前在美国
NEN
是发病率仅次于结直肠癌的胃肠
道恶性肿瘤。其诊断仍以组织学活检病理为金标准，然常规
的
HE
染色已不足以充分 诊断
NEN
，
目前免疫组织化学染色方
法中突触素蛋白（
synap tophysin
，
Syn
）和嗜铬粒蛋白
A
（
chrom ogranin A
，
CgA
）染色为诊断
NEN
的必检项目，并
需根据核分裂像和
Ki-67
（
%
）对
NEN
进行 分级。

5.
胃良性肿瘤：
约占全部胃肿瘤的
2%
左右，< br>按组织来源
可分为上皮细胞瘤和间叶组织瘤，前者常见为胃腺瘤，后者
以平滑肌瘤常见。 一般体积较小，发展较慢。胃窦和胃体为
多发部位。多无明显临床表现，
X
线钡餐为圆 形或椭圆形的
充盈缺损，而非龛影；胃镜下则表现为黏膜下肿块。

三、病理学规范

（一）术语和定义

1.
胃癌（
gastric carcinoma
）：来源于胃黏膜上皮细
胞的恶性肿瘤。

2.
上皮内瘤变
/
异型增生（
intraepithelial neoplasia
/
dysplasia
）：胃癌的癌前病变，上皮内瘤变和异 型增生
2
个名词可通用。涉及胃上皮内瘤变
/
异型增生的诊断有
3< br>种。

1
）无上皮内瘤变（异型增生）
：胃黏膜炎症、化生及反
应性增生等良性病变。

2
）
不确定上皮内瘤变
（异型增生）：
不是最终诊断名词，
而是在难以确定胃黏膜组织和细胞形态改变的性质时使用
的 一种实用主义的描述。往往用于小活检标本，特别是炎症
背景明显的小活检标本，难以区分位于黏膜颈部 区增生带的
胃小凹上皮增生及肠上皮化生区域化生上皮增生等病变的
性质（如反应性或增生性病 变）时。对此类病例，可以通过
深切、重新取材等方法来明确诊断。

3
）上 皮内瘤变（异型增生）
：以出现不同程度的细胞和
结构异型性为特征的胃黏膜上皮增生，性质上 是肿瘤性增
生，但无明确的浸润性生长的证据。病变累及小凹全长，包
括表面上皮，这是诊断的 重要依据。根据组织结构和细胞学
特征，胃上皮内瘤变（异型增生）可以分为腺瘤型（肠型）
和 小凹或幽门型（胃型）两种类型。大体检查，胃黏膜上皮
内瘤变（异型增生）可以呈息肉样、扁平型或轻 度凹陷状生
长。根据病变程度，将胃黏膜上皮内瘤变（异型增生）分为
低级别和高级别
2
级。

ⅰ
.
低级别上皮内瘤变：黏膜结构改变轻微；腺上皮细胞出现轻中度异型，细胞核变长，但仍有极性，位于腺上皮
基底部；
可见核分裂。
对息肉样病变，
也可使用低级别腺瘤。

ⅱ
.
高级别上皮内瘤变：黏 膜腺体结构异型性明显；细
胞由柱状变为立方形，细胞核大、核浆比增高、核仁明显；
核分裂象 增多，可见病理性核分裂。特别重要的是细胞核延
伸至腺体腔侧面、细胞极性丧失。对息肉样病变，也可 使用
高级别腺瘤。

3.
早期胃癌（
early gastric carcinoma
）：局限于黏
膜或黏膜下层的浸润性癌，无论是否有淋巴结转移。

4.
进展期胃癌（
advanced gastric carcinoma
）：癌组
织侵达肌层或更深者，无论是否有淋巴结转移。

5.
食管胃交界部腺癌（
adenocarcinoma of the
esophagogastric junction
）：食管胃交界部腺癌是横跨食
管胃交界部的腺癌。解剖学上食管胃交界部是指管状食管变
为囊状胃的部位，即食管末端和胃的起始，相 当于腹膜返折
水平或希氏角或食管括约肌下缘，与组织学上的鳞柱交界不
一定一致。

（二）标本类型及固定

1.
标本类型：日常工作中常见的标本类型包括：内 镜活
检标本，内镜下黏膜切除术
/
内镜下黏膜剥离术标本
（
EMR/ ESD
）和根治切除术标本（近端胃大部切除标本、远
端胃切除标本和全胃切除标本）
。

2.
标本固定

（
1
）应及时、充分固定，采 用
10%
中性缓冲福尔马林固
定液，应立即固定（手术切除标本也尽可能半小时内）< br>，固
定液应超过标本体积的
10
倍以上，固定时间
6
～
72
小时，
固定温度为正常室温。

（
2
）内镜活检标本 ：标本离体后，应由内镜医师或助
手用小拨针将活检钳上的组织立即取下，并应在手指上用小
拨 针将其展平，取小块滤纸，将展平的黏膜平贴在滤纸上，
立即放入固定液中固定。

（
3
）内镜下黏膜切除术
/
内镜下黏膜剥离术标本：应由
内镜医师展平 标本，黏膜面向上，使用不生锈的细钢针固定
于软木板（或泡沫板）上，避免过度牵拉导致标本变形，亦
不应使标本皱褶，标记口侧及肛侧方向，立即完全浸入固定
液中。

（
4
）根治切除标本，通常是沿胃大弯侧打开胃壁，如
肿瘤位于胃大弯，则避开肿瘤沿大弯侧打 开胃壁，黏膜面向
上，使用大头针固定于软木板（或泡沫板）上，板上应垫纱
布，钉好后黏膜面 向下，尽快（离体
30
分钟内）完全浸入
固定液中。

