太原耳鼻喉伤寒诊疗规范指南.doc

2021年1月28日发(作者：浮髌实验)

伤寒诊疗指南

简介

伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化 道传染病。主要病理变化为全身单核
-
巨
噬细胞系统的增生性反应，以回肠下段淋巴组 织增生、坏死为主要病变。典型
病例以持续发热、相对缓脉、神情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白细胞减少等 为特
征，主要并发症为肠出血和肠穿孔。

疾病分型

伤寒主要分为：普通型，轻型，暴发型，迁延型，逍遥型，顿挫型。

发病原因

伤寒杆菌感染后是否发病与细菌数量、毒力、机体免疫力等因素有关。如< br>胃酸过低、重度营养不良、贫血、低蛋白血症等也是造成伤寒发病的因素。

发病机制

伤寒杆菌由口入胃，如未被胃酸杀死则进入小肠，经肠黏膜侵入集合淋巴< br>结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中繁殖，再经门静脉或胸导管进入血流，形
成第一次菌血症。如 机体免疫力弱，则细菌随血流扩散至骨髓、肝、脾及淋巴
结等组织大量繁殖，至潜伏期末再次大量侵入血 流，形成第二次菌血症，开始
出现发热、皮疹及肝脾肿大等临床表现。同时细菌可随血液循环扩散至全身 各
器官及组织引起病变，如急性化脓性骨髓炎、肾脓肿、脑膜炎、急性胆囊炎、
心包炎等。细菌 可经胆道进入肠道随粪便排出，或经肾脏随尿液排出。

伤寒的持续性发热是由于伤寒杆菌及其 内毒素所致。病程第
2
～
3
周，经胆
道进入肠道的伤寒杆菌，部分再 度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁淋巴
组织中产生严重的炎症反应，引起肿胀、坏死、溃疡等。若 病变波及血管则可
引起出血，若溃疡深达浆膜则致肠穿孔。病程第
4
～
5周，人体免疫力增强，伤

寒杆菌从体内逐渐清除，组织修复而痊愈，但约
3%< br>可成为慢性带菌者，少数患
者由于免疫功能不足等原因引起复发。

临床表现

?

多发群体

男女老幼均可发病。饮食卫生较差者，无伤寒特异免疫力而到伤寒高发地
旅行者易发。

?

疾病症状

潜伏期
7
～
23
天，多数
10
～
14
天，整个病程
4
～
5
周。典型伤寒的临床表
现分为下述四期。

1.
初期：病程第一周。多数起病 缓慢，发热，体温呈现阶梯样上升，
5
～
7
日高达
39
～< br>40
℃，发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。常伴有全身不适、
乏力、食欲不振、腹 部不适等，病情逐渐加重。

2.
极期：病程第
2
～
3周。出现伤寒特有的症状和体征。①持续高热，热型
主要为稽留热，少数呈弛张热或不规则热，持续 时间
10
～
14
天；②消化系统症
状：食欲不振明显，舌苔厚腻，腹 部不适，腹胀，可有便秘或腹泻，下腹有轻
压痛；③心血管系统症状：相对缓脉和重脉；④神经系统症状 ：可出现表情淡
漠，
反应迟钝，
听力减退，
重症患者可有谵妄，
昏迷 或脑膜刺激征
(
虚性脑膜炎
)
；
⑤肝脾大：多数患者有脾大，质软有 压痛。部分有肝大，并发中毒性肝炎时，
可出现肝功异常或黄疸；⑥玫瑰疹：于病程第
6
天胸腹部皮肤可见压之退色的
淡红色斑丘疹，直径
2
～
4mm
，一 般在
10
个以下，分批出现，
2
～
4
日内消退。

