乌发茶成人肝血管瘤包膜外剥除27例治疗体会

2021年1月29日发(作者：二甲双胍价格)
成人肝血管瘤包膜外剥除
27
例治疗体会


摘要】目的

探讨采用包膜外剥除法切除成人肝海绵状血管瘤的治疗经验。方
法

回顾性 分析我院应用包膜外剥除术治疗成人肝血管瘤
27
例患者的临床资料。
结果
27
例肝血管瘤均为海绵状血管瘤，且均有包膜，
27
例患者手术顺利，术中
出血少，无死亡及重大并发症发生，术后恢复良好，并发症低于其他术式。结论

成人肝血管瘤包膜外剥除术是一种安全、简便、有效且创伤小的手术方式。

【关键词】

肝血管瘤

外科治疗

外科手术


肝脏血管瘤
(hepatic hemangioma cavemosum
，
HHC)
是肝脏最常见的良性肿瘤之一，其中绝大部分为海绵状血管瘤，临床以
30
～
50
岁女性多见，大 多数无临
床症状。近年来，由于各种影像诊断技术的进步及人们健康体检的意识增强，肝
血管瘤 病人日益增多。小的肝海绵状血管瘤往往无症状，对较大的有临床症状的
肝海绵状血管瘤则需采取相应的 治疗措施。我院自
2000
年
1
月至
2011
年
1 2
月
采用包膜外剥除法切除成人肝海绵状血管
27
例，取得良好效果，现报告 如下。

1
资料与方法

1.1
临床资料


手术治疗的
27
例成 人肝脏海绵状血管瘤患者中，男
6
例，女
21
例，男：女
为
1
：
3.5
；年龄
22
～
65
岁平均年龄
(45.1
岁
)
。单发
24
例，多发
3
例；位于肝 左
叶
6
例，肝右叶
18
例，左右肝叶均有
3
例。瘤 体直径平均
8
．
5(5
～
27)cm
。瘤体
与正常 肝组织有明显界限，表面光滑，色暗红。当阻断第一肝门时，肿瘤均明显
缩小和变软，与周围肝组织界限 更趋明显。有症状者
15
例，包括腹痛
8
例，腹
胀
4
例，肩背不适
3
例。
4
例体检时可于右肋缘下触及瘤体。血管瘤邻近肝门< br>11
例，紧邻第一肝门
8
例，第二肝门
2
例，第三肝门
1
例，其中
1
例与下腔静脉粘
连紧密。发现瘤体距离手术治疗时间平均32(2
～
246)
个月。本组术前肝功能检查
及
AFP
定量检查均在正常范围。全部病例均经
B
超和增强
CT
检查，术前确诊25
例
(92.6
％
)
。术后全部病例均经病理诊断为肝海绵状 血管瘤。

1.2
手术方法

1.2.1
麻醉及切口的选择：常规采用气管内插管及静脉复合麻醉下行上腹部右
侧肋缘下斜 切口或以右侧为主的双肋缘下
“
人
”
字形切口人腹，常规使用多功能肝
叶拉钩。

1.2.2
肝脏的游离：根据手术需要适当地离断肝 周韧带以充分暴露肿瘤，利于
剥离血管瘤时手握肝脏止血及便于处理肝门为原则。为了充分显露肿瘤以利 于剥
离时有效控制出血，根据手术需要离断三角韧带、冠状韧带及肝肾韧带，使患侧
半肝能尽量 托起，以保证剥离时的安全。必要时将肝脏所有韧带游离切断，将肝
后下腔静脉分离，使整个肝脏活动范 围增大，便于操作和控制出血。但对于瘤体
较小、较浅表的血管瘤可适当游离肝周韧带即可，不需托起肝 脏。本组
1
例是在
未游离肝周韧带的情况下完成的。

1.2.3
剥离血管瘤前做好阻断肝门准备：根据手术需要适当离断肝圆韧带，经
肝十二指肠 韧带阻断肝动脉及门静脉。必要时分次阻断肝门以控制出血。特别是
对血管瘤侵及第二、三肝门者，必要 时应将下腔静脉适当游离，预置阻断带，以
防止下腔静脉损伤，造成大失血。


1.2.4
剥离肿瘤：在肿瘤与正常肝组织交界处，用彭氏多功能手术器（
PMOD
）
电切肝脏被膜，沿血管瘤包膜从四周由浅入深，在瘤体与肝组织间进行推剥，如
遇进 出肿瘤的血管，分别予以缝扎或结扎切断，直至血管瘤完整剥除。盐水冲洗
创面，彻底止血，松开阻断的 肝动脉及门静脉，恢复第一肝门入肝血流。本组肝
门最长阻断时间为
31min
，平均 时间
15min
左右即可将肿瘤完全剥离。