（三）取材及大体描述规范

取材时，
应核对基本信息，
如姓名、< br>送检科室、
床位号、
住院号、标本类型等。

1.
活检标本

（
1
）描述及记录：描述送检组织的大小及数目。

（
2< br>）取材：送检黏膜全部取材，应将黏膜包于滤纸中
以免丢失，取材时应滴加伊红，利于包埋和切片 时技术员辨
认。大小相差悬殊的要分开放入不同脱水盒，防止小块活检
组织漏切或过切。包埋时 需注意一定要将展平的黏膜立埋
（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）。一个蜡块中组织片数不
宜超 过
3
片、平行方向立埋。蜡块边缘不含组织的白边尽量
用小刀去除，建议每张玻片含< br>6~8
个连续组织片，便于连续
观察。

2.
内镜下黏膜切除术
/
内镜下黏膜剥离术标本

（
1
）大体检查及记录：测量并记录标本大小（最大径
×最小径×厚度）
，食管胃交界 部标本要分别测量食管和胃
的长度和宽度。记录黏膜表面的颜色，是否有肉眼可见的明
显病变， 病变的轮廓是否规则，有无明显隆起或凹陷，有无
糜烂或溃疡等，记录病变的大小（最大径×最小径×厚 度）
、
大体分型（见附录）以及病变距各切缘的距离（至少记录病
变与黏膜侧切缘最近 距离）
。复杂标本建议临床病理沟通或
由手术医师提供标本延展及重建的示意图。
< br>（
2
）取材：内镜下黏膜切除术（
EMR
）
/
内镜下 黏膜下
剥离术（
ESD
）标本应全部取材。垂直于最近侧切缘取材。
黏膜侧切 缘与基底切缘可用墨汁或碳素墨水标记（有条件的
可于口侧和肛侧涂不同颜色以便于辨别）
，以 便在镜下观察
时能够对切缘做出定位，并评价肿瘤切缘情况。食管胃交界
部标本宜沿口侧
-
肛侧的方向取材，以更好的显示肿瘤与食
管胃交界的关系。每间隔
2
～< br>3mm
平行切开，全部取材。如
果标本太大，可以进行改刀，将
1
条分 为多条，分别标记
a
、
b
等。按同一方向立埋（包埋第一块和最后一块的刀切 面，
如果第一块和最后一块镜下有病变，再翻转
180
°包埋，以
确保最终切 片观察黏膜四周切缘情况）
，并记录组织块对应
的包埋顺序
/
部位。记录组织 块对应的部位（建议附照片或
示意图并做好标记）
。建议将多块切除的标本分别编号和取
材，不需考虑侧切缘的情况，其他同单块切除标本。

3.
根治术标本
< br>（
1
）大体检查及记录：应根据幽门及贲门的特征来正
确定位。测量胃大弯、小 弯长度，胃网膜的体积；检查黏膜
面，应描述肿瘤的部位、大小（新辅助治疗后标本，测量瘤
床 的大小；内镜下黏膜切除术后标本，描述溃疡
/
黏膜缺损
区
/
瘢痕的 大小以及有无肿瘤的残余）
、数目、大体分型（见
附录）
、外观描写、浸润深度、浸润 范围、肿瘤与两侧切缘
及环周切缘的距离。应观察除肿瘤以外的胃壁黏膜是否有充
血、出血、溃 疡、穿孔等其他改变；观察浆膜面有无充血、
出血、渗出、穿孔、肿瘤浸润等；肿瘤周围胃壁有无增厚及
弹性情况；如有另送的脾脏、十二指肠等，依次描述。近端
胃癌建议报与食管胃交界部的关系： 累及
/
未累及食管胃交
界部（肿瘤与食管胃交界部的关系：肿瘤完全位于食管，未累及食管胃交界部；肿瘤中心位于远端食管，累及食管胃交
界部；肿瘤中心位于食管胃交界部；肿瘤 中心位于近端胃，
累及食管胃交界部）
。累及食管胃交界部者，记录肿瘤中心
距食管胃 交界部的距离（单位：
cm
）
（用于
Siewert
分型，
见附录）
。远端胃癌建议报与十二指肠的关系。

（
2
）取材：可自 肿瘤中心从口侧切缘至肛侧切缘取一
条组织分块包埋（包括肿瘤、肿瘤旁黏膜及两端切缘）
，并
记录组织块对应的方位（宜附照片或示意图并做好标记）
。
推荐纵向取两端切缘与肿瘤 的关系，对肿瘤距两端切缘较远
者，也可横向取两端切缘。单独送检的闭合器切缘应剔除闭
合器 后全部取材观察。对肿瘤侵犯最深处及可疑环周切缘受
累处应重点取材。对早期癌或新辅助治疗后病变不 明显的根
治术标本，建议将可疑病变区和瘤床全部取材。对周围黏膜
糜烂、粗糙、充血、出血、 溃疡、穿孔等改变的区域或周围
食管
/
胃壁内结节及食管胃交界部组织应分别取材。若 附其
他邻近器官应观察取材。应按外科医师已分组的淋巴结取
材。如外科医师未送检分组淋巴结 ，应按淋巴结引流区域对
胃周淋巴结进行分组。应描述淋巴结的数目及大小，有无融
合，有无与 周围组织粘连，如有粘连，注意需附带淋巴结周
围的结缔组织。所有检出淋巴结均应取材。未经新辅治疗 的
根治术标本应至少检出
16
枚淋巴结，
最好
30
枚淋巴结 以上。
推荐取材组织大小不大于××。