3.
缓解期：病程第
3
～
4
周，体温逐渐下降，症状渐减轻 ，食欲好转，腹胀
消失，肝脾回缩。本期可出现肠穿孔、肠出血等并发症。

4.恢复期：病程第
5
周，体温正常，症状消失，食欲恢复，一般在一个月左

右完全康复，但在体弱或原有慢性疾患者，其病程往往延长。

辅助检查

1
．血常规


白细胞偏低或正常，粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少 或消失对
诊断及观察病情都有价值，其消长与病情相一致。血小板也可减少。

2
．尿常规


极期可出现尿蛋白及管型。

3
．粪便常规


在肠出血时有血便或潜血试验阳性。少数患者当病 变侵及结
肠时可有黏液便甚至脓血便。

4
．血培养

< br>病程第
1
周阳性率最高
(
可达
80%)
，以后逐渐下 降，病程的任
何阶段都可获得阳性结果。用玫瑰疹刮取物做培养也可获阳性结果。对已用抗
生素 的患者，可取血凝块做培养。

5
．骨髓培养


较血培养 阳性率更高，可达
90%
以上，其阳性率受病程及使
用抗菌药物的影响较小。

6
．粪便培养


整个病程中均可阳性，第
3
～< br>4
周阳性率最高，达
75%
，但
应排除胆道带菌而患其他疾病者。
7
．尿培养


病程第
2
周后出现阳性者可达
50%
。

8
．胆汁培养


用十二指肠引流的胆汁培养，对病程后期的诊断和发现带菌
者有意义。

9
．肥达反应
(
伤寒血清凝集反应
)

肥达反应 所用的抗原有伤寒杆菌的
O
抗
原、
H
抗原、副伤寒甲、乙、丙的鞭毛 抗原
5
种。测定患者血清中相应抗体的
凝集效价，对伤寒有辅助诊断价值。常在病程第
1
周末出现阳性，其效价随病
程的演变而递增，第
4
～
5< br>周达高峰，至恢复期应有
4
倍以上升高。

10
．其他免疫学实验


检测血清或尿中伤寒抗原或血清中特异性 抗体
IgM
，
对伤寒的早期诊断有意义。


鉴别诊断

1
．病毒感染


此类患者起病较急， 多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大
或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，常在
1< br>～
2
周内自愈。

2
．斑疹伤寒


流行性斑疹伤寒多见于冬春，地方性斑疹伤寒多见夏秋。一
般起病较急，脉搏较速，多有明显头痛。第
5
～
6
病日出现皮疹，数量多且可有
出血性皮疹。外斐反应阳性。治 疗后退热比伤寒快。

3
．钩端螺旋体病


本病有疫水接 触史，临床表现有眼结合膜充血，全身酸
痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛为著，腹股沟淋巴结肿大等；外周血 白细胞数增高。
确诊有赖于相关的病原学及血清学检查。

4
．急性病毒性肝炎


伤寒并发中毒性肝炎易与病毒性肝炎相混淆 ，但前者
肝功能损害较轻，有黄疸者黄疸出现后仍发热不退，并有伤寒的其他特征性表
现，且肝 炎病原学及血清学检查均为阳性。

5
．布氏杆菌病


患 者有与病畜
(
牛、羊、猪
)
接触史，或有饮用未消毒的乳
制品史。本 病起病缓慢，发热多为波浪型，退热时伴大汗，并有关节痛或肌痛
等症状。病程迁延，易于复发。确诊须 有血液或骨髓培养出病原体、布氏杆菌
凝集试验阳性。

6
．急性粟粒性肺结核


患者多有结核病史或与结核病患者密切接 触史。发
热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促等。发病
2
周后
Χ
线胸片检查可见
双肺有弥漫的细小粟粒状病灶。

7
．败血症


少部分败血症患者的白细胞计数不增高，可与伤寒混淆。败血
症多有原发病灶，热型 多不规则，常呈弛张热，伴寒战，无相对缓脉。白细胞
总数虽可减少，但中性粒细胞升高，血培养可分离 出致病菌。

8
．其他


疟疾、恶性组织细胞病、风湿热以及变应性亚败血症等，有时需