2
结果


本组病例
27
例均未输血。
1
例术后转氨酶一过性升高，全部病例术后未出现
黄疸、腹水、胆瘘及膈下感染。术后恢复良 好，住院时间
10
～
17
天，出院后半
年至
3
年随 访
22
例，除
3
例残留血管瘤外、其余病例经
B
超、
CT
复查，肿瘤切
除部位无复发，术前临床症状基本消失。


我们比较传统肝切除术和血管瘤剥除术后发现，剥除术在手术时间、出血量
和输血量及术后并发 症上均明显少于肝切除术组。但对于靠近肝门部的血管瘤，
剥离时动作不能粗暴，否则易撕裂大血管、胆 管或损伤瘤体，导致难以控制的大
出血及胆漏。我科现在基本采用这一手术方式治疗肝血管瘤，只有在有 多个血管
瘤集中在肝脏的一个区域时才采取肝切除的方式。

3
讨论

肝海绵状血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，发病率约
0.4
％ ～
7.3
％，多见于中年
女性，男女比例约
1
：
3[1]< br>。肝海绵状血管瘤常为单发，仅
10
％的患者表现为多
发
[2]
。

目前对肝血管瘤的形成有两种不同的认识。其一认为是血管畸形，其增长是由于
血窦在血流作用下的扩张
[3]
。其二认为肝血管瘤是真性肿瘤，其增长是由于新血
管 组织的形成
[4]
。

因肝血管瘤缺乏特异性临床表现，故影像学检查
(
如
B
超，
CT
及
MRl)
是目前诊断
肝血管瘤的主要途径。超声检查价格便宜，普及率高，安全可靠，重复性好，在
临床常应用肝血管瘤的筛 选。较多文献报道，
B
超中小的肝血管瘤多为边界清晰
的强回声占位，较大肝血管瘤则 表现为边界清晰、内部回声杂乱、强弱不均。
CT
特征性表现为增强后
“
快进 慢出
”
，结节样强化
[5-7]
。崔彦，董家鸿等学者报道
MRI< br>对本病具有特殊的诊断意义，
T2
加权像表现为特征性的
“
灯泡征”
样高信号，
MRI
诊断本病的敏感性为
73
％～
10 0
％，特异性为
83
％～
97
％，应列为
B
超之后
的次选检查方法
[8]
。依据上述影像学检查，肝血管瘤定位诊断并不困难，但当血< br>管瘤发生坏死、液化和纤维化，而且不均质改变时，影像学表现可类似肝癌
[5]
。耿小平报道肝血管瘤与原发性肝癌相比，肝血管瘤患者一般病程较长，全身状况
良好，肝功能绝大多 数均在正常范围内，很少伴有肝炎及肝硬化病史，血
AFP
均
为阴性，这些临床特征将 有助于对本病的诊断
[9]
。

目前肝血管瘤的分类临床多采用按直径大小分 类。
1970
年
Adam
首次建议直
径
>4cm
者 为巨大肝血管瘤
[10]
；近
20
多年来多数学者倾向于将肝血管瘤直
径
>10cm
以上，称之为巨大肝血管瘤，直径
>15cm
的肝血管瘤为特 大血管瘤
[11]
。
另外较多文献报道将直径大于
5cm
～
10cm
作为手术的适应症
[12-17]
，王学浩等则
将直径
>1 0cm
甚或
>15cm
的肝血管瘤划定为手术指征
[18]
。目前温 浩教授等根据
肝血管瘤大小建议将肝血管瘤分类：
<5cm(
小血管瘤
)；
5cm
～
10cm(
血管瘤
)
；
10cm< br>～
15cm(
巨大血管瘤
)
；
>15cm(
特大血管 瘤
) [19]
，可能具有一定的指导肝血管
瘤患者治疗方案的选择，为肝血管瘤的诊 治提供有效参考。

随着对肝血管瘤自然病程的深入了解，其手术的恰当时机和指征有着新的不 同认
识。大多数学者认为肝血管瘤是良性病变．生长速度缓慢，自发性破裂也甚为罕
见
[9,20]
。丁义涛报道肝血管瘤自发性破裂很少见，迄今全球报道仅几十例
[21]
。
血管瘤治疗的重点在于如何解除症状及预防性控制巨大的、多发性的瘤体破裂出
血可能，同 时还应充分考虑到不同治疗方案可能带来的相应的并发症，对有争议