（四）病理诊断分型、分级和分期方案

1.
组织学分型（见附录）
：推荐同时使用
WHO
（消化系统
肿瘤）和
Laurén
分型（肠型 、弥漫型、混合型，未分型）
。

2.
组织学分级：依据腺体的分化程度分为 高分化、中分
化和低分化（高级别、低级别）
。

3.
胃癌分期：推 荐美国癌症联合会（
AJCC
）和国际抗癌
联盟（
UICC
）联合制 定的分期。

4.
新辅助治疗后根治术标本的病理学评估（见附录）
：
新辅助治疗后病理学改变的基本特征包括肿瘤细胞退变、消
退，大片坏死、纤维组织增生、间质炎症细 胞浸润、钙盐沉
积等。可能出现大的无细胞黏液湖，不能将其认为是肿瘤残
余。
胃癌的 疗效分级系统宜采用美国病理学家学会
（
College
of American Pathologists
，
CAP
）
/
美国国家综合癌症网络（
The National Comprehensive Cancer Network
，
NCCN
）
指南的标准。

（五）病理报 告内容及规范：
胃癌的病理报告应包括与
患者治疗和预后相关的所有内容，如标本类型、肿瘤部 位、
大体分型、大小及数目、组织学类型、亚型及分级、浸润深
度、脉管和神经侵犯、周围黏膜 情况、淋巴结情况、环周及
两端切缘情况等。推荐报告最后注明
pTNM
分期。

1.
大体描写：包括标本类型、肿瘤部位、大体分型、大
小（肿瘤大小应量出三维 的尺寸）及数目。

2.
主体肿瘤：组织学类型及分级、Laurén
分型（ 肠型、
弥漫型、混合型或不确定型）
、浸润深度（包括黏膜固有层、
黏膜肌层、黏膜下 层、浅肌层、深肌层、浆膜下层、浆膜层
及周围组织或器官。对于黏膜下层浸润癌，如为内镜下切除标本，应测量黏膜下层浸润深度，建议区分
SM1
（黏膜下层
侵犯深度<500μ m）和
SM2
（黏膜下层侵犯深度>500μm）
；如
为根治切除术标本，建 议区分
SM1
（黏膜下层上
1/3
）
、
SM2
（黏 膜下层中
1/3
）和
SM3
（黏膜下层下
1/3
）
、切缘（内镜
下切除标本包括侧切缘和基底切缘
,
根治切除标本包括口
侧、肛 侧切缘及环周切缘）
（切缘的情况要说明，包括：浸
润癌或上皮内瘤变
/
异型 增生；建议注明距切缘的距离）
、淋
巴管
/
血管浸润（尤其是对于内镜下切除 标本，如果怀疑有
淋巴管
/
血管浸润，建议做免疫组化
CD31
、< br>D2-40
确定是否
有淋巴管
/
血管浸润；
EVG
染 色判断有无静脉侵犯）
、神经侵
犯。胃的溃疡病灶或溃疡瘢痕可影响
EMR/ESD< br>手术及对预后
的判断，是病理报告中的一项重要内容。

3.
癌旁：上 皮内瘤变
/
异型增生及程度，有无胃炎及类
型。

4.
淋巴 结转移情况：转移淋巴结数
/
淋巴结总数。宜报
转移癌侵及淋巴结被膜外的数目。
5.
治疗反应（新辅助治疗的病例）
。

6.
应报告合并的其他病变。

7.
胃腺癌和食管胃交界部腺癌应做
HER2
免疫组化检测
及错配修复蛋白（
MLH1
、
PMS 2
、
MSH2
、
MSH6
）免疫组化检测
和（或）
MSI
检测。在有条件的单位开展
PDL1
检测。

8.
备 注报告内容包括重要的相关病史（如相关肿瘤史和
新辅助治疗史）
。

分期。

（六）内镜下切除病理报告中的几个问题

1.
肿 瘤侵犯深度：肿瘤侵犯深度的判断是以垂直切缘阴
性为前提的，黏膜下层的浸润深度还是判断病变是否切 除干
净的重要指标之一，侵犯黏膜下层越深则淋巴结转移的可能
性越高。胃以500μm为界， 不超过为
SM1
，超过为
SM2
。黏膜
下层浸润深度的测量方法，根 据肿瘤组织内黏膜肌层的破坏
程度不同而不同。若肿瘤组织内尚可见残存的黏膜肌层，则
以残存 的黏膜肌层下缘为基准，测量至肿瘤浸润前锋的距
离。若肿瘤组织内没有任何黏膜肌层，则以肿瘤最表面 为基
准，测量至肿瘤浸润前锋的距离。

2.
切缘情况：组织标本的电灼性改变是
ESD
标本切缘的
标志。 切缘干净是在切除组织的各个水平或垂直电灼缘均未
见到肿瘤细胞。切缘阴性，但癌灶距切缘较近，应记 录癌灶
与切缘最近的距离
;
水平切缘阳性，应记录阳性切缘的块数
;
垂直切缘阳性，应记录肿瘤细胞所在的部位（固有层或黏膜
下层）。电灼缘的变化对组织结构、细胞及其 核的形态的观
察会有影响，必要时可做免疫组织化学染色帮助判断切缘是
否有癌灶残留。

