痤疮怎么去除门诊病历规范标准

2021年1月28日发(作者：阑尾炎手术要多少钱)
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初诊门诊病历书写要求与示例





1.就诊时间和科别
：
每次患者就诊时应填写就诊日期
（
年
，
月
，
日
）
和就诊科别
。
急
、
危
、
重症患者应注明就诊时间
（
年
，
月
，
日
，
时
，
分
），
时间按
12h
计
。





2.
主诉
：
患者本次就诊的主要 症状
（
体征
）
及其持续时间
。





3.
病史
：
现病史要点突出
（
包括本 次患病的起病日期
，
主要症
状
，
伴随症状
，
病情变 化
，
鉴别诊断内容
，
他院诊治情况及疗
效
），
简诉 与本病有关的过去史
，
个人史及家族史
。
要突出重点
，
言简 意明
，
术语规范
，
不列标题
。





4.
体格检查
：
包括一般情况和重要脏器的检查
，
重点记录阳性
体征及有助于鉴别诊断的阴性体征
。





5.
实验室及其他辅助检查或会诊记录
。





6.
初步诊断
：
分行列出
，
按主要的
、
急性的
、
本科的疾病在
先
，
次要的< br>、
慢性的
、
他科的疾病在后依次排列
。
不可以症状代替
诊断
，
尽量避免使用
“××
待诊
”。
如暂时不能明确，
可在病名后加
“？”。





7.
处理意见

（
1
）
写在病历纸的左半部分，
按化验
、
特殊检查
、
专科会诊
、
处方
、
注意事项及给假等顺序书写
。

（
2
）
治疗方 法记录应分行列出
，
药品应记录药名
，
剂量
，
用
法
；
需做过敏实验者应注明
。

8.
诊治医师应签全名于右下 方
，
要签全名
，
字迹工整
，
易辨
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专业
word
可编辑





















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认
。
需上级医师审核签名者应在署名医师左侧划横线相隔
。



























初诊病历示例
：






























病历记录
























































就诊医院
：
玉山博爱医院











































就诊科室
：
儿科







































就
诊
时
间
：
2015年
12
月
13
日
10
时
12
分













主诉
：
发热
、
流涕
3d< br>，
伴咽痛
2d
。









































现病史
：
患儿3d
前外出受雨淋后出现发热
，
流清涕
，
体温波动在
3 8-39
℃
之间
，
近
2d
出现咽痛
，
曾服 用
“
退烧药
”
2d
，
效果不明显
，
精神尚 好
，
食欲减退
。
无咳嗽气喘及呕吐腹泻
，
小便正常
。


















既往史
：
既往身体健康
，
无慢性疾病
。




































体检
：
体温
38
℃，< br>脉搏
108
次
/min
，
一般情况好
，
咽部 充血
，
扁桃
体
Ⅱ
度肿大
，
双肺呼吸音清晰
，
未闻及明显干湿性

啰音
，
心律整
，
心率
108
次
/min,
腹软
，
无压痛
。
肝脾肋下未 及
。




























辅助检查
：
血常规


































































胸透



















































诊断
：
上呼吸道感染







































处理
：









































































1.
清开灵颗粒
24
包
，
1
包
，
tid









































2.
布洛芬混悬液
60ml
，
5ml
，
pm











































3.
利巴韦林颗粒
50mg*36
包
，
100mg
，
tid








































































李
**













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专业
word
可编辑





















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门诊病历处置流程
















办
理
入
院
的
病
人，门诊病历存
入住院病历中，
出院后交由病人
自行保管。

未办理入院的病人，
门诊病历由患者自
行保管或持门诊病
历治疗。

病人到相关科室就诊，由医生在门诊病历记










录诊治经过及签名


医院印制格式统一内容规范的门诊病历
历。

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专业
word
可编辑





















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