3.
脉管侵犯情况：
ESD
标本有无淋巴管、血管（静脉）
的 侵犯是评判是否需要外科治疗的重要因素之一。肿瘤侵犯
越深，越应注意有无侵犯脉管的状况。黏膜下浸 润的肿瘤组
织如做特殊染色或免疫组织化学染色（如
CD34
、
D2-40< br>），
常能显示在
HE
染色中易被忽略的脉管侵犯。

4.
有无溃疡和黏膜其他病变：胃的溃疡或溃疡瘢痕可影
响
ESD
手术，以及对预后的判断，是病理报告中的一项重要
内容。而周围黏膜的非肿瘤性病变，包括炎症、萎缩 、化生
等改变及其严重程度也应有所记录。

低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性，应当再 行外科手术扩
大切除范围。其他情况，内镜下切除充分即可，但术后需定
期随访。

6.
预后不良的组织学特征包括：低分化，血管、淋巴管
浸润，切缘阳性。

7.
阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于
1mm
或电刀切缘可
见癌细胞 。

四、治疗

（一）治疗原则

应当采取综合治疗的原则 ，即根据肿瘤病理学类型及临
床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综
合治疗 （
multidisciplinary team
，
MDT
）模式（包括胃 肠
外科、消化内科、肿瘤内科、内镜中心、放疗科、介入科、
影像科、
康复科、
营养科、
分子生物学家、
生物信息学家等）
，
有计划、合理地应用手术、化 疗、放疗和生物靶向等治疗手
段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改
善生活 质量的目的。

1.
早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深
度，< br>考虑内镜下治疗或手术治疗，
术后无需辅助放疗或化疗。

2.
局部进 展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当
采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有
淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化
疗，再考虑根治性手术。成功实施根 治性手术的局部进展期
胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，
必要时考虑辅 助化放疗）。

3.
复发
/
转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综 合治
疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治
疗、射频治疗等局部治疗，同时 也应当积极给予止痛、支架
置入、营养支持等最佳支持治疗。

（二）早期胃癌内镜治疗

早期胃癌的治疗方法包括内镜下切除和外科手术。与传统外科手术相比，内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复
快、费用低等优点，且疗效相当，
5
年生存率均可超过
90%
。
因此，国际多项指南和本共识均推荐内镜下切 除为早期胃癌
的首选治疗方式。早期胃癌内镜下切除术主要包括内镜下黏
膜切除术（
e ndoscopic mucosal resetion
，
EMR
）和内镜黏
膜下剥离术（
endoscopic submucosal dissection
，
ESD
）
。

1.
内镜治疗有关定义及术语

（
1
）整块切除（
en bloc resection
）
：病灶在内镜下
被整块切除并获得单块标本。

（
2
）水平／垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后
每隔
2 mm
垂直切片，若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平
切缘阳性，若基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂 直切缘阳
性。

（
3
）完全切除（
complete resection/RO resection
）
：
整块切除标本水平和垂直切缘均 为阴性称为完全切除。

（
4
）治愈性切除（
curative resection
）
：达到完全切
除且无淋巴结转移风险。

（
5
）非治愈性切除（
non curative resection）
：存在
下列情况之一者：①非完全切除，包括非整块切除和（或）
切缘阳性；② 存在引起淋巴结转移风险的相关危险因素，如
黏膜下侵及深度超过
500μm、
脉管浸 润、
肿瘤分化程度较差
等。

（
6
）局部复发（
local recurrence
）
： 指术后
6
个月以
上原切除部位及周围
1 cm
内发现肿瘤病灶。

（
7
）残留（
residual< br>）
：指术后
6
个月内原切除部位及
周围
1 cm
内病理发现肿瘤病灶。

（
8
）同时性复发（
synchronous recurrence
）
：指胃癌
内镜治疗后
12
个月内发现新的病灶：即内镜治疗时已存在但被遗漏的、术后
12
个月内经内镜发现的继发性病灶。

（
9
）异时性复发（
metachronous recurrence）
：指治
疗后超过
12
个月发现新的病灶。大部分病灶出现在胃内原发病灶的邻近部位，且病理组织类型相同。

2.
内镜治疗术前评估：需根据以下内容判定是否行
ESD
或
EMR
。

（
1
）组织学类型：组织病理学类型通常由活检标本的< br>组织病理学检查来确定，虽已有报道指出，组织病理学类型
可一定程度通过内镜预测，但尚缺乏充 足证据。

（
2
）大小：采用常规内镜检测方法测量病变大小容易
出 错，难以准确判断术前病灶大小，因此，一般以切除后组
织的测量及病理学检查作为最终检查结果。
（
3
）是否存在溃疡注意观察病变是否存在溃疡，如存
在，需检查是属 于活动性溃疡还是溃疡瘢痕。溃疡组织病理
定义为至少
UL-
Ⅱ深度的黏膜缺损（比 黏膜肌层更深）
。术
前胃镜中，活动性溃疡一般表现为病变表面覆盖白色渗出
物，不包 括浅表糜烂。此外，溃疡处在愈合或瘢痕阶段时，
黏膜皱襞或褶皱会向一个中心聚合。

（
4
）浸润深度目前常规使用内镜检查来判断早期胃癌
的侵犯深度，并推荐使用放大 内镜辅助判断。当前述方法难
以判断浸润深度时，超声内镜可以作为辅助诊断措施，效果
明显。


3.
内镜治疗技术

（
1
）内镜下黏 膜切除术（
EMR
）
：
EMR
指内镜下将黏膜病
灶整块或分 块切除、用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方
法。目前尚缺乏足够的
EMR
治疗早期胃 癌的前瞻性研究，不
推荐使用
EMR
治疗早期胃癌。

（
2
）内镜黏膜下剥离术（
ESD
）
：目前推荐
ESD
作为早< br>期胃癌内镜下治疗的标准手术方式。

a
）定义：
ESD
是在
EMR
基础上发展起来的新技术，根据
不同部位、
大小、
浸润深度的 病变，
选择使用的特殊电切刀，
如
IT
刀、
Dua
刀、Hook
刀等，内镜下逐渐分离黏膜层与固
有肌层之间的组织，最后将病变黏膜及黏膜下层 完整剥离的
方法。

b
）操作步骤：操作大致分为
5
步：① 病灶周围标记；
②黏膜下注射，使病灶明显抬起；③环形切开黏膜；④黏膜
下剥离，
使 黏膜与固有肌层完全分离开，
一次完整切除病灶；
⑤创面处理：包括创面血管处理与边缘检查。

（
3
）其他治疗技术：内镜下其他治疗方法包括激光疗
法、氩气刀 和微波治疗等，它们只能去除肿瘤，但不能获得
完整病理标本，也不能肯定肿瘤是否完整切除。因此，多 用
于胃癌前病变的治疗，治疗后需要密切随访，不建议作为早
期胃癌的首选治疗方式。

4.
早期胃癌内镜治疗适应证（表
1
）

表
1
早期胃癌内镜治疗绝对和相对适应证

浸润深度

分化

≤
2cm

UL
（
-
）




*

cT1a
（
M
）

≤
3cm

UL
（
+
）


*

cT1b
（
SM
）




3cm

＞






2cm

＞
2cm

未分化

≤
2cm

＞

绝对适应证

相对适应证

*
仅适用于
ESD


早 期胃癌内镜治疗的绝对适应证：①肉眼可见黏膜内
（
cT1a
）分化癌，必须无溃疡（ 瘢痕）发生，即
UL
（–）
；
②肉眼可见黏膜内（
cT1a
）分化癌，直径≤3cm，有溃疡（瘢
痕）发生，即
UL
（
+
）。当血管浸润超出上述标准，淋巴结转
移风险极低时，
也可以考虑进行内镜治疗。
对于
EMR/ESD
治
疗后局部黏膜病灶复发患者，可行扩大适应证进行处理。

5.
早 期胃癌内镜治疗禁忌证：国内目前较为公认的内镜
切除禁忌证为：①明确淋巴结转移的早期胃癌；②癌症 侵犯
固有肌层；③患者存在凝血功能障碍。另外，
ESD
的相对手
术禁忌证还 包括抬举征阴性，即指在病灶基底部的黏膜下层
注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下 层
与肌层之间已有粘连；此时行
ESD
治疗，发生穿孔的危险性
较高，但是随 着
ESD
操作技术的熟练，即使抬举征阴性也可
以安全地进行
ESD
。

6.
围手术期处理

（
1
）术前准备：术前评 估患者全身状况，排除麻醉及
内镜治疗禁忌证。取得患者及家属知情同意后，签署术前知
情同意 书。

（
2
）术后处理：术后第
1
天禁食；密切观察生命体 征，
无异常术后第
2
天进流质或软食。术后
1
周是否复查内镜尚存争议。

（
3
）术后用药：溃疡治疗：内镜下切除早期胃癌后溃
疡，可使用质子泵抑制剂（
PPI
）或
H
2
受体拮抗剂（
H
2
RA
）进
行治疗。抗菌药物使用：对于术前评估切除范围大、操作时间长和可能引起消化道穿孔者，可以考虑预防性使用抗菌药
物。

7.
术 后并发症及处理：
ESD
术后常见并发症主要包括出
血、穿孔、狭窄、腹痛、感染等。

（
1
）出血：术中出血推荐直接电凝止血，迟发性出血
可用止血夹 或电止血钳止血。

（
2
）穿孔：术中穿孔多数病例可通过金属夹闭裂口进< br>行修补。当穿孔较大时，常难以进行内镜治疗而需要紧急手
术。

（
3
）狭窄：胃腔狭窄或变形发生率较低，主要见于贲
门、幽门或胃窦部面积较大的
ESD
术后。内镜柱状气囊扩张
是一种有效的治疗方式。

8.
预后评估及 随访：在内镜切除后的治愈性
（
Curability
）
评价方面，
现行内镜的治愈性切除
（
Curative
Resection
）和
R0
切除容易混淆。
R0
切除意味着阴性切缘
（
Negative Resection Margin
）
，但内镜下的阴性切缘并不
能意味着治愈性切除 。为统一预后评估标准，本规范推荐采
用
eCura
评价系统（表
2
）
。随访方法见表
3
。

表
2 eCura
评价系统

分期

溃疡
/
深度

UL
（
-
）

pT1a
（
M
）

UL
（
+
）

SM1

pT1b
（
SM
）

SM2





≤3cm

≤3cm

＞
3cm

＞
3cm





分化型

≤2cm

＞
2cm

未分化型

≤2cm

＞
2cm

eCura A* eCura B* eCura C-2

*
需满足
en bloc
整块切除，
HM0
，
VM 0
，
ly
（
-
）
，
v
（
-
）

表
3
不同
eCura
评价结果的随访方法

eCura A

eCura B

eCura C1

eCura C2

每
6~12
个月进行内镜随访

每
6~12
个月进行内镜随访
+
腹部超声或
CT
随访
建议行补充治疗（手术或非手术）或密切随访

建议手术治疗或充分知情后随访


eCura C1
：在分化型癌中，满足
eCura A
或
B
的其他条
件，但未实现
en bloc
切除或
HM0
的局部未能完整切除的病
例，即
eCura C1
。可以采用局部治疗，例如再次行
ESD
、内
镜下消融等，同样也可以考 虑到
ESD
的热效应，采取积极随
访的办法。

eCura C2< br>：病理提示淋巴结转移风险高。虽然存在较高
的淋巴结转移风险，但是根据病例具体情况，在充分 告知淋
巴结转移风险后，可以选择
ESD
的方式给予治疗。

值得关注的是
eCura C
患者在选择是否追加手术及手术
时机的掌控方面 尚存在争论，主要集中在以下
3
个方面。

（
1
）
80%
以上的
eCura C
患者并未出现局部复发或淋巴
结转移。

（
2
）对于脉管 浸润、神经侵犯、淋巴结侵犯及水平
/
垂
直切缘等用于评价的危险因素在病变复发中起 到的作用及
影响尚需进一步细化。

（
3
）
ESD
术后立即追加手术的
eCura
C
患者与
ESD
术后
发生局部复发再行手术的患者，在预后方面并无显着差异。

综上所述，
eCura C
患者是否需要立即追加手术尚需更
详细的临床研究数据支持。

（三）手术治疗

1.
手术治疗原则

手术切除是胃癌的主 要治疗手段，也是目前治愈胃癌的
唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与非根治性手术。根治
性 手术应当完整切除原发病灶，并且彻底清扫区域淋巴结，
主要包括标准手术、改良手术和扩大手术；非根 治性手术主
要包括姑息手术和减瘤手术。

（
1
）根治性手术：①标 准手术是以根治为目的，要求
必须切除
2/3
以上的胃，并且进行
D2
淋巴结清扫。②改良
手术主要针对分期较早的肿瘤，要求切除部分胃或全胃，同
时进行
D1
或
D1+
淋巴结清扫。
③扩大手术包括联合脏器切除
或（和）
D2
以上淋巴结清扫的扩大手术。

（
2
）非根治性手术： ①姑息手术主要针对出现肿瘤并
发症的患者（出血、梗阻等）
，主要的手术方式包括胃姑息性切除、胃空肠吻合短路手术和空肠营养管置入术等。②减
瘤手术主要针对存在不可切除的肝转移或 者腹膜转移等非
治愈因素，也没有出现肿瘤并发症所进行的胃切除，目前不
推荐开展。

2.
根据
cTNM
分期，以外科为主的治疗流程（图
4
）及 术
后治疗流程（图
5
）

M0

胃癌

M1

cT1

cT2/T3/T4a

cT4b

cN0

cN+

cT1a
（
M
）

cT1b
（
SM
）

分化型、≤2cm

分化型、≤

是

否

是

否

化疗，
放疗，
姑息性手
内镜切除

D1

D1+

标准
D2

联合脏器切除
D2

术，支持性药物治疗


图
4
治疗流程




观察

辅助化疗（
T
1
N
+
和
T
3
N< br>0
有争论）

化疗，最佳支持治疗

Ⅰ
期

Ⅱ~Ⅲ期

Ⅳ期


图
5
术后治疗（根据术后
pTNM
分期）


3.
安全切缘的要求

（
1
）对于
T1
肿瘤，应争取
2 cm
的切缘，当肿瘤边界
不清时，应进行内镜定位。

（
2
）对于
T2
以上的肿瘤，BorrmannⅠ型和Ⅱ型建议至
少
3
厘 米近端切缘，
Borrman
nⅢ型和Ⅳ型建议至少
5
厘米近
端切缘 。

（
3
）以上原则不能实现时，建议冰冻切片检查近端边
缘。

（
4
）对于食管侵犯的肿瘤，建议切缘
3~5cm
或冰冻切
片检查 争取
R0
切除。

4.
胃切除范围的选择

对于不同部位的胃癌，胃切除范围是不同的。位于胃下
部癌进行远侧胃切除术或者全胃切除术，位于 胃体部癌进行
全胃切除术，位于胃食管结合部癌进行近侧胃切除术或者全
胃切除术。

根据临床分期

① cT2~4
或
cN
（
+
）的胃癌，通常选择标准胃部分切除
或者全胃切除术。

②
cT1N0M 0
胃癌，根据肿瘤位置，除了可以选择上述手
术方式以外，
还可以选择近端胃切除、< br>保留幽门的胃切除术、
胃局部切除等。

③ 联合脏器切除的问题，如果肿瘤直 接侵犯周围器官，
可行根治性联合脏器切除。对于肿瘤位于胃大弯侧，存在淋
巴结转移时，考虑 行联合脾切除的全胃切除手术。其他情况
下，除了肿瘤直接侵犯，不推荐行预防性脾切除术。

5.
淋巴结清扫

根据目前的循证医学证据和国内外指南，淋巴结清扫范围要依据胃切除范围来确定（表
3
）
。

D1
切除包括 切除胃大、
小网膜及其包含在贲门左右、
胃
大、小弯以及胃右动脉旁的幽门上、幽门下 淋巴结以及胃左
动脉旁淋巴结。对于
cT1aN0
和
cT1bN0
、 分化型、直径＜的
胃癌行
D1
清扫；对于上述以外的
cT1N0
胃癌 行
D1+
清扫。

D2
切除是在
D1
的基础上，再 清扫腹腔干、肝总动脉、
脾动脉和肝十二指肠韧带的淋巴结（胃周淋巴结分组见附
录）
。至少清扫
16
枚以上的淋巴结才能保证准确的分期和预
后判断。对于
cT2 ~4
或者
cN
（
+
）的肿瘤应进行
D2
清扫。
当淋巴结清扫的程度不完全符合相应
D
标准时，
可以如
实记录 为：
D1
（
+
）
、
D2
（
-No 10
）等。

表
3
淋巴结清扫范围


全胃切除术

D0

＜
D1

D1

~7

D1 +

D2

D1 +
、
9
、
11p

D1
+
、
9
、
11p
、
11d
、
12a

＊

＊、
20
、
110
、
111

D1 +
、
9
、
11p
、
12a

远端胃切除术

＜
D1

、
3
、
4sb
、
4d
、
D1 +
、
9

5
、
6
、
7



近端胃切除术

＜
D1

、
2
、
3a
、
4sa
、
D1 +
、
9
、
11p


4sb
、
7

＊


保留幽门胃切除
术


、
3
、
4sb、
4d
、
D1+
：
D1+
、
9

6
、
7

＊肿瘤侵及食管


扩大的淋巴 结清扫：对于以下情况，应该考虑
D2
以上
范围的扩大淋巴结清扫。① 浸润胃大弯的进展期胃上部癌
推荐行
D2+
清扫。
② 胃下部癌同时存在组淋巴结转移时推荐
行
D2+
淋巴结清扫。③ 胃下部癌发生十二指肠浸润推荐行
D2+
淋巴结清扫。

脾门淋巴结清扫的必 要性以及如何清扫存在较大争议。
不同文献报道脾门淋巴结转移率差异较大。
T1
、< br>T2
期胃癌患
者不需行脾门淋巴结清扫。因此建议以下情形行脾门淋巴结
清扫： 原发肿瘤＞
6cm
，位于大弯侧，且术前分期为
T3
或
T4
的中上部胃癌。

6.
胃食管结合部癌

目前对于胃食管结合部癌，
胃切除术范围与淋巴结清扫
范围尚未形成共识。根据目前的循证医学证据，有以下推荐

（
1
）
肿瘤中心位于胃食管结合部上下
2cm
以内、
长径＜
4
cm
食管胃结合部癌可以选择近端胃切除（
+
下部食管 切除）
或者全胃切除术（
+
下部食管切除）
。
cT1
肿瘤推 荐清扫淋巴
结范围、
2
、
3
、
7
、
9、
19
、
20
。
cT2~4
肿瘤推荐清扫淋巴结
范围、
2
、
3
、
7
、
8a
、
9
、
11p
、
11d
、
19
、
20
。肿瘤中心位于
食管胃结合部以上的追加清扫下纵隔淋巴结。

（
2
）肿瘤侵犯食管＜
3 cm
时，推荐经腹经膈肌手术；侵
犯食管长度＞
3 cm
且可能是治愈手术时，应考虑开胸手术。

7.
腹腔镜手术

腹腔镜手术治疗胃癌的优势已经得到证实。根据目前的
循证医学证据，有以下推荐。

（
1
）
cStage
Ⅰ期胃癌，行根治性远端胃癌根治术，腹腔镜可以作为常规治疗方式。

（
2
）
cStage
Ⅱ期 及以上的胃癌，
行根治性远端胃切除术，
腹腔镜手术可以作为临床研究、在大型的肿瘤中心开展 。

（
3
）腹腔镜下全胃切除术的效果目前正在研究中，仅推
荐在临 床研究中开展。

8.
消化道重建

不同的胃切除方式，有不同的消 化道重建方式。重建推
荐使用各种吻合器，以增加吻合的安全性和减少并发症。根
据目前的循证 医学证据，针对不同的胃切除方式，做出如下
推荐。

（
1
）全胃切除术后重建方式：
Roux- en-Y
吻合、空肠间
置法。

（
2
）
远端胃切除 术后重建方式：
BillrothⅠ式、
Billroth
Ⅱ式联合
Braun
吻合、
Roux- en-Y
吻合、空肠间置法。

（
3
）保留幽门胃切除术后重建方式：胃胃吻合法。

（
4
）近端胃切除术后重建方式：食管残胃吻合、空肠间
置法。

9.
其他

（
1
）脾切除：原发
T2~T4
肿瘤直接侵入脾脏或位于胃
上部大弯。不推荐淋巴结清扫为目的的脾切除。

（
2
）对于
T1 / T2
肿瘤，可以保留距胃网膜血管弓超
过
3
厘米的大网膜。

（
3
）原发或转移病灶直接侵入邻近器官的肿瘤，可以
进行所涉及器官的联合切除， 以期获得
R0
切除。

10.
围手术期药物管理

（
1
）抗菌药物

预防性使用：胃癌手术的切口属Ⅱ类切口，可能污 染的
细菌为革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链
球菌）
，推荐选择的抗 菌药物种类为第一、二代头孢菌素，
或头霉素类；对
β
-
内酰胺类抗菌药物过 敏者，可用克林素
霉
+
氨基糖苷类，或氨基糖苷类
+
甲硝唑。给药途 径为静脉滴
注；应在皮肤、黏膜切开前～
1
小时内或麻醉开始时给药，
在输注 完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗
菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓 度。抗
菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手术时间超
过
3
小时或 超过所用药物半衰期的
2
倍以上，
或成人出血量
超过
1500ml
，
术中应追加
1
次。
Ⅱ类切口手术的预防用药为
24
小时，必要时可延长至
48
小时。过度延长用药时间并不
能进一步提高预防效果，且 预防用药时间超过
48
小时，耐
药菌感染机会增加。

治疗使用： 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患
者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗< br>菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药频次、
给药途径、疗程及联合用药等。一般疗 程宜用至体温正常、
症状消退后
72
～
96
小时。

（
2
）营养支持治疗

推荐使用
PG- SGA
联合
NRS-2002
进行营养风险筛查与评
估。

NRS-2002
≥
3
分或
PG-SGA
评分在
2
～
8
分的患者，应术
前给予营养支持；
NRS-2002
≥
3
分
PG-SGA
评分≥
9
分的择期
手术患者给予
10~14
天的营养支持后手术仍可获益。开腹大
手术患者，无论其营养状况如何，均 推荐手术前使用免疫营
养
5~7
天，并持续到手术后
7
天或患者经口 摄食
>60%
需要量
时为止。免疫增强型肠内营养应同时包含ω
-3PUFA
、精氨酸
和核苷酸三类底物。单独添加上述
3
类营养物中的任
1种或
2
种，其作用需要进一步研究。首选口服肠内营养支持。

中度营养 不良计划实施大手术患者或重度营养不良患
者建议在手术前接受营养治疗
1~2
周，
即使手术延迟也是值
得的。预期术后
7
天以上仍然无法通过正常饮食满足营养 需
求的患者，以及经口进食不能满足
60%
需要量
1
周以上的患者，应给予术后营养治疗。”

术后患者推荐首选肠内营养；鼓励患者尽早恢复经口进食，对于能经口进食的患者推荐口服营养支持；对不能早期
进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养 ，胃癌患者推荐使
用鼻空肠管行肠内营养。

补充性肠外营养（
SPN
）给予时机：
NRS-
2002≤3
分或
NUTRIC Score≤5< br>分的低营养风险患者，如果
EN
未能达到
60
％目标能量及蛋白质需要 量超过
7
天时，才启动
SPN
支持
治疗；
NRS-
2002≥
5
分或
NUTRIC Score≥6
分的高营养风险
患 者，
如果
EN
在
48
～
72
小时内无法达到
60
％目标能量及蛋
白质需要量时，推荐早期实施
SPN
。当肠内营养的供 给量达
到目标需要量
60%
时，停止
SPN
。

（
3
）疼痛的处理

不推荐在术前给予患者阿片类药物或非选择性非甾体
抗炎药，因为不能获益。

手术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后的一种
反应。有效的术后疼痛治疗，可减轻患者痛苦， 也有利于康
复。推荐采用多模式镇痛方案，非甾体抗炎药（
NSAIDs
）被
美国和欧洲多个国家的指南推荐为术后镇痛基础用药。多模
式镇痛还包括口服对乙酰氨基酚、切口局部浸 润注射罗哌卡
因或联合中胸段硬膜外止痛等。由于阿片类药物不良反应较
大，包括影响胃肠功能 恢复、呼吸抑制、头晕、恶心、呕吐
等，应尽量避免或减少阿片类止痛药物的应用。

（
4
）术后恶心呕吐的处理

全部住院患者术后恶心呕吐
（
PONV
）
的发生率
20%
～
30%
，
主 要发生在术后
24
～
48
小时内，少数可持续达
3
～
5
天。相
关危险因素：
女性、
术后使用阿片类镇痛药、
非吸烟、< br>有
PONV
史或晕动病史。

PONV
的预防：
确定 患者发生
PONV
的风险，
无
PONV
危险
因素的患者，不 需预防用药。对低、中危患者可选表
4
中
1
或
2
种预防。对 于高危患者可用
2
～
3
种药物预防。

不同作用机制的药物 联合防治优于单一药物。
5-HT
3
受体
抑制剂、地塞米松和氟哌利多或氟哌 啶醇是预防
PONV
最有
效且副作用小的药物。临床防治
PONV
的 效果判定金标准是
达到
24
小时有效和完全无恶心呕吐。


表
4
常用预防
PONV
药物的使用剂量和时间

药物

昂丹司琼

给药时间

手术结束前

成人剂量

4mg IV

小儿剂量


～
kg IV
（最大剂量
4mg
）


多拉司琼

格拉司琼

托烷司琼


手术结束前

手术结束前

手术结束前

8mg ODT

IV

～
3mg IV

2mg IV

IV

40mg PO

4
～
5mg IV

～
IV


kg IV
（最大剂量）

kg IV
（最大剂量
6mg
）

kg IV
（最大剂量
2mg
）



kg IV
（最大剂量
5mg
）

～
kg IV
（最大剂量）

帕洛诺司琼

诱导前

阿瑞匹坦

地塞米松

氟哌利多

诱导前

手术结束后

手术结束前

手术结束前或诱
氟哌啶醇

导后

苯海拉明

诱导时

手术前晚或

东崀宕碱

～
2mg
IM
or
IV


1mg/kg IV

kg IV
（最大剂量
25mg
）

贴剂

手术前
2
～
4
小时


PONV
的治疗：
对于患者离开麻醉恢复发生持续的恶心呕
吐时，应首先床旁检查排除药物刺激或机械性 因素后，进行
止吐治理。

若患者无预防性用药，
第一次出现
PON V
，
应开始小剂量
5-HT
3
受体抑制剂治疗，通常为预防剂量的< br>1/4
。也可给予地
塞米松
2
～
4mg
，氟哌利多或 异丙嗪～。若患者在
PACU
内发
生
PONV
时，可考虑静注丙泊酚
20mg
。

如已预防性用药，则治疗时应换用其他类型药物。如果
在三联疗法预防后患者仍发生
PONV
，
则
6
小时内不能重复使